病历分享模板优秀课件

既往史
• 平素健康状况良好，既往有癫痫病史四年，否认结核，否认肝炎，否认伤 寒等传染病史，否认高血压病史，否认冠心病病史，否认脑血栓及脑出血 病史，否认外伤史，否认中毒史，否认手术史，否认过敏史，否认输血史， 预防接种史不详，
体格检查
• 体温：36.5℃ 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：120/60mmHg • 神志清，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻唇
诊断：
• AIP 起病突然、进展迅速、迅速出现呼吸功能衰竭、多需要机械通气维持、 平均存活时间很短，大部分在1～2 个月内死亡。AIP 的发病无性别差异，文 献中的发病年龄范围是7～83 岁，平均49 岁。大多数病人既往体健、发病突 然；绝大部分患者在起病初期有类似上呼吸道病毒感染的症状，可持续1 天 至几周，虽经广泛研究并无病毒感染的证据。半数以上的病人突然发热、干 咳，继发感染时可有脓痰；有胸闷、乏力、伴进行性加重的呼吸困难，可有 发绀、喘鸣、胸部紧迫或束带感；很快出现杵状指(趾)。双肺底可闻及散在 的爆裂音。部分患者可发生自发性气胸。抗生素治疗无效，多于2 周至半年 内死于急性呼吸衰竭和右心功能衰竭。如早期足量应用糖皮质激素，病情可 缓解甚至痊愈
诊Hale Waihona Puke Baidu二：
实验室检查无特异性。外周血白细胞计数可增高，少数有嗜酸细胞轻度增高。 红细胞和血红蛋白因缺氧而继发增高。血沉多加快，可达60mm/h。血清蛋白电 泳示α2或γ球蛋白增高，IgG和IgM常增高，IgA较少增高。血气分析为I型呼吸衰 竭，偶见Ⅱ型
X线胸片显示弥漫、双侧性肺阴影，CT扫描表现为双侧对称斑片状毛玻璃影。 这种改变与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）类似。
BNP PCT
358pg/ml 0.9mg/L
辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿
辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿
辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿
辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿
诊疗经过
• 患者入院后行胸部CT示：双肺肺水肿，请心内科会诊后不考虑肺水肿，我 科会诊后考虑：重症肺炎？建议予以亚胺培南西司他丁钠0.5g q8静点抗炎 治疗，并于次日转入我科治疗，继续予以亚胺培南西司他丁钠抗炎治疗， 同时予以甲强龙80mg静点抗炎、奥美拉唑肠组射液40mg预防应激性溃疡 对症治疗，于4月8日改用头孢西丁继续抗炎治疗，并继续予以激素治疗，4 月9日复查胸部CT病变交较前明显减少，于4月10日报出院，期间每天予以 激素80mg静点抗炎治疗。
沟对称，伸舌居中，颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双侧呼 吸运动对称，双肺肺下界肩胛下角线10肋间，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸 音粗，双肺可问及散在湿性罗音，无呼气相延长
实验室检查
日期
2016/04/ 03
2016/04/ 04 2016/04/ 07 2016/04/ 03
2016/04/ 03 2016/04/ 05 2016/04/ 03 2016/04/
1、无感染情况下急性出现暴发性呼吸困难，甚至迅速发展至难以纠正的呼吸衰竭；
2、持续恶化的低氧血症；
3、胸片及HRCT 显示双肺弥漫分布的渗出影、牵拉性支气管扩张；
4、肺功能表现为限制性通气功能障碍 DLCO 减低。确定诊断需符合 ARDS 的临床 表现、无可识别的诱因及外科肺活检组织学表现为弥漫性肺泡损伤(DAD）。
实验室检 查项目 血常规
血常规
结果
参考值（可选）
白细胞：20.9x109/L 红细胞计数： 5.42x1012/L 血红蛋白：126g/L 血小板计数：
368x109/L 中性粒细胞：19.71x109/L中性粒细胞百分比： 93.9%
白细胞：11.71x109/L 中性粒细胞：10.01x109/L中性粒 细胞百分比：85%
予以激素治疗后患者肺部影像学明显交较前吸收
讨论
• 诊断， – 按发病率、诊断标准、评估体系的演变 等， – 要有进展，有新意
• 治疗 – 结合文献，介绍治疗进展和共识 – 采用文献与本文病例相结合的形式 – 避免“说教式”的讨论
诊断：
本病临床诊断无特异性指标。当患者出现如下指征应及时考虑、慢性期（纤维化 期）：残存的肺泡形该病的可能：
血常规
白细胞：7.81109/L
血气分析 凝血功能
PH值：7.47 血氧分压：75mmHg 二氧 化碳分压：31mmHg 钠：131mmol/L 钙：
0.98mmol/L，血糖：7.0mmol/L
活化部分凝血酶时间 27.6s 纤维蛋白： 0.98mmol/L D-二聚体：1.42mg/L
D-二聚体：0.20mg/L
辅助检查：胸部CT(2016/04/09)提示：双下肺炎症 性病变
辅助检查：胸部CT(2016/04/09)提示：双下肺炎症 性病变
诊断及诊断依据
诊断一：
急性间质性肺炎起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，多需要机械通 气维持，平均存活时间很短，大部分在1～2个月内死亡，AIP的发病无性别差异， 发病年龄平均为49岁，大多数患者既往体健，发病突然；绝大部分患者在起病 初期有类似上呼吸道病毒感染的症状，可持续1天至几周，半数以上的患者突然 发热，干咳，继发感染时可有脓痰；有胸闷，乏力，伴进行性加重的呼吸困难， 可有发绀，喘鸣，胸部紧迫或束带感；很快出现杵状指（趾），双肺底可闻及 散在的爆裂音，部分患者可发生自发性气胸，抗生素治疗无效，多于2周至半年 内死于急性呼吸衰竭和右心功能衰竭，如早期足量应用糖皮质激素，病情可缓 解甚至痊愈。
病历分享模板
患者基本情况
性别：女性 年龄：50岁 出生地：新疆 居住地：新疆 入院时间：2016/04/03 供史者：患者本人及家属 可靠性：基本可靠
主诉
• 主诉： • 患者以“间断四肢抽搐四年，再发一次”为主诉入院
现病史
• 患者家属代诉4年前无明显诱因出现四肢抽搐，表现为肢体不自主运动，角 弓反张，伴有口吐白沫，意识丧失，持续时间约2-3分钟左右，症状自行缓 解，意识恢复，恢复后感头晕、四肢无力，就诊于当地医院予以输液及口 服药物治疗，症状好转出院，4年来上述症状间断发作，在伊犁州友谊医院 明确诊断为“癫痫”予以丙戊酸钠缓释片0.5mg 一日两次，卡马西平片 0.2g 一日两次口服，症状控制不理想，昨晚上述症状再次发作，故今晨为 进一步治疗就诊于我院，门诊拟“癫痫”收住我院神经内科，病程中患者 神志清，精神差，咯血，两口，色鲜红，乏力，饮食、睡眠差，大小便正 常。