造影剂肾病的中国专家共识(草案)
造影剂肾病
糖尿病
糖尿病 尤其是合并CKD时，据 报道，糖尿病病史>10年、年龄 >50岁、 合并血管病变且 eGFR<60ml/(min・L73m2)的患 者，CIN患病率几乎达 100%。
造影剂因素
（1）造影剂剂量： 剂量↑CI-AKI风险↑ （2）高危患者造影剂剂量＞100ml时，患病 率明显增高 （3）造影剂种类：高风险患者选择低渗造影 剂、等渗造影剂
饮水疗法
饮水量
造影剂
<100ml 100-200ml
>200ml
1000ml 1500ml >2000ml
强化口服水化：治疗后6h 内3ml/Kg/h,射血分数<40% 或者Killip分级>1级的速度 减半
林丽霞.强化口服水化预防急性心机梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后发生造影剂肾病的作用.岭南心血管病杂志， 2019.25(02):146-149
病史：有糖尿病史10年、高血压病史20年，吸烟30余年。
体检：体温 36℃，脉搏 68次／分，呼吸 20次／分，Bp120/62mmHg,体 重 66kg。
实验室检查：肾功能：尿酸500umol/L，肌酐152Umol/L，血象正常。
拟于2019年6月19行冠状动脉造影检查。
术前护理：
评估肾功能疾病及 Nhomakorabea药史风险评估
选择
➢高渗性造影剂 ➢等渗性造影剂 ➢低渗性造影剂
限量
肾功能正常者4-6ml/Kg，总量 不超过300-400ml,肾功能不全 者总量<基础eGFR毫升数的2倍。
含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）
水化
造影剂肾病( CI-AKI CIN)---PPT精品课件
[1]Lameire N, Adam A, Becker CR, et al. Baseline renal function screening. Am J Cardiol 2006; 98: 21K–26K.
已知低渗造影剂比高渗造影剂的肾脏毒性小；而等渗非离子型造影剂比低渗造影剂肾 脏毒性小（A级）。
使用造影剂剂量越高(≥95 ml) ，患者发生CIN的几率越高。 Marenzi 等[1]对肾功能不全的患者建议的造影剂最大用量为:
5ml× 体重( kg) /Scr( mg /dl) ，一般不超过300 ml。
造影剂肾病( CI－AKI / CIN)
定义
2012年KDIGO指南：
排除其他原因后，血管内注射造影剂 24 ～ 48 h 后出现肾功能急剧下 降，血清肌酐值升高 ＞ 25% 或绝对值升高大于 0.5 mg/dl
发病机制
GFR
鲍文芳等, 造影剂肾病的研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2016, 17(3)
其他：动脉内给予造影剂，重复使用造影剂也会增加发生CIN 的发生危险。
[1]Marenzi G，Lauri G． J Am Col Cardiol， 2004， 44( 12) : 1780．
危险因素—基础肾功能损害
CI-AKI共识工作组认为[1]，当基线Scr浓度在男性≥1.3mg/dl（115μmol/l） 或在女性≥1.0mg/dl（88.4μmol/l）时（相当于eGFR<60ml/min/1.73m2）， CI-AKI的发生风险具有临床重要性。
造影剂肾病
次要终点 术前后Scr水平升高，立普妥组显著低于安慰剂组
围术期Scr水平
P=0.96 Scr（mg/dl）
P=0.01
术后Scr自基线变化百分比
P=0.024
立普妥
安慰剂
Am J Cardiol, 2011 online
%
ARMYDA-CIN研究：PCI术前立普妥治疗是 降低CIN风险的独立预测因子
评分
5 5 5 4 3 3 1/ 100 cc3
4 40 – 60 ：2 20 – 40 ：4 < 20 ：6
危险 评分 ≤5 计算 6 - 10
CIN 风险 7.5% 14.0%
透析 风险 0.04% 0.12%
11 - 16
≥ 16
26.1%
57.3%
1.09%
12.6%
2009 CIN中国专家共识推荐： 适合中国人的MDRD公式
2
PCI术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间
• 立普妥组2.9±0.9天 vs 安慰剂组 3.2±0.8天 (P=0.007)
该研究结果进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量立普妥治疗
小
结
CIN是临床的常见问题, 应该高度重视并给予积极的 预防干预策略 目前认为有效的策略包括 等渗盐水水化 尽量限制造影剂剂量 应用等渗或低渗造影剂 使用造影剂前数天停服肾毒性药物 药物预防如他汀类、乙酰半胱氮酸等可有效预 防CIN 的发生, 但仍需进一步研究
准备行PCI的患者
N=434
PCI术前测定血清肌酐
PCI术后24小时测定血清肌酐
造影剂肾病发生率
Am J Cardiol 2008;101:279–285
ARMYDA-RENAL： PCI术前强化他汀治疗显著降低CIN发生率 PCI术后CIN发生率
造影剂肾病诊断标准
造影剂肾病诊断标准造影剂肾病是指由于使用造影剂后导致的肾脏损伤，其临床表现多样化，严重者可发展为急性肾损伤或慢性肾病。
因此，对于造影剂肾病的诊断标准十分重要，可以帮助医生及时发现肾脏损伤，采取有效措施进行治疗和预防。
目前，国内外对于造影剂肾病的诊断标准已经有了较为明确的规定，本文将对造影剂肾病的诊断标准进行详细介绍。
一、临床表现。
造影剂肾病的临床表现多种多样，主要包括血肌酐升高、尿蛋白增加、尿液改变、肾功能下降等。
其中，血肌酐升高是造影剂肾病最常见的表现之一，通常在使用造影剂后24-72小时内出现。
此外，尿蛋白增加、尿液改变也是造影剂肾病的常见临床表现，应引起临床医生的高度重视。
二、影像学检查。
影像学检查在造影剂肾病的诊断中起着重要作用。
肾脏超声检查可以显示肾脏的大小、形态、内部回声等情况，对于判断肾脏损伤具有一定的帮助。
此外，CT、MRI等影像学检查也可以帮助医生判断肾脏的损伤程度，辅助诊断造影剂肾病。
三、实验室检查。
实验室检查是诊断造影剂肾病的重要手段之一。
通过检测血肌酐、尿素氮、尿蛋白等指标，可以帮助医生评估肾功能的损伤程度，及时发现肾脏损伤。
此外，肾脏活检也是诊断造影剂肾病的重要手段之一，可以直接观察肾脏组织的病理变化，对于明确诊断具有重要意义。
四、诊断标准。
根据临床表现、影像学检查和实验室检查的结果，结合患者的病史等信息，可以对造影剂肾病进行诊断。
一般来说，符合以下条件可以诊断为造影剂肾病，①使用造影剂后出现急性肾损伤；②血肌酐升高幅度明显；③尿蛋白增加；④影像学检查显示肾脏损伤；⑤肾脏活检显示肾小球和肾小管的病理改变。
五、治疗和预防。
对于已经诊断为造影剂肾病的患者，应该及时采取有效的治疗措施，包括积极的液体管理、利尿剂的应用、血液净化治疗等。
此外，对于高危人群，应该采取预防措施，避免不必要的造影剂检查，减少肾脏损伤的发生。
六、总结。
造影剂肾病的诊断标准是指导临床医生进行诊断和治疗的重要依据，对于准确诊断和及时干预具有重要意义。
对比剂肾病中国专家共识
对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病（CIN）是碘对比剂应用过程中的一种严重并发症，会导致医源性肾衰竭。
CIN不仅会影响患者的临床预后，还会增加医疗费用。
随着接受造影检查和介入手术的患者不断增加，CIN已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
专家共识认为，CIN在急性肾衰竭患者中是常见且严重的并发症。
而在慢性肾脏疾病的患者中，尤其是合并糖尿病时，CIN的危险性明显增加。
因此，在应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。
在高危患者中，动脉内给予离子型高渗对比剂会导致CIN 的危险性要比低渗对比剂高。
另外，大量对比剂（>100ml）会导致较高的CIN发生率。
而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30ml）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。
因此，应用碘对比剂患者的处理程序应该包括持续扩容，以降低CIN的发生率。
目前还没有足够的证据证明任何辅助药物可以有效降低CIN的危险。
预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗也尚缺乏足够的证据。
因此，应该对患者的肾功能进行评估，采取适当的扩容措施来降低CIN的发生率。
eGFR在30～59ml/(min·1.73m2)范围内的患者，应停止使用NSAIDs、其他肾毒性药物及二甲双胍。
在进行造影前后应充分水化，动脉内使用等渗对比剂，静脉内使用等渗或低渗对比剂，限制对比剂用量（<100ml），并考虑给予药物治疗。
造影后应监测血肌酐。
对于eGFR≥60ml/(min·1.73m2)的患者，应停止服用二甲双胍。
一、XXX的流行病学在临床上，血清肌酐（Cr）的变化是对比剂肾病最常用的衡量指标。
大多数文献所采用的诊断标准为应用碘对比剂后24小时内血清Cr水平升高，并在随后的5天内达峰值，血清Cr绝对值升高44.2～88.4μmol/L，或比基础值升高25%～50%。
近5年来，CIN的定义逐渐应用了较低的界限水平（血清Cr升高44.2μmol/L）或比基础值升高25%。
造影剂肾病的中国专家共识草案)
造影剂肾病的中国专家共识（草案）首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。
由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。
与此同时，作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。
所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1）。
共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。
表1 造影剂肾病专家共识1．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。
2．在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2进行识别。
3．在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。
4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。
5．同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN 的危险性极度升高(~50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~15%）。
6．在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。
目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN的危险性最低.。
7．在有CIN危险的患者中，大量造影剂(> 100 mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(~30 mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。
造影剂肾病危险因素及防治进展
剂’ 肾病在心血管介入术 后发生 率为 ０ ２ ％ 一０ ７ ％ ， 之相 ．１ ．７ 与 关住院死 亡率 ２ ． ％ ～ ５ ７ － 。 目前 尚无有效 治疗方法 ， ７５ ３．％ ２
因此 正 确 认 识 造 影 剂 肾病 的 危 险 因素 及 防 治 方 法 具 有 重 要 的
影， 应尽量 减少造影剂用 量 ， 纠正脱 水等危 险因素 ， 好在检 最
查 或治疗前后 ２ ４ ４— ８ｈ监测 Ｓｒ ｃ。
临床 意 义。造 影 剂 肾病 （ Ｉ 是 医 源性 急 性 肾功 能衰 竭 ＣＮ） （ｎ） Ａ ｔ 常见原 因 ， 随着心 血管介人 检查治疗 技术及 其他造影 检查在 临床上 的广泛应 用 ， 药物性 肾功能 衰竭 由造 影剂引起
者越来越高 。
对 照 组 。 而且 ， 非诺 多泮 的无 效 是 独 立 于糖 尿 病 、 线 肾 功 能 基
量和即往肾病史 有关 ， 对慢肾功能不全者应用造影剂时 ， 应严
格 控 制 造影 剂 ＜１０ｍ ， ０ ｌ患者 血 肌 酐 虽 有 波 动 ， 无 明 显 变化 。 但 每 增加 １０ｍ 造影 剂 ＣＮ危 险 性 增 加 １ ％ ６。 ０ ｌ Ｉ ２ ｊ １ ５ 糖 尿病 ： 尿 病 肾病 患 者 造 影 后 ＣＮ发 生 率 为 ８ １％ ， ． 糖 Ｉ ．８ 而对照组 （ 纯的糖 尿病 患者 ） Ｉ 单 ＣＮ发 生 率 为 １１ ％ ＿ 。虽 ．６ ６ Ｊ
降 ， 最 新 研 究 对 此 效 果 提 出 异 议 。 ③ Ｎ一乙 酰 半 胱 氨 酸 ： 但 Ｎ
一
１ ３ 造 影 剂 的黏 度 ： 影 剂 有 黏 度 特 征 ， 以影 响 肾小 管 转 ． 造 可
乙酰半胱氨酸降低 ＣＮ发病 率机制 尚不清楚 ， 许多研 究 Ｉ 但
CIN中国专家共识
相关国际学会和临床指南中均已涉及 对比剂的合理应用与对比剂肾病的预防策略
ACC/SCA&I ACC/AHA/SCA&I ACC/AHA
ACR
ESUR French Society of Radiology German Cardiac Society NKF
2001 Clinical Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory Standards
苯环数
粘度 37°C时 (cP)
单体 3.4-9.0
低 (577)
离子型
碘克酸
双体 9.5
低 (610- 915)
非离子型
碘海醇
碘帕醇 碘佛醇
单体
8.1 – 12
Stacul F. Eur Radiol. 2001;11:690-697. American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004.
Normal GFR
SCr
126-190 umol/l
(SCr Normal range 60120 umol/l)
ACS行PCI患者肾功能状态 多中心注册研究
牵头单位：中国介入心脏病学杂志 赞助单位：辉瑞制药有限公司
• 背景 肾功能不全是影响ACS病人预后的独立危险 因素，但目前我国对ACS病人合并肾功能不全缺乏足 够重视，同时也缺乏相关方面的大规模 临床研究
等滲 (290)
非离子型 碘克沙醇
双体 11.1
Viscosity粘滞度
mPa•s
°C
对比剂的渗透压
造影剂肾病及预防措施的研究进展
１ 定 义 及 诊 断 标 准
对 于 Ｃ Ｎ 尚无 特 殊 治 疗 方 法 ， 因 此 预 防 Ｃ Ｎ 的 发 生 非 Ｉ Ｉ
常重要 。选择合适 的对 比剂 种类 并控 制其 用量 、使用 低 渗 性离子型对 比剂 和非 离子 型对 比剂等 均可减 少 ＣＮ的发 生 Ｉ 率。此外 ，通过一些 方法 可 以在一定 程度 上预 防对 比剂 肾 病的发生 。 ４ １ 严格掌握适应证 ． 要减少 ＣＮ的发生率 ，首 先就要确 Ｉ
Ｚ ｏ ｎ— ｎ ， ｈ ｎ ｈ —ｘｎ ｈ ｕＷｅ ｊｎ Ｃ ａ ｇｚｉ ｉ （ｎ ｅ ｎ ｏａＦ ｒｓ ｙＧ ｎ ｒｌ ｏｐｔ ｈｒ ｃ ，Ｉｎ ｒ ｎｏｉ Ｙ ｋ ｓｉ ２ ５ ） ＩｎｒＭｏｇｌ ｏｅｔ ｅｅａ ｓｉ Ｐ ａｍａｙ ｎｅ ｇｌ ａｅｈ ０ ２１０ ｉ ｒ Ｈ ｌ ａ Ｍｏ ａ
．Hale Waihona Puke ｐ ｔ ｏ ｅ ｅ ｉ ｏ Ｎ ｎ ｉｋ ｆｃｏ ｓ ｌ ｉａ ｎ ｆｓａｉ ｎ ，ａ ｄ ｐ ｅ ｅ ｔ ｎ ｏ ｎ ｅａ ｏ ａｅ ． ａｈ ｇ ｎ ｓｓ ｆ ＣＩ ａ ｄ ｒｓ ａ ｔｒ ，ｃ ｉ ｃ ｌｍａ ｉ ｔ ｔ ｓ ｎ ｒｖ ｎ ｉ ａ ｌｂ ｒ ｔ ｄ ｎ ｅ ｏ ｏ ｆ Ｋｅ ｒ ｓ ｉ ｋ ｆ ｃｏ ｓｐ ｅ ｅ ｔ ｎ Ｃｏ ｔ ｓ ｎ ｕ ｅ ｅ ｈ ｏ ａｈ ｙ ｗｏ ｄ ：ｒ ａ ｔ ｒ ｒ ｖ ｎｉ ｎｒ ｔ ｄ ｃ ｄ ｎ ｐ ｒ ｐ ｔｙ ｓ ｏ ａ ｉ
牙克石 ０ ２ ５ ２ １０ 内蒙古林业总医院临床药剂部 ，内蒙古
【 摘
要 】 近年造影剂肾病 的发生率不断增加 ， 已上升到医源性 肾损害 的第 三位。本文对 造影剂 肾病的发 病机制 、危 险因素 、临床
表 现 及 防治 作 一 阐述 。
造影剂肾病(专业知识值得参考借鉴)
造影剂肾病(专业知识值得参考借鉴)一概述随着现代造影技术的广泛开展，造影剂肾病（CAN）日益受到肾病工作者的关注。
CAN指由造影剂引起的肾功能急骤下降。
常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰竭。
二病因常用的造影剂均为高渗性，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰竭。
以下是易造成肾损害的危险因素和可能的危险因素：①原有肾功能不全；②伴有肾功能不全的糖尿病；③充血性心力衰竭；④肾病综合征；⑤肝硬化伴肾功能损害；⑥血容量减少或脱水；⑦多发性骨髓瘤；⑧同时应用其他的肾毒性药物；⑨短期内接受多种放射性造影剂者；⑩高血钙。
三临床表现接受造影剂者血清肌酐通常在24小时内升高，96小时达峰值，一般7～10天后恢复到基础值。
但也有报道，肾功能在1～3周内呈进行性下降，然后恢复到基础值。
60%以上CAN患者早期即可出现少尿，对利尿剂有抗性，也有非少尿者。
大多数患者肾功能可自然恢复，10%者需要透析治疗，不可逆肾衰竭者少见，需要长期维持透析。
尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞、管型及各种碎片，为非特异性，与肾功能改变不相关。
尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙结晶，大量蛋白尿不常见。
有急性小管坏死的大多数患者，尿钠排出往往大于40mmol/L，钠排泄分数（FENa）大于1%；但有1/3急性肾衰者尿钠排出低于20mmol/L，少尿者钠排泄分数小于1%。
四辅助检查1.尿液检查尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞及上皮细胞管型，为非特异性，与肾功能改变不相关。
尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙结晶；有一过性蛋白尿，大量蛋白尿不常见，有急性小管坏死的大多数患者，尿钠排出往往大于40mmol/L，钠排泄分数（FENa）大于1%；但有1/3急性肾衰者尿钠排出低于20mmol/L，少尿者钠排泄分数小于1%。
造影剂肾病诊断标准
造影剂肾病诊断标准
造影剂肾病诊断标准通常包括以下几项：
1. 血肌酐水平升高：造影剂肾病常导致血肌酐水平升高，一般认为血肌酐水平升高2倍以上可作为诊断标准。
2. 尿量减少：造影剂肾病常导致尿量减少，一般认为出现少尿（尿量＜400ml/24h）或无尿状态可作为诊断标准。
3. 蛋白尿：造影剂肾病常伴随蛋白尿，一般认为24小时尿蛋
白定量＞1g可作为诊断标准。
4. 肾组织学变化：为确诊造影剂肾病，需要肾组织学检查证明存在肾小管坏死、肾小球损伤、间质水肿等特征性损害。
以上标准通常是参考标准，具体诊断标准会因不同医院、不同临床情况而有所不同。
同时，需要排除其他肾脏疾病的可能性，如糖尿病肾病、肾炎等。
此外，为了减少造影剂肾病的发生，有些国家或地区还采取预防措施，如：
1. 减少使用造影剂剂量：在必要情况下，尽可能减少使用造影剂的剂量。
2. 选择低毒性的造影剂：选择低渗透压或非离子型造影剂，可以降低肾脏的负担。
3. 给予适当的液体支持：在接受造影前后适当增加水分摄入，以增加尿液排泄，有助于降低肾脏的负担。
4. 制定个性化的管理方案：针对高危人群，根据具体情况进行个性化管理，例如肾功能受损、老年人、糖尿病、高血压等。
总之，造影剂肾病是一种严重的不良反应，需要密切关注和预防。
在医生的指导下，患者应了解自己的肾功能情况，临床需要时接受必要的检查，同时注意个人生活方式的调整，提高肾脏保护意识。
脑血管造影术操作规范中国专家共识
脑血管造影术操作规范中国专家共识脑血管造影术由葡萄牙医生Egas Moniz于1927年首次在人体成功实施。
最初需要直接暴露颈动脉或经皮穿刺颈动脉、椎动脉注射造影剂，此后引入经皮动脉穿刺置鞘技术(Seldinger穿刺法)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)，逐步发展为今天成熟的经皮动脉插管脑血管造影术(以下简称DSA)。
这一方法最初用来探查颅内占位性病变。
CT、MRI等无创影像检查手段出现后，DSA主要用于评估脑血管的异常。
目前CT血管造影(CTA)、MRA基本能够获得完整的头颈部血管图像，但是，DSA可以动态观察脑血流和侧支循环，并可同期完成介入治疗，仍是其他检查手段无法替代的重要方法。
为规范脑血管造影术的操作流程，中华医学会神经病学分会组织部分国内专家，根据国内外流程规范和相关文献的指导，制定脑血管造影术操作规范中国专家共识，以供临床参考。
1 术前评估与准备1 适应证与禁忌证DSA适应证：①怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；②怀疑脑静脉病变；③脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；④头面部富血性肿瘤术前检查；⑤了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；⑥实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；⑦急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；⑧头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。
DSA禁忌证：①碘造影剂过敏或不能耐受；②介入器材过敏；③严重心、肝、肾功能不全；④穿刺点局部感染；⑤并发脑疝。
特殊情况可经过各方讨论，知情同意采取个体化处理。
2 术前准备(一)掌握一般情况DSA术前应掌握患者的临床资料，包括现病史和既往史，尤其是有无造影剂过敏史。
术前对患者进行体检，有助于在术中、术后对比观察神经功能变化。
了解股动脉、足背动脉的搏动情况，如有异常建议完善下肢血管超声或CTA。
拟行桡动脉穿刺者，需行桡动脉触诊和Allen试验。
术前完善患者的血常规、凝血功能、肝肾功能等检测。
造影剂肾病
预防
•
• • •
3.药物预防：
利尿剂：使用速尿或甘露醇预防CIN一直存在争议。有研究发现 甘露醇减少非糖尿病患者的造影剂肾病发病率，但加重糖尿病患 者的发病率； N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸降低CIN发病率机制尚不清楚 ，但许多研究表明，它能明显降低CIN的发生； 钙离子拮抗剂：CCB对肾脏血管起到舒张作用，还增加尿钠排 泄。但Khoury等对随机双盲试验未发现CCB的肾脏保护作用。 另外CCB的不良反应，尤其是低血压，可能增加造影剂肾病的 发病率； 碳酸氢钠：Merten对肾功能不全患者进行前瞻性随机化研究表 明NaHCO3水化是有效和实用的。安全、方便和廉价的手段来预 防CIN； 他汀类药物：下调血管紧张素和减少内皮素合成，从而减少肾脏 血流灌注不足和局部缺血，以保护肾脏损害的发生。
*
*
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医
院
泌
尿
外
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
科
造影剂肾病
定义
• 造影剂肾病(Contrast-induced nephropathy， CIN) ：2005年欧洲泌尿生殖放射协会造影 剂指南，CIN是指应用造影剂后新发生的、 未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的 肾功能障碍加重。 • 常用量化指标国内外尚未统一，一般为使 用造影剂后72 h内出现的Scr升高≥44.2 umol/L或较基线升高25％以上 • 更严格的定义：血清肌酐水平升高26.4 umol/L并伴有少尿即可诊断。
危险因素：造影剂剂量和理化性质
• 理化性质 • 高渗性造影剂更容易引发CIN，最近的一 项随机研究(NEPHRIC study)对129例 132.6umol/L≤基础SCr≤309.4umol/L进行 研究，比较了低渗和等渗造影剂引起的 CIN 的发生率，结果显示，64例应用等渗 性的CIN发生率为3%，65例应用低渗性 的CIN发生率为26%，所以对肾功能不全 的患者主张应用等渗造影剂； • 高黏度造影剂更容易引发CIN。
造影剂肾病
为CIN的一种新的诊断及预测因子，降低CRP水平可能对CIN有潜在 的防治作用[5]。
[5]邓惠,唐胜惠.炎症因子与造影剂肾病相关性的研究进展[J].临床医学,2013,33(9):119-120.
内容提要
拜糖苹 CIN定义与发病机制 拜糖苹 基本肾功能评估及危险因素 拜糖苹 相关实验室检查
CIN的防治
志,2010,26(17):3150-3152.
[10] Patti G,Nusca A,Chello M,et efulness of Statin Pretreatment to Prevent Contrast-Induced Nephropathy and to Improve Long-Term Outcome in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention[J].Am J Cardiol,2008,101(3):279-285. [11]隋准,王梅.他汀类药物对造影剂肾病预防效果的荟萃分析[J].中国血液净化,2010,9(12):658-661. [12]冯霞,崔炜.造影剂肾病发病机制及防治研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(9):835-837.
MDRD公式：
GFR(ml/min/1.73m2)=186×(血肌酐/88.4)－1.154×年龄－0.203×(0.742 女性)
CIN的危险因素
高龄
B
肾功能损害
A
累加危险
C 糖尿病
围手术期血流 动力学不稳定
E
D 心力衰竭
内容提要
拜糖苹 CIN定义与发病机制 拜糖苹 基本肾功能评估及危险因素 拜糖苹 相关实验室检查
剂排出，减少对肾功能的损害。
造影剂肾病的我国专家共识[草案]
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造影剂肾病的中国专家共识（草案）首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。
由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。
与此同时，作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。
所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1）。
共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。
表1 造影剂肾病专家共识1．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。
2．在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2进行识别。
3．在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。
4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。
5．同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(~50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~15%）。
6．在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。
目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN的危险性最低.。
7．在有CIN危险的患者中，大量造影剂(> 100 mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(~30 mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。
造影剂肾病的处理策略及方法
Ｃ Ｎ也 无有 效 的对 策 ， 在 患 者 术前 最 大 限 度地 改 善 及 纠 正 相 Ｉ 但 关危 险 因素 ， 以有 效 的预 防 ＣＮ发 生 ， 此 避 免 发生 Ｃ Ｎ或 可 Ｉ 因 Ｉ 最 大 限度 地 减 少 这 一并 发 症 的危 险 性 是 防治 的关 键 。 因此 ，应用 造 影 剂 前 应 充 分 评 估 ，了 解 患 者 有 无 危 险 因 素 ， 有 危 险 因 素 的患 者 应 权衡 利 弊 ， 格 掌握 适 应 症 ， 造 对 严 在 影 前 尽 可 能 纠 正 危 险 因素 ，选 择 合 适 的 造 影 剂 并 严 格 控 制 造
（２ Ｖ ２％ ） ｉ％ Ｓ ７ ，而 肾 功能 正常 者 两 种造 影 剂 弓发 的 Ｃ Ｎ无 明 １ Ｉ 显差 异 。 ４ Ｉ ．Ｃ Ｎ的处 理 策 略 ： ４ １ 应 用造 影 剂 前应 注意 的 问 题 ： ． 目前 ｌ 上 预 防 Ｃ Ｎ尚缺 乏 有 效 的 方 法 ，对 已经 发 生 的 临床 Ｉ
随 着造 影 剂 影 像对 比检 查 和 造影 技 术 在 临 床 上 的广 泛 应 用 ， 造 影 剂 肾 病 （ ｏｔ ｓ ｉ ｕｅ ｅｈｏｔｕＣ Ｎ 成 为 医院 使 Ｃ ｎ ａｔｎ ｃｄｎｐｒａ Ｉ ） ｒ ｄ ｈ 获得 性 肾 功能 衰 竭 的 第 三 大 主要 原 因 ， 占发 病率 的 ｌ％ …。Ｉ 】 ： 使 用 造 影 剂 后 部 分 患 者可 表 现 为 一过 性 尿 检 异 常 （ 度 蛋 白 轻
维普资讯
・
２・
综 合论述 版权所有 侵权必究 举报有奖 文责 自负 医用放射技术杂志 ２ ０ ０ ７年 第６期 总 ２ ２ ６ 期
造 影 剂 肾 病 的 处 理 策 略 及 方 法
造影剂肾病CINcontrast-inducednephropathy
精选ppt课件
3
1、全球目前每年使用造影剂者6000万例。 2、患者趋于老龄化：合并患病种类更加复杂,更多的
患者伴有慢性病，如动脉粥样硬化、肾功不全、 充血性心衰等； 3、由于造影剂几乎完全通过肾脏排泄，其对肾 功能有很大的影响，伴随碘造影剂使用的明 显增加，所带来的肾功能损害也成为备受关注的 问题。
造 影 剂 肾 病 (CIN)
contrast-induced nephropathy
河北医科大学第二医院 河北医科大学心脏介入中心
谷新顺
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1
The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910)
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2
New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography
5
定义及诊断标准
使用造影剂后3d内引起的以血清肌酐上升 超过44mol/L或较基础值上升>25%为特征，并除 外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害性疾病
——欧洲泌尿生殖放射学会
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6
临床特点 （1）
CIN所致急性肾衰，80%为非少尿型急性肾衰
部分表现为一过性尿检异常：
轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞 管型等及尿酶升高、尿渗透压下降、尿糖、尿 钠排泄增加等。
化，可降低肾小管损害。
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17
补液方法: 0.9%氯化钠注射液分别于 造影前、后各12h，以1.0～1.5ml/（kg·h） 的滴速各维持12h, 保持尿量75～125ml/h。 对左心功能不全患者尤其要注意补液量 及尿量，以防加重心衰。
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18
三、限量--造
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造影剂肾病的中国专家共识(草案）首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利,而且增加患者的医疗费用。
由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。
与此同时,作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。
所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1)。
共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别,以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。
表1 造影剂肾病专家共识１．在有急性肾功能衰竭危险的患者中,CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。
2．在慢性肾脏疾病的患者中(尤其合并糖尿病时），CIＮ的危险性和临床重要性增加,可通过估算的肾小球滤过率（ｅＧＦR)＜6０ｍL／miｎ/1.73ｍ2进行识别。
３.在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIＮ高危的患者。
4.急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eＧFＲ的情况下进行。
5.同一患者如果有多种CIＮ的危险因素，或高危的临床情况,在应用造影剂后,CIＮ的危险性极度升高(～５０％)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~1５%）。
6．在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIＮ的危险性要比低渗造影剂高。
目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CＩN的危险性最低.。
7.在有CIN危险的患者中,大量造影剂(> １０0 ｍL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中,少量的碘造影剂(~30mL)就能导致CＩＮ和急性肾功能不全，从而需要透析治疗,提示CIＮ发生没有阈值效应。
８.动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的ＣIN危险。
９.手术前３~12小时以及手术后6~24小时以１.0mL/kg／ｈ~1.５mL/kｇ/h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有ＣＩN危险的患者患CＩN的几率。
有关比较口服补液与静脉扩容预防CIN的资料有限。
1０．目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低ＣIN的危险。
预防性血液透析作为降低CIN危险的有效措施未被认可。
CIN：造影剂肾病；ｅＧFR：估算的肾小球滤过率。
一、造影剂肾病的流行病学由于患者人群和基础危险因素不同，造影剂肾病的发病率在不同文献中的报道存在很大差异。
另外，由于不同研究对临床事件的定义标准不同也导致了这种差异的存在。
最近报道的多数文献中对造影剂肾病的定义为血清肌酐水平在应用碘造影剂后2４小时内升高,并在随后的5天内达峰值，其中血清肌酐绝对值升高0.5mｇ／dl~1.０mg/dl(４4.２uｍｏl/l ～88.4ｕｍｏl/l),或者比基础值升高25%～50％。
在临床试验中最常用的造影剂肾病的定义是应用碘造影剂后4８小时内血清肌酐水平升高0.5mg/ｄl（４4.2uｍoｌ/l）或比基础值升高25%。
少数几个研究应用了更严格的定义，把造影剂肾病定义为血清肌酐水平较应用造影前升高1.0mg/d ｌ(８８．４umｏl／ｌ)或比基础值升高50％。
对目前文献中造影剂肾病定义的回顾发现,在过去的5年中，造影剂肾病的定义逐渐应用了较低的界限水平,即血清肌酐水平升高0．５mg/dl(44.２uｍoｌ/l）或比基础值升高２5%。
这种转变可能主要是由于在临床试验中为了使终点事件的发生率更高,从而使临床研究结果更容易达到统计学意义。
欧洲的泌尿生殖放射协会的造影剂安全委员会把造影剂肾病定义为血管内注射碘造影剂后3天内,在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高０.5mｇ/dｌ(44.2ｕmｏl／ｌ)或比基础值升高2５%。
虽然也有其它文献把造影剂肾病定义为除血肌酐水平升高外，同时伴有肾小球滤过率或肌酐清除率下降以及血清尿素氮升高２0％～50％等,但是，临床上血清肌酐的变化仍是造影剂肾病最常用的衡量指标。
图1. 应用碘造影剂患者的处理程序:准备透析:一旦发生造影剂肾病应进行透析；静脉容量扩张：包括手术前3~12小时以及手术后6～24小时以１mL/kg/h~1.５ｍＬ/kg/h的速度静脉给予等张晶体液;考虑给予可能有益的药物，如茶碱、3-羟基－3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类药）、维生素C、前列腺素E；eＧFＲ：估算的肾小球滤过率；ＣIN：造影剂肾病;ＮＳAID:非甾体类抗炎药;Ｃr:肌酐。
KＴUＣ(一)CＩＮ发生率对综合医院患者进行的大规模研究显示:医疗措施对CIN有重要影响。
最近10年，由于对ＣＩN认识不断深入，采用了降低风险的措施，以及碘化对比剂的肾毒性逐渐降低，CIＮ的发生率已从约15%下降至7％。
然而，由于依赖对比剂的操作不断增加,CIＮ病例数目也在不断增长。
Nash等发现在４６22名综合医院住院患者中,肾功能不全的发生率为7.2%,其中CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因,占全部病例的11%，CIN死亡率1４%。
由对比剂引起的医院获得性肾衰的比率(１1%）与1979年的报告1２%是一致的。
但是在随后的研究中发现,不同操作引起CIN发生的比率是不同的：心脏造影后CIＮ发生率较高,非心脏造影后CIN发生率较低。
如果Ｓcr升高25%即定义为发生CI Ｎ，那么在非选择性心脏病患者中使用对比剂后，ＣＩN的发生率可能高达1５%。
对于有基础肾功能不全的患者，风险会更高。
(二)鉴别诊断胆固醇栓子是放射检查后发生肾功能损伤的一个原因，且难与CIN鉴别。
动脉粥样硬化栓塞导致的肾衰常常发生于伴有心血管疾病和危险因素的老年患者,而且,通常合并有其他特点，如皮肤体征、红细胞增多症和低补体血症。
血管造影可能促使其形成,有报道使用华法令也是一个危险因素。
动脉粥样硬化栓塞所致的肾损伤可能轻微、无症状,也可能危及生命。
与CIＮ的发生不同,肾功能减退通常出现在第3-8周，但是其表现也可以是急性或是超急性的。
(三）增加死亡率目前已经认识到，继发于对比剂使用后的急性肾衰(ARＦ）其死亡率较高。
在一个纳入1６,000名使用对比剂住院患者的大型回顾性研究中,有183人发生CIN（诊断标准为Scr升高２５%)。
虽然CIＮ的发生不足2%，但是CIＮ的死亡率却高达34%,而未发生CＩN的对照组死亡率仅为７％。
在去除了致死性疾病后，以肾衰为表现的CIN患者死亡率增加了5.5倍。
在一项纳入758６名患者的回顾性分析中，３.3%的患者在使用对比剂后发生CIN。
发生ＣIN 的患者住院死亡率为２2％，而未发生AＲF的患者死亡率仅有1.4%。
发生ＣＩＮ后,死亡风险的增加会持续很长时间,CＩN后１年死亡率为12.1%,5年死亡率44.6%；而没有发生CIN 的患者死亡率分别为3．7%和１４.5%(P<0.0０1）。
另一项研究也证实了CＩＮ患者的高死亡率：住院CIN患者死亡率7.1%,而需要透析的ＣIN患者死亡率高达３5.7％。
需要透析的ＣＩN患者的2年死亡率为８1.2%。
另一项包含4３9名PＣI术后肾损伤（Ｓcr>＝1.8mg/dL）患者的研究中,３7%的患者诊断为CIN（诊断标准为Sｃｒ升高25%）。
ＣＩN患者住院死亡率为1４.9%，而无CIN的患者死亡率只有4.9％（Ｐ＝０．００1)。
累积的1年死亡率，二者分别为37．7％及1９.４%。
需要透析的CIＮ患者１年死亡率为45.2%,无需透析的CＩN患者死亡率为35.4%。
因心肌梗死行PCＩ治疗后发生CIN的患者，其短期、长期死亡率也显著增高:住院期间死亡率1６．２%,1年死亡率2３.3％;与之相比，非ＣIN患者死亡率分别为1.2%及３.2%(二者Ｐ<0.００0１）。
另外一项研究统计了PCI术后ＣIN患者住院死亡率为3１%,而非CＩN患者死亡率为0．6％（P=0．0００1）。
(四）CＩN临床表现与预后CIN的发生与晚期心血管事件、死亡风险增加相关。
在一项纳入5９67名PCI患者的注册研究中，ＣＩN与心梗的发生正相关（ＣＩN患者心梗发生率２4%,非ＣIＮ患者为１1.6%;P＜0.0０１),1年靶血管重建率（ＣIＮ患者28.８%，非ＣIN患者2０.３%,P<0.008)亦有明显差别。
该组患者的另外一个ＰＣＩ研究发现了对比剂导致Sｃr升高、术后CK-MB升高与晚期心血管事件风险的关系。
研究者对5３９７名患者晚期死亡及心血管事件危险因素的研究发现:术后Scr升高是比CK-MＢ更强的预测因子。
Scr升高者心梗或死亡风险为16％，若同时伴有ＣK-MB升高，则风险可达２6．3%。
不论既往是否存在肾功能不全,发生CIＮ的患者院内事件发生率较高。
CIN患者中需行旁路移植术、输血和血管并发症的发生也很常见。
无论既往是否患有慢性肾病,CＩN患者在1年随访时，MACE发生率显著升高（P<0．0001)。
然而，也有研究发现CIN患者中，MI与TVR发生率的没有明显差别。
还有报告发现CIN的发生与住院时间延长有关。
一项研究发现,ＣＩN患者术后住院时间延长,并且与基础肾功能水平无关(慢性肾病患者住院时间为６.8+-７．1天vs2．3+－2.５天,无慢性肾病的患者为3.6+－５.１天vs1．8+-2．４天）。
在一项入选超过200名接受PCI治疗的急性心梗患者中,CIN的患者比非CＩN患者住院时间更长(1３+-7天vｓ8+-3天；P＝0.001),同时临床表现更复杂,死亡风险显著增高。
(五）需要透析ＣＩN的风险大多数CIN患者仅表现为短暂、轻微的肾功能损伤,但是仍有一小部分患者需要透析治疗。
在CIN预防小组制定的共识中，需要透析治疗的CIN患者与应用对比剂时本身潜在危险因素有关，通常发生率不超过1%。
在早期的针对高渗对比剂（HＯCM)的研究中其发生率会更高一些。
最近研究发现，在需要透析的CIN患者中，既往肾功能不全患者的比率大约为4%,心梗后接受PCＩ治疗的比率为3%。
虽然需要透析的ＣIN患者相对较少,但是对患者预后的影响却是深远的。
一组患者PCＩ术后发生CIN的住院死亡率为7.1%，而需要透析的ＣIＮ患者住院死亡率为３5．7%——这些患者2年生存率只有19％。
一项连续入选4３9名接受ＰCＩ治疗的患者的研究中，也报告了需要透析的ＣＩN患者其死亡率较高。