中医问诊模板

⒈患者基本信息⑴姓名：⑵年龄：⑶性别：⑷职业：⑸住址：⑹⒉主诉⑴症状描述：⑵发病时间：⑶加重或缓解因素：⑷伴随症状：⒊病史⑴既往病史：●包括手术史、外伤史、传染病史等⑵家族史：●是否有遗传性疾病或家族成员有类似症状⒋个人史⑴饮食习惯：⑵生活习惯：●包括睡眠、运动等⑶心理状况：●是否经常紧张、焦虑等⑷社会环境：●是否有压力较大的工作或生活环境⒌查体⑴体格检查：●包括体温、脉搏、血压等常规检查⑵舌诊：●包括舌苔、舌红、舌淡等情况的描述⑶脉诊：●包括脉搏强弱、脉速、脉象等情况的描述⒍辅助检查⑴化验结果：●根据具体情况填写相关化验项目及结果⑵影像学检查：●包括X光、CT、MRI等检查结果⑶其他辅助检查：●根据具体情况填写相关检查结果⒎中医诊断⑴病名：⑵证型：●根据病情描述和查体结果给出中医证型⒏中医治疗方案⑴中药方剂：●根据中医诊断给出相应的中药方剂及用法用量⑵针灸治疗：●根据中医诊断给出相应的针灸治疗方案⒐饮食调理建议●根据病情及中医诊断给出相应的饮食调理建议⒑生活方式调整建议●根据病情及中医诊断给出相应的生活方式调整建议1⒈注意事项●根据具体病情给出相应的注意事项1⒉随访计划●根据治疗进展情况给出随访计划及复诊时间附件：附件1：化验报告附件2：影像学检查报告法律名词及注释：⒈患者保密权：指患者个人隐私信息的保密权益。

⒉诊断权：指医生根据临床表现和相关检查结果对患者的疾病进行判断和诊断的权益。

⒊治疗权：指医生根据自身专业知识和经验对患者的疾病采取治疗措施的权益。

⒋知情权：指患者在接受医疗服务过程中对医生提供的医疗信息进行了解和知悉的权益。

中医问诊单(常规)

中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。

答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。

答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。

中医问诊话术

中医问诊话术
1. 请问您有何不适或症状？
2. 您感觉身体哪些方面不舒服？
3. 您能描述一下您的症状是什么样子的？
4. 这个症状出现多久了？
5. 这个症状有什么诱因吗？
6. 这个症状有什么时候会加重或减轻？
7. 您之前有过类似的症状吗？
8. 您平时的生活习惯如何？包括饮食、睡眠、运动等。

9. 您最近有没有发生过任何重要的生活事件或情绪波动？
10. 您目前有没有服用任何药物或中药？
11. 您的家族中是否有其他成员有类似的症状或疾病？
12. 您是否有其他特殊的身体情况，如孕妇、哺乳期等？
13. 您是否有其他医疗条件或疾病？
14. 您对中医治疗有何了解或期望？
15. 除了中医以外，您是否有考虑过其他医疗治疗方案？。

中医问诊单

中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。

○近火、加衣被可以缓解寒冷。

○夏天特别怕冷。

○冬天特别怕冷。

冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。

○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。

2、发热：○体温升高。

○体温不高但有热感。

○午后或入夜有热感。

○下午发热更为严重。

○五心烦热。

○夏天特别怕热。

○夏天不怕热。

○寒热交替。

○XXX不退。

○低热持续。

二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。

○平时不出汗。

○睡觉时出汗。

○醒后出汗。

○只有头部出汗。

○XXX出汗。

○半身出汗。

三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。

○头左侧。

○头右侧。

○前额部。

○头后部。

○胸骨后痛。

○左肋痛。

○有肋痛。

○双肋痛。

○上腹部（左中右）。

○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。

○全身疼痛。

2、疼痛的性质：○胀痛。

○刺痛。

○冷痛。

○灼痛。

○隐痛。

○绞痛。

○重痛。

○空痛。

○酸痛。

○固定痛。

○走窜痛。

四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。

2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。

3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。

4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。

五）二便情况1、大便：○每天一次。

○每天两次。

○每天两次以上。

○两天一次。

○三天一次。

○四到十天一次。

○大便较干。

中医问诊单

出生年月日：
性别：
身高：
居住地：
体重：
近日感冒否：
口干、口苦否：
有痰：多少：颜色：
是否有呕吐或呕吐感：
鼻子畅通否：
有无鼻炎：
爱出汗否：
出汗部位：
怕冷还是怕热：
爱喝水吗：
喜欢喝热还是冷饮：
脸色如何：（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）：身体发烧发热否：
手心、脚心爱出汗否：
热还是冷：
胸闷不闷：
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否：
背心冷感还是出汗：
胃口如何：
偏食情况：
喜欢吃什么：
肚子痛不痛、胀不胀：
感觉肠胃松软还是有包块：
用手按肚子是舒服还是不舒服：
大便情况：
小便：
尿是否有痛或不舒服感：
女：月经状况
腰腿是否有酸胀或其他不适感：
大小腿是否有水肿迹象：
腿上是否有瘀乌斑：身上其他地方：无
睡眠情况：
白天困否：
脾气怎样：
是否爱冒火：
平时是否有烦躁感：
精神状态如何：
精力如何：
量一下血压。

数一下脉搏次数。

感觉脉搏的强弱如何
舌头的颜色：
舌苔：分布：
舌面：（粗糙还是光滑干燥还是湿润）：（最好能发图片）
主要病情和症状：其他补充情况：
曾经治疗情况和效果：。

中医医助问诊话术

问诊话术1.问患者哪里最不舒服？（如果是疼痛需问清疼痛部位、疼痛程度、疼痛性质：如胀痛、刺痛等）2.持续了多长时间？3.从什么时候开始出现不舒服的情况？有无诱因？刚开始的症状是什么样的？不适的部位？4.从症状开始到今天来看病病情有什么发展改变？5.症状开始到今天有没有去过哪家医院或诊所治疗？那边给出什么样的诊断？吃过什么药？接受过什么治疗？（有病历本及化验单检查报告单要求拿出来）6.现在有没有不舒服？什么症状？怎么不舒服法？7.之前身体怎么样？有没有生过什么病？什么时候生病的？有没有动过手术？（如果是妇女应询问剖宫史，人流史。

妇科疾病尤其需问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产）（近年动过相关疾病手术的应附有出院记录）8.是做什么工作的？9.精神状态怎么样？平常情绪（心情）怎么样？10.饮食规律吗？有无偏嗜？是否有口干口苦等？饮水量？肠胃怎么样？11.生活起居习惯，有无熬夜？睡眠如何？一般睡多长时间（包含睡眠质量、是否多梦、是否难以入睡、是否易惊醒），（对于失眠、中老年患者问一下有无潮热、盗汗及程度、出汗部位、出汗量）12.大便几天一次？形状成形吗？颜色正常吗？有无干硬、黏滞等情况？小便次数、色质、排尿感？（尤其是泌尿系统疾病）13.是否结婚、结婚年龄、有无生育、配偶健康状况14.女性：是否在孕中？初潮年龄、月经周期、带经时间。

是否规律？月经量（多？少？正常？），有无血块？月经颜色？月经质地（稀？稠？正常？）带下颜色？带下量？带下气味？15.有没有对某些食物或药物等过敏？16.平常有没有怕冷或发热？（若现在有发热情况需测量体温并记录数据）17.有没有其他的头身胸腹、耳目不适？18.一些或与遗传病相关的应询问有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病？。

中医问诊专用表

姓名：性别：年龄：电话：备注：以下√即可
1）上部症状：
□头疼□偏头痛□发热□怕冷□怕热□出汗□鼻涕清□黄□咽喉疼□咽干
□咽痒□咳嗽□黄痰□白痰□哮喘□心慌□胸闷□气短□自汗□盗汗□耳鸣□耳聋□头昏□头沉□其他
2）消化症状：
□干□苦□粘□臭□胃胀□胃酸□呕吐□烧心□打嗝□嗳气□无食欲
□不消化□多食□胃疼□饥饿疼□餐后疼□夜间疼肋下疼□黄疸□腹水
□大便干□稀□溏泄□五更泄□先疼后泄□左腹疼?右腹疼□下坠□其他
3）疼痛症状：
□疼痛部位□麻木部位□刺疼?酸痛□压疼□沉疼□游走疼□夜间疼
□劳动后疼□不动也疼□怕风怕凉□雨天疼□其他
4）小便症状：
□夜尿多□尿频□尿急□尿黄□尿痛□尿短□尿血□尿白□其他
5）睡眠症状：
□入睡难□定时醒□早醒□睡眠浅□多梦□其他
6）喝水情况：
□喜热饮□喜冷饮□渴而不饮□喝水多□夜间渴□其他
7）精神状态：
□腰酸腿软□神疲乏力□白天没精神□头脑不清醒□情绪不稳定□爱生气
□脾气燥□其他
1.月经症状：
□月经过多□过少□提前□推后□痛经□色深□有块□白带□黄带□红带□有异味□泡沫状□豆渣状□阴疼□阴痒□经前乳胀□乳房肿
块□乳疼
2.舌苔：
□舌质淡□红绛□苔白□苔黄□苔腻□无苔□有齿印□舌胖□其他
3.病人病史？主要诉求？做过何种检查？检查结论？（写第二页）
4.脉诊：
□有力□无力□迟数□浮□沉□其他5.本次主治病症：
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中医问诊单

答：
注意看舌头
中医诊单
问诊时间：
姓名：
年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重：
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一、胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？是否有呕逆？
答：
2、睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？
答：
答：
十六、舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？舌反面2静脉饱满粗大？
答：
十七、脉是轻取得还是重按得？脉有没有力？一分钟多少次？
答：
十八、既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
十九、除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
七、大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？
答：
8、（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？
答：
九、（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？
答：
十、是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？
答：
十一、眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣、唇颜色等等。
答：
十二、头部有无异常？如胀、痛、晕等。
答：
十三、胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满、腹部皮下颜色等。
答：
十四、颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？
答:

中医问诊单(全面实用)

六經辨證問診單v1.0⼀一、基本情况姓名:____________性别:____________年年龄:____________职业:____________出⽣生地:__________现居住地:________⼆二、基本体质身⾼高: ____厘⽶米。

体重: ____公⽄斤。

⼀一分钟⼼心跳:____次。

⾎血压：低压____⾼高压____没准数的选⼀一个:•⾼高⾎血压•低⾎血压•正常•不不知道（⼀一）现在的最痛苦、最明显的主要症状是什什么？有⽆无其它伴随证状？__________________（⼆二）最初是如何引起的？患病多⻓长时间了了？__________________（三）以前得过什什么病？做过那些治疗？有⽆无住院史、家族史、⼿手术史？__________________三、详细问诊病情（⼀一）身体感觉的寒热情况。

•恶寒：虽近⽕火、加⾐衣被不不能缓其寒。

•畏寒：近⽕火、加⾐衣被可缓其寒。

•恶⻛风：吹⻛风就很不不舒服。

•夏天特别怕冷。

•冬天特别怕冷。

•冬季睡时双⾜足不不暖（睡前需热⽔水泡脚后可慢慢转暖）。

•冬季睡时整夜双⾜足不不暖（需厚被或电热器器）。

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：_________________（⼆二）发热情况：•体温升⾼高⾄至__摄⽒氏度。

•体温不不⾼高⾃自觉热感。

•午后或⼊入夜⾃自觉热感。

•发热下午为甚。

•五⼼心烦热。

•夏天特别怕热。

•夏天不不怕热。

•寒热往来。

•⾼高热不不退。

•低热持续。

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）汗出情况•平时易易汗出，活动后尤甚。

•平时不不出汗。

•睡时汗出。

•醒后汗出。

•但头汗出。

•⼿手⾜足⼼心汗出。

•半身汗出（哪半身，上下？左右？）•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（四）疼痛情况：A.疼痛的性质：•胀痛。

•刺刺痛。

•冷痛。

•灼痛。

•坐矮椅久了了左下腹隐痛。

中医问诊单

中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年纪：性别：婚否：地址：身高：体重：KG注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目必定要填详尽，越详尽辨证越正确，才能找到病因以治本。

主诉：现有最主要急迫不适及症状：答：一：问寒热。

有畏寒怕冷怕风吗？（）有无发热？（），仍是怕热？（）或许乍寒乍热？（）天气变化症状能否加重，哪些症状加重？（）发热时有无脸红 ?（），嘴唇红 ?（），发热时手脚心发烫 ?（）有无咳嗽咳痰 ?() ，咳嗽是白日 () 仍是夜晚 () ，或许清晨起来咳嗽（），平睡时或许受凉后咳嗽有无加重（），痰是白色个（）仍是黄色，是清稀痰（）或泡沫痰（）或黏稠痰（）有无痰中带血或血丝？（）答：二：问汗。

出汗多（）仍是少（），仍是不出汗（），仍是出汗正常（）浑身出汗（）仍是局部出汗（），局部哪里？出汗后怕风吹吗（），出汗后皮肤凉吗（）略微动就出汗吗（）吃热的就出汗吗（）夜晚睡觉出汗否（）干活或许运动才出汗（）出的汗是黄色吗（）仍是黑色（）答：三：问头身。

头有没有什么不舒畅（），是头晕（），仍是头痛（），是头顶（）一侧（）双侧（）额头（）后脑勺（），是胀痛（）昏痛（）仍是刺痛（），晕是旋转（）仍是只是是眼睛发黑（），有没有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘？（）红吗？（）个头大仍是小？（）哪个部位？（- 这个要手写 --------）有没有脓头？（）有没有刷牙流血？（）有没有耳鸣？（）有没有鼻涕（）鼻涕是黄色（）仍是白色水样（）鼻塞吗（）出鼻血吗（）？鼻子干燥吗？（）口臭吗（），口苦吗（），口干吗（），口渴吗（），仍是渴不欲饮（），口黏吗？（）身上有没有哪里痛（），肌肉有没有酸痛（）手脚关节肩膀脖子腰痛？（）有没有哪里生疮？（）有没有皮肤过敏瘙痒（），有没有麻痹（），有没有手脚冷（）或许热（），仍是温度正常？（）手脚心发烫否？（）走路脚后跟疼吗？（）睡觉时身上或许腿肌肉酸烦吗（），感觉不知道要怎么摆放吗？（）下肢有没有浮肿（）和按压凹陷难恢复（），下肢皮肤干燥（）或许脱皮吗？（）按压凹陷能立刻恢复吗？（）有没有袜子痕？（）小腿后边摸了温度怎样？（）答：四：问二便。

中医网络问诊单【范本模板】

中医网络问诊单中医十问顺序：问诊首当问一般,一般问清问有关；一问寒热二问汗,三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇女经带病胎产；小儿传染接种史,痧痘惊疳嗜食偏。

（请在符合您的症状后面打√，可多选;若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项后面写出具体症状）一、基本情况姓名性别出生年月日职业出生地现居住地婚否二、基本体质身高：____厘米.体重______公斤。

一分钟心跳______次. 血压：低压____高压____（没准数的不写)A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？B、最初是如何引起的？患病多长时间了?C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？D、还有哪些其他不舒服的感觉(这也很重要）？三、详细问诊病情(一）寒热情况1、寒A恶寒:虽近火、加衣被不能缓解寒冷。

B畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。

C夏天特别怕冷或怕风.D冬天特别怕冷或怕风。

E冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。

F冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器）。

2、热：A体温升高。

B体温不高自觉热感。

C午后或入夜自觉热感。

D发热下午3—7点为甚。

E五心烦热。

F夏天特别怕热。

G夏天不怕热。

H寒热往来.H高热不退。

I低热持续。

（二)汗出情况1平时宜汗出，活动后尤甚。

2平时不出汗。

3睡时汗出。

4醒后汗出。

5但头汗出。

6手足心汗出.7半身汗出.8汗出以后怕风。

（三）头部情况A有痘。

B头晕。

C头痛。

D耳鸣.E口腔溃疡。

F牙痛。

(四）便况大便：A便稀。

B便干.C肛周便痛。

D多日未便(几日)。

E一日多便。

F便无形。

G多屁。

H大便排解粘腻、不爽、下坠.I大便时肛门灼热。

小便：A小便清淡。

B小便色黄。

C小便不畅。

D喝完水后很快就想小便。

E小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。

F无夜起小便。

G夜起小便一次.H夜起小便二次。

I夜起小便二次以上。

J小便时涩痛或余沥不尽。

（五）疼痛情况(1)、疼痛的性质:1胀痛.2刺痛。

中医问诊单

年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重：
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。

主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？（必须回答）
答：
二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？（必须回答）
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。

（必须回答）
答：
四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？（必须回答）答：
五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？（必须回答）
答：
六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？（必须回答）答:
七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？（必须回答）
答：
八:自己分析舌象（可拍照发过来）《必须发舌照》
答:
九:自己分析脉象（或最近看中医说的脉象）
答:
十:发病原因，发病多久，治疗情况，曾经吃过的药包含西药和中药（必须详细填写）
答:。

中医问诊单

姓名：年龄：性别：体重：身高：病情&症状：病情的发生原因及发病过程以及以前治疗经过，用药：再依次回到以下各项：患病时长？---------平时怕冷还是怕热?----可有头晕头痛？头晕性质？头痛部位？---可有眼昏，眼花？---------可有耳鸣，耳聋？-------近日感冒否？体温高否？（量一下）。

鼻子畅通否？有无鼻炎？----可有咽喉痛？痛的性质（比如肿痛，刺痛）----身体自觉发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? ----可有咳嗽或气喘？有没有痰？痰多痰少？颜色？--------可有恶心或呕吐？可有口干口苦否？----爱出汗否?出汗部位?------可有皮肤瘙痒？----------口渴否？渴喜欢喝热水还是冷饮？----可有口腔溃疡？--------------脸色如何？（自我感觉或他人感觉）----手心、脚心热还是冷？爱出汗否？----睡眠情况。

睡觉踏实否？白天困否？-----可有心悸或胸闷？----脾气怎样？是否爱生闷气或者发火？平时是否有烦躁感?----胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？----乳房胀不？有没有硬结？-----可有背心冷感或是出汗？-----胃口如何？饭量大小？可有偏食情况？喜欢吃什么？-----可有胃胀，泛酸，胃痛？------可有少气无力。

？-----肚子痛不痛、胀不胀？感觉肠胃松软还是有包块?用手按肚子是舒服还是不舒服？----- 腰酸腰痛否？腰膝酸软否？-----。

检查可有结石？----大小腿是否有水肿迹象？-----四肢发冷不？-----腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？-----精神状态如何？精力如何？------大便情况----小便情况----男：是否有早泄、阳萎？可有纵欲过度？---- -女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？可有痛经？----- 白带情况：量多少，颜色，性状，气味--------量一下血压。

-----数一下脉搏次数。

中医问诊单常规

中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。

答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。

答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。

中医问诊表(模板)

中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。

---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。

---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。

---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。

---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。

---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。

---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。

患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。

注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。

以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请咨询医生。

中医问诊模板

中医问诊模板
1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2。

肛门是否有灼热感、大便很烫吗？
3。

嘴唇很红吗?嘴唇很干吗？
4。

舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小？舌苔什么颜色(白色、黄色)？舌苔是干燥还是水润？拍照
5。

胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6.喝水偏多还是偏少？喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些?
7.如果喝水偏多，是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好)？喝水后肚子容易胀吗？
8。

精神状态好吗？
9。

咳嗽吗？有痰吗?痰是什么颜色?
10.喉中是否有堵的感觉?
11。

手腕脉搏处，手指轻搭上去，感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力?脉搏是粗大还是像一根琴弦?每分钟脉搏跳动多少次？。

XXX中医医院问诊单范本

小便
清淡色黄不畅淋漓不尽无夜起小便夜起二次以上涩痛或余沥不尽失禁
情志
心烦心中懊恼冲动易怒抑郁喜叹息
体能
易疲劳困倦乏力动则气喘喜坐或躺
胸胁
胀满苦满胸闷气短呃逆嗳气噎嗝
月经
提前推后先后不定量少多淋漓不尽色淡红鲜红污黯紫黑血块经前胸胁胀痛小腹胀痛
精神
健忘眩晕（起则头晕天旋地转头重如裹）
乳腺
肿胀包块结节
浮肿
头面部眼睑下肢足部
咳喘
干咳清痰白痰黄痰哮喘不能平卧
四肢
静脉曲张水肿
孔窍
眼干鼻干清涕喷嚏耳鸣
他证
神态
神采奕奕萎靡不振双目有神无神
皮肤
黄染干燥湿润干枯苔藓紫癜瘀斑
面部
红润苍白侮暗痤疮褐斑
眼睑
苍白淡红红润
口唇
红润淡白紫黑
体型
身体消瘦正常肥胖
舌诊
舌体
正常瘦小胖大或满口有齿痕
舌质
正常淡红青紫绛红尖红边红瘀点
大腹
软稍软正常膨隆饱满抵抗
两乳
左右触痛包块结节
健康评估
身体健康
起居有常饮食有节无妄作劳
亚健康
中药调理饮食调理身体锻炼
建议诊疗
中药治疗针灸推拿艾灸拔罐运动疗法
建议住院
住院治疗
医嘱
备注：此报告仅作为临床参考，不做最后诊断依据，不做法律证明之用。
健康状况问诊单
年月日
姓名
性别
年龄
婚否
电话
住址
主诉
临床诊断
既往史
体温
°C
血压
/ mmHg
心率
次/分
呼吸
次/分
刻下症状

中医问诊模板

中医问诊模板中医问诊模板一、问诊的重要性问诊是中医诊治过程中的重要环节，通过问诊可以了解患者的病情、病史、生活习惯、体质等信息，为诊断和治疗提供重要的依据。

因此，作为一名中医，熟练掌握问诊技巧和模板是非常必要的。

二、问诊模板1.一般情况•患者姓名：•年龄：•性别：•职业：•婚况：2.主诉•患者的主要症状和持续时间：•患者自述的病痛部位：3.现病史•发病时间及诱因：•发病后的主要症状及变化情况：•就诊经历及治疗情况：•当前的主要症状及持续时间：4.既往史•以往的健康状况及患病经历：•是否做过手术或有其他病史：•是否患有遗传性疾病或接触过放射性物质：5.个人史•饮食情况：•睡眠情况：•大小便情况：•是否有吸烟、饮酒等不良嗜好：6.家族史•家族中有无类似疾病或遗传病患者：•其他家庭成员的健康状况：7.舌象和脉象•舌质颜色：•舌苔颜色、厚薄、润燥情况：•脉象类型及力度：8.其他症状•是否出现发热、恶寒、出汗、头晕、头痛等其他症状：•是否伴有其他身体不适或情绪问题：三、问诊注意事项1.问诊过程中要耐心、细心、认真，让患者感受到医生的关心和信任，有助于建立良好的医患关系。

2.要根据患者的陈述进行分段问诊，对于重点病史要详细询问，尽可能全面了解患者病情。

3.在问诊过程中要进行综合分析，结合患者的舌象、脉象以及其他症状进行诊断。

同时要注意与西医诊断相结合，以便更好地制定治疗方案。

4.对患者及家属的疑问要耐心解释，给予必要的建议和指导，让患者及家属更加理解和配合治疗。

5.要注意保护患者的隐私，确保患者信息的安全性和保密性。

同时也要遵守相关法律法规，确保医疗过程的安全性和合法性。

6.要结合患者的实际情况进行个体化问诊，不要拘泥于固定的模板，灵活应用模板中的内容，不断完善和改进问诊技巧和方法。

7.在问诊过程中要注重中医思维的培养，善于运用中医理论进行综合分析和判断，提高诊断和治疗的准确性。

8.要注意记录患者的病史等相关信息，规范书写病历等医疗文书，确保医疗过程记录的完整性和准确性。