病例分享模板67237
典型病例收集模板
典型病例收集模板这天呢，咱们医院接诊了一个老李，他是个典型的“硬汉”，自己在外面做生意，身体倍儿棒，整天跑东跑西，喝酒吃肉什么的，感觉啥事都能扛。
可谁知，平时挺能吃能喝的他，最近却总是说胃不舒服，胃胀、食欲差，偶尔还恶心想呕吐。
开始的时候，他自己觉得就是不小心吃多了点，也没放在心上。
可一拖就是好几天，症状越来越严重，眼看着就像是人不像人，鬼不像鬼的。
直到有一天，他实在忍不住了，感觉胃痛得像是刀割一样，才终于决定来医院看看。
说实话，我见过不少人从“没事儿”到“得病”的转变，但像他这么猛的，我还真是头一次见。
进了诊室，老李一屁股坐在椅子上，看着我笑了笑，说：“医生，我这不就是吃撑了呗？你看看我这体格，身体倍儿棒，吃点儿东西不应该出问题才对。
”我听着这话，心里不禁有些嘀咕，感觉他真是把自己当成了铁人，啥病都不会找上他似的。
你说这不就是那种典型的“逢场作戏”的人吗，问题都能推到吃多了、喝多了上。
可我还是没急着开口，而是细心地问了一下他的症状，结果越听越觉得不对劲。
胃胀、没食欲，甚至有点儿呕吐感，这一看，胃病的可能性大得很。
于是，我让他做了胃镜检查。
你们知道吧，这一做，才发现问题的大头。
检查结果显示，老李的胃部有溃疡，而且看起来还挺严重。
唉，真是“纸包不住火”，他以为自己就是吃撑了，结果胃都“爆炸”了，问题远比想象的复杂。
这可真不是闹着玩的事，溃疡放着不管，迟早会引发一系列麻烦。
当我把结果告诉他时，他的脸一下子就绿了。
老李是个直性子的人，看到我皱着眉头，赶紧问我：“医生，完了吧？是不是得做手术？”我笑了笑，安抚他说：“放心吧，现在科技发达，胃溃疡这种事，药物治疗大部分能搞定，手术的机会不大。
”听到这儿，老李稍微松了口气，虽然他看上去有点儿像个没见过大风大浪的小孩，但我能理解。
毕竟谁都不想听到医院里“手术”这俩字，谁都不想让自己的人生进了那个“刀口”里面。
接下来的日子里，我给他开了一些药，告诉他吃药的同时，饮食上也得小心点，最好清淡一点，别像以前那样大鱼大肉，反正胃已经给你发出了警告，得认真对待才行。
医院病例分享模板
1. 定位定性？ 2. 需要做哪些检查？
第二部分
入院后完成辅助检查
血常规示：中性细胞值 6.33 109/L ； 淋巴细胞值1.04 109/L ; 淋巴细胞比率13.3% 电解质示：钾离子2.91mmol/L ；心肌酶示：肌酸激酶41 U/L ；
凝血功能、肾功能、脑钠肽均正常。 尿常规、大便常规、肝功能、输血四项示正常。
病例分析
主讲人：XXX
时间：XXXX.XX.XX
第一部分
现病史
患者张某，男，62岁，退休教师
因头痛5天，头昏、行路不稳1天入院。
诉5天前晨起时无明显诱因突然出现头痛，为全头部持续 性地胀痛，中重度，以双颞枕部、颈后为甚，夜间疼痛 明显，加重时伴恶心、眼胀，无明显呕吐、视物旋转、 视物模糊、听力下降。
现病史
查体：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP143/88mmHg
大内科查体无特殊
专科：神清，语礼，颈抗，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵 敏，眼球活动各项运动可，双侧腱反射存在，病理征阴性。左克氏征可 疑阳性。指鼻，轮替，跟膝跳实验完成可，昂伯氏征睁眼阴性，闭眼阳 性，走一字路不稳。双侧深浅感觉对称正常。
第三部分
其他辅助检查
头部+颈动脉+椎动脉CTA示： 左侧颈内动脉硬化
病例分析
主讲人：XXXX
时间：XXXX.XX.XX
✓ 1.颅脑MRI平扫+颅脑MRA未见明显异常； ✓ 2.颈4-7水平颈髓空洞症，检核检核临床。
第二部分
入院后完成辅助检查
CSF检查
2017-12-29腰穿压力165mmHg 脑脊液 常规示颜色 淡黄色；透明度 微混； 潘氏球蛋白定性试验阳性（+）； 细胞总数1155 x 106L；白细胞计数155 x 106L； 多个核细胞比例 5 %；单个核细胞比例95 %； 脑脊液生化 示总蛋白测定0.71 g/L；乳酸脱氨酶52U/L；氯离子118.6 mmol/L；
病例分析万能模板
（一）慢性阻塞性肺病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰pH < 7 . 35 酸中毒pH > 7 . 35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿（or 握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P 波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗①Vl --v6 广泛前壁心梗②Vl --v3 前间壁心梗③V3 –v6 局限前壁心梗④11 、111 、AVF 下壁心梗中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+ ）=右心衰（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征（+ ）=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P > 100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg ＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎P ↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良吐病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征＋B 超（强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽（二十一）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎胰腺炎＋Grey -Turner 征（左侧腹青紫斑）、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N ↑=急性阑尾炎阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+ ) ＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女性＋排便后（体位变化）＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛（+ ）=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤＋血尿=肾外伤（二十五）腹外病老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）＋进人阴囊=腹股沟斜病（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素（+ ) ＋尿胆原（+ ）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( + ）=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B 超=前列腺增生（三十三）贫血慢性失血＋化验（小细胞低色素性贫血）＋血清铁降低=缺铁性贫血贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB 、网址红细胞增多=溶血性贫血（三十四）紫癜多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP（三十五）白血病急性发病、发热、出血＋HB 、PLT 降低＋骨髓象显著增生=急性白血病（三十六）甲亢代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3 、T4 升高=甲亢（三十七）糖尿病三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮青年女性＋多系统损害＋ANA ( + ）、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE（三十九）类风湿关节炎多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF ( + ）=类风湿关节炎（四十）骨折外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感）+ X 线=骨折（四十一）CO 中毒C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ) ＋脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症（四十八）营养性维生素D 缺乏性询楼病烦躁不安＋肋隔沟＋" O ”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素D 缺乏性询楼病（激期）（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）初次妊娠＋乳房胀痛＋发热＋WBC↑＋中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎＋浮动感=脓肿形成。
肺癌病例模板范文
肺癌病例模板范文一、患者基本信息。
姓名：老张。
性别：男。
年龄：65岁。
职业：退休工人，以前在工厂里那可是个大忙人，一辈子都在和那些机器打交道呢。
二、现病史。
老张这人啊，以前身体还挺硬朗的。
可大概从半年前开始，就有点不对劲了。
他老是咳嗽，那咳嗽声就像老破车“咔咔”响一样，断断续续的，也没个停。
一开始他还没当回事儿，以为就是普通感冒啥的，自己弄了点止咳药吃，可这咳嗽就像个调皮的小鬼，根本就赶不走。
过了一阵子呢，不光咳嗽，还开始觉得喘气费劲，就像有个小怪兽在他胸口压着似的。
特别是爬楼梯的时候，没爬几层就得停下来大口喘气，那脸憋得通红通红的，像个熟透的大苹果。
这可把他老伴儿急坏了，就催着他来医院看看。
三、既往史。
老张啊，以前抽烟可凶了，一天能抽一包多呢，简直就是个“老烟枪”。
年轻的时候就开始抽，抽了好几十年了。
家里人劝他戒烟，他总是摆摆手说：“这烟啊，就是我的老伙伴，离不了。
”另外呢，他有高血压病史，都好多年了，一直在吃降压药控制着。
不过血压有时候还是会像调皮的小孩一样，忽高忽低的。
四、体格检查。
老张一进诊室，就感觉他呼吸有点急促。
医生给他检查的时候，发现他的胸廓有点不对称，右边的胸部好像比左边的更饱满一些。
用听诊器一听，右肺那里呼吸音很弱，就像有个小棉花团把声音堵住了一样。
手指尖看起来有点鼓鼓的，像小鼓槌似的，这在医学上叫杵状指，这也是身体有点不对劲的小信号呢。
五、辅助检查。
1. 胸部X线。
片子一出来，就看到右肺上有个阴影，就像一块乌云遮住了原本晴朗的天空一样。
这个阴影的边缘还不太规则，看着就不是啥好东西。
2. 胸部CT。
为了看清楚点，又做了个CT。
这一看可不得了，右肺上叶有个肿块，大小大概有3厘米×4厘米的样子，就像个小怪兽在肺里安了家。
肿块周围的血管和支气管都被它挤得有点变形了，看着就很霸道。
而且还发现肺部有一些小结节，就像小卫星一样围绕着那个大肿块，医生怀疑这些小结节可能也是不好的东西。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
中暑病例模板范文
中暑病例模板范文这大热天的，中暑的人可真是不少。
今儿我就跟您讲讲我亲眼见到的一个中暑病例，那叫一个惊心动魄。
前几天，我去医院看望一个朋友，正赶上医院里忙得不可开交。
在走廊里，我就瞧见一群医护人员急匆匆地推着一张病床往急救室跑。
病床上躺着的是一个中年男子，脸色苍白，大汗淋漓，整个人看上去都蔫儿了。
我好奇地凑过去看了看，听旁边的人说，这大哥是在户外工作的时候中暑了。
原来，他是个建筑工人，当天的气温高得离谱，都快四十度了，可他为了赶工期，愣是在大太阳底下连续干了好几个小时。
一开始，他只是觉得有点头晕、口渴，想着可能是累了，就没太在意。
继续埋头苦干，还想着早点把活儿干完早点收工。
可慢慢地，他感觉越来越不对劲，脑袋昏昏沉沉的，眼前的东西都开始模糊起来。
身上的汗水那是不停地往外冒，衣服都湿透了。
他的工友们发现他状态不对，赶紧叫他停下来歇歇。
这时候他已经站都站不稳了，摇摇晃晃的，差点就摔倒在地。
工友们一看这情况，吓得赶紧把他扶到阴凉的地方，给他扇风、喂水。
可他的症状一点都没缓解，反而呼吸变得急促起来，还开始呕吐。
工友们慌了神，赶紧拨打了 120 急救电话。
等救护车来的时候，这大哥已经陷入了半昏迷状态。
到了医院，医生护士们迅速展开了抢救。
我在旁边看着，医生先是给他量了体温，好家伙，都快 41 度了！护士赶紧给他脱掉湿透的衣服，用湿毛巾擦拭身体，给他物理降温。
另一个护士则迅速给他建立静脉通道，挂上了生理盐水和降温的药物。
医生一边紧张地忙碌着，一边询问着工友关于他的情况。
工友们七嘴八舌地说着，声音里充满了焦急和担心。
这时候，大哥的家属也赶到了医院，那哭声，听得人心酸。
经过一番紧张的抢救，大哥的情况总算是稍微稳定了一些。
他的呼吸慢慢变得平稳，脸色也没那么苍白了。
医生这才松了一口气，跟家属交代着后续的注意事项。
我在旁边看着这一切，心里真是感慨万千。
这中暑可不是闹着玩儿的，真能要人命啊！就为了多挣点钱，把自己的身体搞成这样，太不值当了。
病历个案模板范文
病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。
可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。
现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。
还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。
病例汇报模板范文免费
病例汇报模板范文免费1. 简介本文档是一份病例汇报模板范文，旨在帮助医学生和医务人员了解如何撰写一份规范、详细的病例报告。
本文将以某例患者的病例为例，详细描述了患者的个人背景、主诉、病史、体格检查、诊断和治疗过程。
2. 患者个人背景•姓名：张三•性别：男•年龄：45岁•职业：教师•住址：XX市XX区XX路XX号3. 主诉患者主诉头痛和视力模糊。
4. 病史患者近期开始出现头痛和视力模糊的症状，经过详细询问，发现患者这些症状已经持续了一个月左右。
患者没有其他不适症状，没有服用任何药物，也没有受伤的记录。
患者的家族中没有类似疾病的遗传病例。
5. 体格检查•血压：120/80 mmHg•心率：80次/分钟•体温：36.5℃其他体格检查项目均正常，包括眼睛、耳鼻喉、心肺腹部等。
6. 诊断根据患者的主诉和体格检查结果，考虑到患者头痛和视力模糊的症状，初步诊断为视神经炎。
为进一步确诊和治疗，需要进行血液和影像学检查。
7. 治疗过程7.1. 血液检查患者进行了全血细胞计数、电解质、肝功能、肾功能等相关血液检查。
血液检查结果显示血常规和电解质正常，肝功能和肾功能也未出现异常。
7.2. 影像学检查为进一步确定诊断，患者进行了眼底、眼压和磁共振成像等相关影像学检查。
眼底检查显示双侧视神经乳头水肿，眼压正常。
磁共振成像结果无颅内异常。
7.3. 治疗方案经过综合分析血液检查和影像学检查结果，确定了诊断为双侧视神经炎。
给予患者使用糖皮质激素类药物进行治疗，并对患者进行了详细的用药说明和警告。
7.4. 随访患者进行了一个月的治疗，并进行了定期随访。
在随访过程中，患者的头痛和视力模糊的症状明显缓解，眼底检查显示视神经乳头水肿减轻。
患者继续按医嘱继续用药，并计划进行下一次随访。
8. 结论本例患者的头痛和视力模糊症状经过综合检查诊断为双侧视神经炎。
在经过一段时间的治疗和随访后，患者的症状明显缓解。
这表明糖皮质激素类药物在治疗视神经炎中具有良好的效果。
发热待查病例分享
患者病情特点：1、慢性病程。2、反复高热，伴脾大，伴两系减少，白细胞不高。
3、多系统受累。4、双肺炎性改变。
初步考虑： 1、肺部感染：革兰阴性杆菌（伤寒、布鲁菌）？结核？病毒？真菌？
2、败血症? 3、肿瘤：淋巴瘤? 白血病？实体瘤？ 4、结缔组织病？
入科后处理
告病重。 护理常规，持续吸氧，测血压，记尿量。 美罗培南，地塞米松、兰索拉唑、果糖、基泰、沐舒坦等对症支
既往史：十余年前患甲亢；十余年前行甲状腺良性肿瘤切除术；青霉素过敏。
个人史、月经史、生育史、家族史无特殊。
T：36.6℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：124/77mmHg 神情，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，未见肝掌，蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，
查体： 口腔黏膜及咽部充血，心率齐，心尖区可闻及收缩期杂音，双肺呼吸音稍粗，可闻及
辅助检查结果
血常规： 日期 6-7
WBC 正常
N%
L%
RBC
76.1%பைடு நூலகம் 19.4%↓ 3.5↓
Hb 93↓
PLT 114 ↓
6-10 2.00↓ 39.5%↓ 50.5%↑ 3.06↓ 78 ↓ 63 ↓
6-12 6.08 18.7%↓ 71.2%↑ 3.01↓ 76 ↓ 104 ↓
6-16 4.18 55.57% 31.8% 3.47↓ 91 ↓ 195
2、肺部及上腹部CT：双肺纹理增粗，双下肺亮度减低，考虑双肺支气管炎；脾大。
讨论
1 、 出院诊断？
①肺部感染
②淋巴瘤待排
2 、 为什么经抗感染治疗后发热多次反弹？
①感染性
②非感染性
3、 为什么脾大？
4 、 为什么淋巴细胞比例先升高后恢复正常？
病例个案报道范文
病例个案报道范文在咱们这个充满奇奇怪怪事情的医疗世界里，我最近就碰到了一个超级有趣又有点让人摸不着头脑的病例。
今天呢，就来给大家唠唠这个事儿。
我在医院的科室里正忙活着呢，突然就推进来一个病人，那模样可有点吓人。
只见这位大哥，脸啊，红得就像刚被煮熟的大虾似的，而且还肿得像个大馒头。
我心里就寻思着，这大哥是咋啦？难道是被啥外星生物给袭击了不成？大哥一进来就开始哼哼唧唧地说：“大夫啊，我这脸不知道咋的啦，突然就变成这样了，还痒得要命，就像有一万只小蚂蚁在脸上爬啊爬的。
”我赶紧让他先坐下，然后开始详细询问他的情况。
大哥说他平常身体可棒了，吃嘛嘛香，身体倍儿壮的那种。
就是前几天参加了一个朋友的户外野餐聚会。
这一听，我心里就有了点想法，难道是在外面吃了啥不该吃的东西？我就接着问：“大哥，那你们在野餐的时候都吃啥了呀？”大哥挠挠头，想了想说：“就那些平常的东西呗，汉堡、热狗、水果啥的。
哦，对了，还有一些我从来没见过的小蘑菇，我朋友说那是他在山上采的，新鲜得很，肯定特别好吃。
”听到这儿，我心里就“咯噔”一下，坏了，这十有八九是吃了毒蘑菇了。
但是呢，我还不能确定，毕竟毒蘑菇的种类太多了，症状也都不太一样。
我就先给大哥做了一系列的检查，什么血常规啊、过敏测试啊之类的。
等检查结果的时候，大哥在那儿坐立不安的，一会儿照照镜子，一会儿又嘟囔着：“我这脸不会就这么毁了吧，我还得靠这张脸出去见人呢。
”我就安慰他说：“大哥，你先别担心，咱们得先找到病因，才能对症下药不是？你这脸啊，肯定能恢复原样的，到时候还是那个帅大哥。
”检查结果出来了，果然不出我所料，就是毒蘑菇在捣鬼。
那些小蘑菇里含有一种毒素，会引起人体的过敏反应，特别是在脸上表现得特别明显。
我就跟大哥说：“大哥，你看，这就是你乱吃东西的后果。
那些野生的蘑菇可不能随便吃啊，很多都是有毒的。
”大哥听了，懊悔得直拍大腿：“我当时就不该听我朋友的，就贪那一口新鲜。
”接下来就是治疗啦。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。
主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
诊断，原发性偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。
观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。
出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。
2. 生活作息规律，避免诱发因素。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息，避免过度劳累。
随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。
天解病例分享模板
对患者接受治疗后的效果进行评估，包括 症状缓解、生理指标改善等方面，同时记 录患者的生活质量和预后情况。
治疗经验与教训
成功经验
失败教训
总结治疗过程中的成功经验， 如有效的治疗方法、药物的 合理使用等，以及这些经验 对今后治疗的启示。
分析治疗过程中出现的失误 和失败，如误诊、误治等， 并探讨这些教训对今后治疗 的警示。
定期随访 记录康复情况 评估治疗效果 及时调整治疗方案
定期对患者进行随访，了解患者的康复进展情况，评估康复效 果。
详细记录患者的康复情况，包括康复进展、遇到的问题、解决 方案等，为后续的康复治疗提供参考。
通过评估患者的身体功能、日常生活能力等方面的改善情况， 评估治疗效果和康复计划的合理性。
根据评估结果，及时调整治疗方案，优化康复计划，提高康复 效果。
治疗方案。
方案优化原则
02
以提高治疗效果、减少不良反应和改善患者生活质量为目标，
不断优化治疗方案。
方案调整与优化流程
03
医生定期评估患者情况，提出方案调整和优化建议，与患者及
家属充分沟通后实施新的治疗方案。
04
病例康复与随访
康复指导与建议
制定个性化康复计划
根据患者的病情和需求，制定个性化的康复计划，包括康复目标、康 复内容、康复时间安排等。
感谢您的观看
THANKS
03
特点：病程长，上腹部疼痛，
胃酸过多，胃镜检查可见胃黏
膜炎症改变。
04
病例3：肺癌
05
特点：咳嗽、咳痰、胸痛、呼
吸困难等症状，肺部CT可见占
位性病变。
06
病理诊断依据
在此添加您的文本17字
病例1：急性阑尾炎
病例分享格式
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【原创版】
目录
一、病例概述
二、病例分析
三、病例讨论
四、总结
正文
一、病例概述
患者，男，45 岁，因“右上腹疼痛伴发热”入院。
入院时，患者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，体温 38.5 摄氏度。
经过初步检查，诊断为急性胆囊炎。
二、病例分析
1.病史：患者有饮酒习惯，平均每日饮酒量约 200 克，伴有高脂饮食。
患者曾于一年前出现右上腹疼痛，当时诊断为胆囊结石，但未予处理。
2.体格检查：患者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，体温 38.5 摄氏度。
3.实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。
4.影像学检查：超声提示胆囊结石，胆囊增大，壁厚。
三、病例讨论
1.诊断：根据病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为急性胆囊炎。
2.治疗：患者接受抗感染治疗，并择期行胆囊切除术。
3.预防：患者需调整饮食习惯，减少饮酒及高脂食物摄入，定期体检，发现问题及时处理。
四、总结
本病例为一例急性胆囊炎患者，诊断依据明确，治疗及时。
通过病例分享，提醒大家注意饮食习惯，预防胆囊结石及急性胆囊炎的发生。
病例分享发言稿范文模板
今天，我很荣幸能够在这里与大家分享一个病例，希望通过这个案例的探讨，能够增进我们对某些疾病的认识，提高我们的临床诊疗水平。
以下是我要分享的病例情况，请各位指正。
病例分享：患者基本信息：- 姓名：张XX- 性别：男- 年龄：45岁- 主诉：左侧肢体无力伴言语不清3天病史：患者3天前无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐等症状。
患者自发病以来，精神差，食欲不振，睡眠不佳。
体格检查：- 神志清楚，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。
- 左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。
- 深浅感觉正常，共济运动正常。
- 病理征阴性。
辅助检查：- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
- 脑电图：轻度异常。
- 头颅CT：未见明显异常。
诊断：根据患者的病史、临床表现及辅助检查，初步诊断为“脑梗死”。
治疗过程：患者入院后，我们立即给予以下治疗：1. 抗血小板聚集治疗；2. 抗凝治疗；3. 降颅压治疗；4. 营养神经治疗；5. 对症支持治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐好转，左侧肢体无力症状明显改善，言语不清情况也有所缓解。
病例分析及讨论：1. 病例特点：本病例为中年男性，急性起病，表现为左侧肢体无力伴言语不清，符合脑梗死的典型症状。
2. 诊断依据：结合患者的病史、临床表现、辅助检查，脑梗死的诊断较为明确。
3. 治疗原则：急性期以抗血小板聚集、抗凝、降颅压等治疗为主，同时进行营养神经和对症支持治疗。
总结与展望：通过本病例的分享，我们进一步了解了脑梗死的相关知识，提高了对急性脑血管病的诊疗能力。
在今后的工作中，我们将继续加强学习，不断提高自己的业务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
最后，感谢各位同仁的聆听，希望我们能够共同探讨，共同进步，为推动我国医疗卫生事业的发展贡献自己的力量。
谢谢大家！。
毛囊炎病例模板范文
毛囊炎病例模板范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]二、主诉。
“大夫啊，我这身上起了好些个小疙瘩，又疼又痒的，可把我折磨坏了，您快给看看是咋回事。
”三、现病史。
患者大概在[X]天前，发现自己的[具体部位，比如头皮、后背或者大腿等]开始出现一些小红点。
一开始没太在意，以为就是被小虫子咬了或者起了几个小粉刺啥的。
可是呢，这些小红点就像调皮的小恶魔一样，不仅没消失，还一天天地变大，变成了一个个小疙瘩，周围还红红的。
现在只要稍微碰一下，就疼得像针扎一样，而且痒得忍不住想去挠，挠完了更疼，简直是个恶性循环啊。
患者自己在家也没敢乱用药，就想着赶紧来医院找大夫求救了。
四、既往史。
患者平时身体还算不错，没得过啥大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病，也没有药物过敏史。
不过呢，患者工作比较忙，经常加班熬夜，而且平常爱吃那些辛辣、油腻的食物，像麻辣烫、炸鸡之类的，几乎是隔三差五就得吃一回。
五、体格检查。
1. 体温：[X]℃，血压：[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
患者一般情况良好，神志清楚，精神状态尚可，就是被身上这些小疙瘩弄得有点烦躁。
2. 在患者的[发病部位]，可以看到散在分布的多个红色丘疹，每个丘疹大概有小米粒到绿豆大小，顶部有白色的脓头，就像小火山一样，感觉里面的脓液随时都可能喷发出来。
周围皮肤发红，轻度肿胀，触摸的时候患者表现出明显的疼痛感。
丘疹之间的皮肤正常，但整个发病区域看起来有点吓人，就像一片被红色小点占领的小战场。
六、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数轻度升高，为[X]×10⁹/L（正常范围：[正常范围数值]×10⁹/L），中性粒细胞比例也略有增高，为[X]%（正常范围：[正常范围数值]%），提示可能存在轻度的细菌感染。
2. 没有做其他特殊检查，因为从症状和血常规结果基本可以判断是毛囊炎。
毛囊炎病例模板范文
毛囊炎病例模板范文# 毛囊炎病例。
一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如办公室白领、建筑工人等]二、现病史。
这患者啊，大概在[X]天前，突然发现自己身上有点不对劲。
比如说，在[发病部位，像头皮、后背或者大腿等]那里，开始冒出来一些小疙瘩，就像一个个调皮捣蛋的小豆子似的。
一开始呢，患者也没太当回事儿，以为就是个小毛病，过两天就自己好了。
可是啊，这些小疙瘩一点都不听话，不但没消失，还越来越多，而且慢慢地，这些小疙瘩周围开始发红，就像被谁偷偷地抹了一层红颜料似的。
患者这时候就有点慌了，因为这些小疙瘩还特别疼，就像有人拿小针在扎一样，尤其是碰到或者摩擦到的时候，那疼得直咧嘴。
有时候还会感觉痒痒的，就像有小蚂蚁在上面爬来爬去，可又不敢挠，一挠就更疼了。
这几天啊，这些症状一直都没减轻，严重影响了患者的正常生活，干啥都不得劲儿，所以就赶紧来咱这儿看病了。
三、既往史。
患者以前身体还算不错，没什么大病。
就是偶尔会感冒发烧，吃点药也就好了。
也没有什么过敏的东西，像什么花粉啊、海鲜啊，都能吃，之前也没因为吃啥或者接触啥东西就突然身上起疹子之类的。
不过呢，患者平时工作比较忙，[如果有一些不良生活习惯可以描述下，比如经常熬夜、不爱运动等]，可能这也对身体有点影响吧。
四、体格检查。
体温：[X]℃，还算正常，没有发烧，这还算是个好消息。
一般情况：患者看起来精神还可以，就是被这些小疙瘩折磨得有点烦躁。
皮肤检查：在[发病部位]可以看到好多散在分布的小丘疹，就像一个个红色的小山包，大小不一，小的就像针尖儿那么大，大的呢，有米粒那么大。
这些丘疹的顶端有的还有白色或者黄色的小脓头，就像小火山口冒出来的一点岩浆似的。
周围的皮肤明显发红，而且轻轻一按，患者就喊疼，这说明炎症还挺厉害的呢。
五、辅助检查。
为了更清楚地了解病情，咱给患者做了一些检查。
血常规检查发现白细胞计数有点高，[具体数值]，这就说明身体里有炎症在作怪呢。
病史汇报模板
病史汇报模板一、患者基本信息：患者姓名：李华性别：男年龄：45岁职业：教师联系方式：138****1234二、主诉：患者主诉头痛、乏力、食欲不振已两周。
三、现病史：患者于两周前开始出现头痛症状，性质为钝痛，以前额部为主，伴有乏力感和食欲不振。
头痛程度逐渐加重，疼痛程度为4/10，伴有轻度头晕。
患者未发热，无呕吐、恶心等症状。
患者未服用任何药物治疗。
四、既往史：1. 高血压：患者自十年前被确诊为高血压，平时定期服用降压药物控制血压稳定。
2. 糖尿病：患者被确诊为糖尿病已五年，平时通过饮食控制和口服降糖药物维持血糖稳定。
3. 冠心病：患者五年前曾患冠心病，进行了冠状动脉支架置入手术，目前病情稳定。
4. 脑卒中：患者三年前曾患脑卒中，导致轻度偏瘫，进行了康复治疗，目前生活自理能力良好。
5. 过敏史：患者无药物过敏史和食物过敏史。
五、家族史：患者父亲患有高血压和糖尿病，母亲健康，兄弟姐妹中无类似疾病。
六、个人史：患者平时饮食规律，注重营养均衡。
不吸烟、不饮酒。
工作压力较大，每周坚持进行适量的锻炼。
七、体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部检查：头皮无异常，颅骨无畸形，无压痛，无颈项强直。
眼科检查：双眼结膜清洁，无明显充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
神经系统检查：患者四肢肌力正常，双侧肌张力对称，病理反射未见异常。
八、辅助检查：1. 头颅CT：显示无明显异常。
2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
3. 血生化：血糖水平正常，肝功能和肾功能正常。
4. 心电图：显示心电图正常。
九、初步诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为原发性头痛。
十、治疗计划：1. 给予患者头痛缓解药物，如布洛芬。
2. 针对患者的高血压和糖尿病，继续按时服用降压药物和降糖药物。
3. 定期复查血压、血糖等相关指标，调整治疗方案。
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替加环素--用法用量
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替加环素-使用过程安全性回顾
恶心、呕吐、腹泻、转氨酶升高
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总结
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感谢您的聆听！
Thank you for your listening.
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正大天晴替加环素产品基本情况
名称：注射用替加环素 •适应症： 复杂腹腔感染(cIAI)、复杂皮肤和软组织感染(cSSTI)、社区获 得性肺炎(CAP) •规格与包装：50mg/支，1瓶/盒 •性状：本品为橙色冻干块状物或粉末 •用法用量：每日2次，每次1支（50mg），首次2支（100mg） •医保：非医保，自费 •价格：6""元/支
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治疗思路
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治疗经过
ss
ss
sss
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体温-脉搏 诊疗表
方案1
方案2
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检查报告 微生物药敏实验报告:
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治疗转归
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治疗评估
体征
血常规 肝肾功能
病原微生物培养
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•xxx治疗XXX感染一例
xxx医院xxx科室
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xxx医生
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病史资料
患者：：姓名、年龄、地址、入院原因 主诉： 现病史：
既往史：
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查体：
➢ 生命症：
➢ 阳性体征：
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辅助检查
➢ 血常规： ➢ —— ➢ —— ➢ ——（影像学资料、
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入院诊断
➢ XXX ➢ XX ➢X ➢X