病历分享模板优秀课件
医院病历模板课件.doc
入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育 2 女1 子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
病例汇报PPT课件
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既往史:既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认 手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏 史。
1.化疗，对未经治疗或复发的均有较好疗效。常用联合方 案是依托泊苷加顺铂或卡铂，3周一次，共4-6个周期。初
次联合化疗可导致中-重度粒细胞减少和血小板减少。
2.放疗：有颅脑转移的应给予全脑高剂量放疗（40Gy），
对完全缓解的患者亦推荐预防性颅脑放射，对有症状、 胸部或其他部位病灶进展的患者可给予全剂量放疗。
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入院诊断：右肺占位性质待查伴胸腔积液 肺癌？ 肺结核？
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诊疗计划： 1.胸腔引流，减轻患者呼吸困难。 2.化痰及对症支持治疗。 3.积极完善相关检查，明确占位性质及胸水原因。
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入院后检查: 血气：Po2 81.3mmHg, Pco2 36.3mmHg,PH 7.425; 血常规、肝肾功、电解质正常。 肿瘤标志物（血）： 神经元特异性烯醇化酶（NSE）65.18ng/ml 糖类抗原125（CA125）206.3 U/ml 癌胚抗原（CEA）5.50ng/ml
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红细胞沉降率（ESR）20mm/h； C-反应蛋白21.30mg/l; 肺炎支原体抗体（-）； 结核抗体（血） （-）； 痰找抗酸杆菌（-）；
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双侧胸腔彩超+定位（急）： 右侧胸腔积液，左侧未见积液。
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胸腔穿刺置管：引流出血性胸水。 胸水常规：雷瓦特实验（Rivalta）阳性，比重1.020 胸水生化:腺苷脱氨酶（ADA）6.00IU/L,乳酸脱氢酶 （LDH） 453.57IU/L，蛋白 39.75g/l。 胸水找癌细胞：NSE165.4ng/ml,CA125 1253U/ml,CEA 22.77ng/ml. 胸水找抗酸杆菌（-） 胸水找癌细胞：见少量可疑瘤细胞。
病历分享ppt课件
2018.02.05
• 明显高热， 乏力汗出 明显，胸 闷不适， 气促。
• 检查
血气分析
肺部CT
2018.02.06
• 体温仍反 复波动， 气急明显 加重，
10L/min 面罩吸氧 下，氧饱 和度维持 在88%左 右
2018.02.07 • （2:00） 氧合差， 无法纠正。 气管插管 后转入 ICU
肺CT：两肺纹理增多增粗，两肺见有斑片状高密度影，边界模糊， 所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增 厚，胸腔内无积液。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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肾内科入科诊断：
1.肾病综合征 膜性肾病 2.肺部感染 3.高血压3级极高危 4.2型糖尿病
治疗方案：
哌拉西林他唑巴坦针4.5 q12h抗感染；泼尼松龙片35mg控制肾 脏病史；拜新同、科素亚、倍他乐克缓释片降压；二甲双胍片、瑞格列 奈片、阿卡波糖片控制血糖；施维舒胶囊护胃，泰嘉抗血小板聚集，百 令胶囊护肾等对症治疗。
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既往史： 高血压病史13年，最高血压200+/105mmHg，目前服用拜新同、
安博维、倍他乐克缓释片治疗； 2型糖尿病病史1年，服用“二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片”
控制血糖，餐后血糖偏高13-16mmol/L； 入院查体：
T:35.6℃ P:78次/分 R: 20 次/分 BP: 146/74mmHg ；神志 清，精神可，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可及湿性罗 音，左下肺明显，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆， 全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音（－），肝脾肋下未及，莫氏征 （—），双肾区叩击痛（—），双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征阴性。
完善相关痰、血、尿细菌及真菌病原学检查等
病历演讲比赛PPT模板
血肌酐、BUN升高
排毒：大黄碳酸氢钠片 3# tid
冠心病，心功能不全
抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 0.1g qd，氯吡格雷片75mg qd；调脂稳定 斑块：阿托伐他汀片20mg qn；扩张冠 脉：单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd；
强心：地高辛片0.125mg qd
血压高
加用降压药物
Part 04
心脏彩超
左室整体收缩舒张功能下降， 轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。
诊断
DIAGNOSE
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠脉支架植入术后 心功能III级
慢性缺血性肾病
肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全（CKD-3期） 肾性高血压
Part 03
关于治疗
ABOUT THE TREATMENT
病情特点 PATIENTS CONDITION
MEDICAL HISTORY
病史资料 MEDICAL HISTORY
患者茅××
男性，70岁 因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入院
否认“糖尿病、脑卒中、肝炎 ”等病史。
既往史
病历史
个人史/婚育史/家族史均无殊。
病史资料 MEDICAL HISTORY
① 患者6年前开始出现劳力后 胸闷、气促、胸痛，胸痛持 续约数分钟，含服硝酸酯类 药物能缓解，当时诊断为“ 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ，心功能不全，劳力性心绞 痛”，给予抗心衰、抗血小 板聚集、调脂、利尿等治疗 后好转。
③ 3天前患者胸闷再发，活动后加 重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸 痛，遂收住我科。
② 于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入 冠脉支架1枚（具体位置不详），于2011 年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄 ”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林 肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、 阿托伐他汀片20mg qd”等，胸闷、气促 有好转，胸痛未再发。
精选病例分享副本讲义(ppt)
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第一天的血糖
血糖监测记录( mmol/L )
第 早餐 早餐 午餐 午餐 晚餐 晚餐 一点
一
前
后
前
后
前后
天 18.0 22.7 14.5 23.7 13.4 19.4 10.3
基础率
第
3:00
8:00
一
8:00
天
0.5
21:00 0.7
21:00
3:00 0.4
大剂量 早餐 午餐 晚餐 前前 前
5u 5u 5u
后续治疗
患者空腹血糖明显好转，夜间无低血糖发 生，但餐后血糖仍高，改为根据指血血糖 继续调整胰岛素剂量。
由于神经病变明显，患者有意长期胰岛素 泵治疗。
体会
➢ 新诊断的糖尿病患者，尤其是空腹血糖大于11.1mmol/l， 由于葡萄糖毒性等作用，导致胰岛B细胞功能暂时受到抑 制。此时使用口服降糖药可能效果不佳，采用胰岛素泵 不仅能尽快使血糖恢复正常，还可以是胰岛B细胞功能得 到改善。
病例背景
内斜视 左眼外展运动受限 平面复视 无其他神经系统阳性定位体征 TG 3.24mmol/L
临床诊断：
2型糖尿病合并单支颅神经病变（展神 经麻痹）
麻痹性斜视
第一天的血糖
血糖监测记录( mmol/L )
第 早餐 早餐 午餐 午餐 晚餐 晚餐 夜间1
一
前
后
前
后
前后
点
天 18.0 22.7 14.5 23.7 13.4 19.4 10.3
基础率分段：基础量16单位，平均基础率0.65单位/小时
戴泵治疗
双C第三天：CGMS指导CSII方案调整
Step1 观察整体血糖 •问题：夜间低血糖、餐后高血糖 •解决：减少夜间基础率、增加午餐
阑尾炎病历模板(精品课件)
姓名:*＊** 性别：女年龄：63岁民族:汉族住址：＊*＊＊*婚姻：已婚出生日期：1956。
07证件号码：＊*＊＊**工作单位：暂无职业:务农详细地址:*＊*＊＊联系电话：-联系人：＊＊＊*关系：配偶入院日期：2017-7-23病历完成日期:2017—7-23病史申诉者：患者本人可靠程度:可靠过敏史(-）入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐,呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详)症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛,呈持续性钝痛，并振阵加剧,伴有恶心,呕吐,腹胀（呕吐物为胃内容物）,为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院.患者自发病以来神清,精神差，表情痛苦，食欲减退,小便少,大便未行，体重无明显变化。
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文档交流既往史:平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史,无输血、献血史,无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
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.。
.文档交流个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史:初潮年龄：15岁,行经天数:4—5天，间隔天数:28—30天，经量中等,色暗红，无痛经史,46岁闭经.。
..。
文档交流家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36。
8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常,营养良好，神志清醒，精神好，自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。
鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
脂肪瘤病历模板(精选课件)
脂肪瘤病历模板诉：发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。
现病史：患者缘于１年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块,质软，边界清,可活动，因忙于劳作,未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大,为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟＂右侧腰部脂肪瘤”收住入科。
病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。
饮食、睡眠及大小便如常。
体重无减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况：■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史：■无□有，血型:/外伤手术史：无.传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：／个人史：到过传染病流行区：■否□是:饮酒：■无□有:平均／两／天，时间/年；吸烟:■无□有：量 /支/天,时间 /年月经史:/婚育史：结婚年龄：２3岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼: / 肿瘤名称：/其他：／体格检查一般情况:T 36.７℃， P 72 次/分， R ２0 次/分，BＰ 117/7６ mmHｇ..体重69 kg；发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良）体位自主神志清楚皮肤：弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他:/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈：巩膜黄染：■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右２.5ｍm）、对光反射：灵敏口唇发绀：■无□有颈静脉怒张：■无□有气管:■居中□偏移（□左□右）甲状腺：■正常□异常：其他:/胸部：胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律：■齐□不齐心率7２次／分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常:其他：/腹部:视诊:外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸：■存在□消失胃（肠)型：■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向: ）手术瘢痕:■无□有,部位其他：/触诊:腹肌紧张度(■软□紧张□板样），压痛(■无□有，部位:/ )反跳痛(■无□有，部位：）肝脏：肋下未触及胆囊:肋下未触及 Murpｈｙ征阴性脾脏:肋下未触及腹内（壁）肿块：位置/ , 大小／cm×/ｃm, 质地/,活动度/，搏动/，压痛 /其他：/叩诊：肝浊音界：■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛（■无□有）脾区叩痛（■无□有）肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：／听诊：肠鸣音：3—5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有）血管杂音（■无□有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱：■正常□畸形：压痛（■无□有），部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常（）下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡: 无下肢坏疽:无直肠肛门：未检.外生殖器：未检。
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实验室检 查项目 血常规
血常规
结果
参考值（可选）
白细胞：20.9x109/L 红细胞计数： 5.42x1012/L 血红蛋白：126g/L 血小板计数：
368x109/L 中性粒细胞：19.71x109/L中性粒细胞百分比： 93.9%
白细胞：11.71x109/L 中性粒细胞：10.01x109/L中性粒 细胞百分比：85%
病历分享模板
患者基本情况
性别：女性 年龄：50岁 出生地：新疆 居住地：新疆 入院时间：2016/04/03 供史者：患者本人及家属 可靠性：基本可靠
主诉
• 主诉： • 患者以“间断四肢抽搐四年，再发一次”为主诉入院
现病史
• 患者家属代诉4年前无明显诱因出现四肢抽搐，表现为肢体不自主运动，角 弓反张，伴有口吐白沫，意识丧失，持续时间约2-3分钟左右，症状自行缓 解，意识恢复，恢复后感头晕、四肢无力，就诊于当地医院予以输液及口 服药物治疗，症状好转出院，4年来上述症状间断发作，在伊犁州友谊医院 明确诊断为“癫痫”予以丙戊酸钠缓释片0.5mg 一日两次，卡马西平片 0.2g 一日两次口服，症状控制不理想，昨晚上述症状再次发作，故今晨为 进一步治疗就诊于我院，门诊拟“癫痫”收住我院神经内科，病程中患者 神志清，精神差，咯血，两口，色鲜红，乏力，饮食、睡眠差，大小便正 常。
1、无感染情况下急性出现暴发性呼吸困难，甚至迅速发展至难以纠正的呼吸衰竭；
2、持续恶化的低氧血症；
3、胸片及HRCT 显示双肺弥漫分布的渗出影、牵拉性支气管扩张；
4、肺功能表现为限制性通气功能障碍 DLCO 减低。确定诊断需符合 ARDS 的临床 表现、无可识别的诱因及外科肺活检组织学表现为弥漫性肺泡损伤(DAD）。
诊断：
• AIP 起病突然、进展迅速、迅速出现呼吸功能衰竭、多需要机械通气维持、 平均存活时间很短，大部分在1～2 个月内死亡。AIP 的发病无性别差异，文 献中的发病年龄范围是7～83 岁，平均49 岁。大多数病人既往体健、发病突 然；绝大部分患者在起病初期有类似上呼吸道病毒感染的症状，可持续1 天 至几周，虽经广泛研究并无病毒感染的证据。半数以上的病人突然发热、干 咳，继发感染时可有脓痰；有胸闷、乏力、伴进行性加重的呼吸困难，可有 发绀、喘鸣、胸部紧迫或束带感；很快出现杵状指(趾)。双肺底可闻及散在 的爆裂音。部分患者可发生自发性气胸。抗生素治疗无效，多于2 周至半年 内死于急性呼吸衰竭和右心功能衰竭。如早期足量应用糖皮质激素，病情可 缓解甚至痊愈
BNP PCT
358pg/ml 0.9mg/L
辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿
辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿
辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿
辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿
诊疗经过
• 患者入院后行胸部CT示：双肺肺水肿，请心内科会诊后不考虑肺水肿，我 科会诊后考虑：重症肺炎？建议予以亚胺培南西司他丁钠0.5g q8静点抗炎 治疗，并于次日转入我科治疗，继续予以亚胺培南西司他丁钠抗炎治疗， 同时予以甲强龙80mg静点抗炎、奥美拉唑肠组射液40mg预防应激性溃疡 对症治疗，于4月8日改用头孢西丁继续抗炎治疗，并继续予以激素治疗，4 月9日复查胸部CT病变交较前明显减少，于4月10日报出院，期间每天予以 激素80mg静点抗炎治疗。
既往史
• 平素健康状况良好，既往有癫痫病史四年，否认结核，否认肝炎，否认伤 寒等传染病史，否认高血压病史，否认冠心病病史，否认脑血栓及脑出血 病史，否认外伤史，否认中毒史，否认手术史，否认过敏史，否认输血史， 预防接种史不详，
体格检查
• 体温：36.5℃ 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：120/60mmHg • 神志清，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻唇
诊断二：
实验室检查无特异性。外周血白细胞计数可增高，少数有嗜酸细胞轻度增高。 红细胞和血红蛋白因缺氧而继发增高。血沉多加快，可达60mm/h。血清蛋白电 泳示α2或γ球蛋白增高，IgG和IgM常增高，IgA较少增高。血气分析为I型呼吸衰 竭，偶见Ⅱ型
X线胸片显示弥漫、双侧性肺阴影，CT扫描表现为双侧对称斑片状毛玻璃影。 这种改变与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）类似。
血常规
白细胞：7.81109/L
血气分析 凝血功能
PH值：7.47 血氧分压：75mmHg 二氧 化碳分压：31mmHg 钠：131mmol/L 钙：
0.98mmol/L，血糖：7.0mmol/L
活化部分凝血酶时间 27.6s 纤维蛋白： 0.98mmol/L D-二聚体：1.42mg/L
D-二聚体：0.20mg/L
沟对称，伸舌居中，颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双侧呼 吸运动对称，双肺肺下界肩胛下角线10肋间，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸 音粗，双肺可问及散在湿性罗音，无呼气相延长
实验室检查
日期
2016/04/ 03
2016/04/ 04 2016/04/ 07 2016/04/ 03
2016/04/ 03 2016/04/ 05 2016/04/ 03 2016/04/
予以激素治疗后患者肺部影像学明显诊断标准、评估体系的演变 等， – 要有进展，有新意
• 治疗 – 结合文献，介绍治疗进展和共识 – 采用文献与本文病例相结合的形式 – 避免“说教式”的讨论
诊断：
本病临床诊断无特异性指标。当患者出现如下指征应及时考虑、慢性期（纤维化 期）：残存的肺泡形该病的可能：
辅助检查：胸部CT(2016/04/09)提示：双下肺炎症 性病变
辅助检查：胸部CT(2016/04/09)提示：双下肺炎症 性病变
诊断及诊断依据
诊断一：
急性间质性肺炎起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，多需要机械通 气维持，平均存活时间很短，大部分在1～2个月内死亡，AIP的发病无性别差异， 发病年龄平均为49岁，大多数患者既往体健，发病突然；绝大部分患者在起病 初期有类似上呼吸道病毒感染的症状，可持续1天至几周，半数以上的患者突然 发热，干咳，继发感染时可有脓痰；有胸闷，乏力，伴进行性加重的呼吸困难， 可有发绀，喘鸣，胸部紧迫或束带感；很快出现杵状指（趾），双肺底可闻及 散在的爆裂音，部分患者可发生自发性气胸，抗生素治疗无效，多于2周至半年 内死于急性呼吸衰竭和右心功能衰竭，如早期足量应用糖皮质激素，病情可缓 解甚至痊愈。