新病案首页需要确定的信息
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项病案首页是医院对患者的基本信息进行归档和记录的重要文件。
根据规定，病案首页需要填写76项必填项，包括患者个人基本信息、病案质量控制、收治情况、诊断信息等内容。
下面将详细介绍这些必填项。
患者个人基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码等。
这些信息是患者的基本身份信息，用于确保患者信息的准确性和一致性，并方便医院在后续的诊疗过程中对患者进行准确的标识和追踪。
病案质量控制部分包括病案号、填写日期、电子病历号等。
病案号是医院为每个患者建立的唯一标识，用于方便医院进行病历管理和归档。
填写日期是指填写该病案首页的具体日期，用于确定病历的时效性。
电子病历号是指医院为每个患者建立的电子病历的唯一标识，方便医院在电子病历系统中查询和管理患者的病历信息。
收治情况部分包括入院日期、出院日期、入院途径等。
入院日期和出院日期是指患者具体入院和出院的日期，用于确定患者住院的时间跨度。
入院途径是指患者是由门诊转入、急诊转入还是其他途径入院，方便医院进行患者的分类统计和分析。
诊断信息包括主要诊断、病理诊断等。
主要诊断是指医生对患者当前就诊的主要疾病的诊断，是患者住院期间最重要的疾病诊断。
病理诊断是指通过病理检查确定的患者的疾病诊断，对于某些特殊情况的患者是必填项。
除了上述几个部分外，病案首页还包括手术信息、出院情况、医师签名等内容。
手术信息包括手术日期、手术名称、手术编码等，方便医院对患者的手术状态进行统计分析。
出院情况包括出院状态、转入机构、医嘱等，用于确定患者出院后的身体状况和医院对患者的后续指导。
医师签名是医生对患者信息的确认，确保病案首页的真实性和准确性。
总结起来，病案首页的76项必填项涵盖了患者个人基本信息、病案质量控制、收治情况、诊断信息等内容，这些信息是医院进行患者管理和病案统计的基础。
医院需要严格按照规定填写病案首页，确保患者信息的完整性和准确性，提高医院的工作效率和服务质量。
病案首页实施方案
病案首页实施方案病案首页是医院对患者进行病历记录的重要部分，也是医疗质量管理的重要依据。
为了规范病案首页的填写，提高病历质量，特制定以下实施方案：一、规范填写病案首页内容。
1. 患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间等，必须填写准确完整；2. 主诉，患者主要症状和就诊目的，要求简明扼要，言之有物；3. 现病史，患者当前疾病的发病过程及治疗情况，要求详实清晰，避免遗漏；4. 既往史，包括个人疾病史、手术史、输血史等，要求全面准确；5. 体格检查，对患者的身体各系统进行详细检查，要求客观准确；6. 辅助检查，包括实验室检查、影像学检查等，要求列明项目及结果；7. 诊断，医生对患者病情的初步判断，要求明确准确；8. 治疗方案，对患者的治疗计划和用药情况进行记录，要求具体完整；9. 注意事项，对患者的特殊情况或需要特别关注的问题进行说明。
二、加强病案首页填写管理。
1. 建立健全病案首页填写规范，制定详细的填写要求和操作流程；2. 加强对医务人员的病案首页填写培训，确保每位医生都能熟练掌握填写要求；3. 对病案首页进行定期审核和抽查，发现问题及时进行整改；4. 加强对病案首页填写质量的考核，对填写不规范的医生进行及时的指导和纠正。
三、利用信息化手段提升病案首页管理水平。
1. 建立电子病历系统，实现病案首页的电子化填写和管理；2. 利用信息化手段对病案首页进行自动化审核，提高审核效率和准确性；3. 实现病案首页信息的互联互通，方便医疗质量管理和医疗卫生服务的评价。
四、加强病案首页信息的保密工作。
1. 对病案首页信息进行严格的保密管理，确保患者隐私不被泄露；2. 加强对医务人员的保密培训，提高他们的保密意识和法律法规意识；3. 建立健全的病案首页信息安全管理制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
通过以上实施方案的落实，相信能够有效规范病案首页的填写，提高病历质量，保障患者的合法权益，为医院的医疗质量管理工作提供有力支持。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
2021年版病案首页要求
2021年版病案首页要求2021年版病案首页是基于《病案管理办法》的要求而制定的，旨在规范医疗机构的病案管理工作，提高病案质量和信息统计的准确性。
病案首页是医疗机构对患者基本信息、就诊记录、诊断与治疗等情况进行记录的重要文件。
它不仅是医务人员进行诊断与治疗的依据，也是医疗质控、信息统计和医学科研的重要基础。
根据2021年版病案首页的要求，病案首页包括以下几个方面的内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、职业等。
这部分信息是病案内容的基础，对于统计、调研等工作都具有重要的参考价值。
2.就诊信息：包括就诊时间、就诊科室、入院途径、入院日期、入院诊断、入院病情等。
这些信息能够反映患者就诊的实际情况，对医院的资源调度和病案管理也具有重要的指导意义。
3.主要诊断与治疗：包括主要诊断、诊断依据、辅助检查结果、主要手术操作等。
这些信息是病案首页的核心内容，对于医学研究、统计分析和医疗质控具有重要意义。
4.出院情况：包括出院时间、出院科室、出院诊断、出院医嘱等。
这些信息能够反映患者治疗的结果和出院后的管理情况，对于评估医疗质量和病案统计具有重要作用。
5.费用与医保信息：包括总费用、医保支付金额、自费金额、医保种类等。
这些信息涉及到医疗费用管理和医保政策的统计分析等方面。
除了以上的基本信息外，病案首页还需要包括医生的签名、填写时间等。
其中，医生的签名具有法律效力，能够确保医疗记录的真实性和可靠性。
需要注意的是，病案首页在填写过程中应该严格按照规定的格式和要求进行，确保信息的准确性和完整性。
同时，医务人员还应该保护患者隐私，妥善保管病案资料，确保信息的安全性。
总之，2021年版病案首页的要求是为了规范病案管理，提高信息质量和统计数据的准确性。
合理填写病案首页对于医疗质控、科学研究和医学决策具有重要意义，有利于提高医疗服务的质量和效率。
病案首页统计规定
病案首页统计规定1. 引言病案首页是医疗机构对每位住院患者必须建立的记录，记录了患者的基本个人信息、诊断与治疗情况等。
为了提高病案首页的质量和统计数据的准确性，下面列出了病案首页的统计规定。
2. 病案首页的建立规定根据国家卫生健康委员会的规定，医疗机构在患者住院时，必须建立完整的病案首页。
病案首页包括以下内容：- 患者的基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
- 住院信息：包括住院日期、住院科室、医生负责人等。
- 主要诊断：包括确诊疾病名称、编码、入院病情等。
- 治疗情况：包括手术名称、操作日期、麻醉方式等。
- 出院情况：包括出院日期、治疗结果、出院诊断等。
3. 病案首页的统计规定为了准确统计各项指标和信息，病案首页必须按照以下规定进行填写：- 个人信息：个人信息必须准确无误地填写，包括姓名、性别、出生日期等。
- 诊断与治疗信息：诊断与治疗信息必须正确填写，包括确诊疾病名称、手术名称等。
- 编码规范：诊断与手术编码必须按照国家规范进行编写，确保编码的准确性和一致性。
- 出院情况：出院情况必须详细填写，包括出院日期、治疗结果等。
4. 病案首页的质量控制医疗机构应建立有效的质量控制措施，确保病案首页的质量和统计数据的准确性。
质量控制措施包括：- 员工培训：医疗机构应为相关人员提供病案首页填写的培训，提高他们的填写水平和规范性。
- 审核制度：医疗机构应建立病案首页的审核制度，对填写的内容进行审核，确保准确性和合规性。
- 抽样调查：医疗机构可以定期进行病案首页的抽样调查，检查填写的准确性和一致性。
5. 结论病案首页的建立和统计准确性对于医疗机构的管理和决策具有重要意义。
医疗机构应按照规定建立完整的病案首页，并通过质量控制措施确保填写的准确性和一致性。
只有准确的统计数据，才能为医疗机构的管理和决策提供可靠的依据。
参考文献：- 国家卫生健康委员会.《病案首页建立规定》.2020年.。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
新病案首页重点解读
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
新版、旧版病案首页新增和删除内容 序号 新版病案首页新增内 旧版病案首页删除内容 1 医疗机构 就诊卡号和社会保障卡卡号 2 组织机构代码 入院诊断 3 健康卡号 入院号 入院后确诊日期 4 入院途径 入院诊断出院情 5 出院诊断疾病编码 医院感染名称 6 出院诊断入院时病情 乙肝、丙肝、艾滋病抗 7 损伤中毒外部原因疾病编码 诊断符合情况 8 病理诊断疾病编码 抢救次数与成功 9 主诊医师 研究生实习医师 10 责任护士 特殊检查项目 * 11 病案质量 特殊检查号码 12 质控医师 护理级别 13 质控护士 新生儿年龄和新生儿缺陷 14 质控日期 死亡日期 15 手术级别 死亡原因 16 是否有出院31天再住院计划 传染病有无情况 17 肿瘤分期 肿瘤有无情况 18 日常生活能力评定量表得分 输血品种情况 19 住院系列费用 随诊情况 20 示教病例情况
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项病案首页是医院对患者进行记录和管理的重要文件，其中包含了76项必填项。
这些必填项的填写对于医院的科学管理和医患之间的沟通非常重要。
本文将对其中的一些必填项进行详细介绍。
首先，病案首页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码等。
这些信息是标识患者身份和进行个体化医疗的基础。
其次，病案首页要记录患者的主诉和就诊日期，主诉是患者自述的症状和疾病表现，对医生来说是了解病情的重要线索。
就诊日期是指患者首次来医院就诊的具体日期。
病案首页还要填写患者的既往史和家族史。
既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，以及对药物的耐受情况。
家族史是指患者亲属中是否有相似疾病的情况，对于一些遗传性疾病的诊断和治疗有重要意义。
病案首页还要记录患者所属的医保类型，这是医院进行费用结算和报销的依据。
同时，也要记录患者的住院途径，如急诊、门诊转入等。
诊断是病案首页中的关键内容，要填写确诊的主要疾病和疾病编码。
这有助于医院进行疾病分类和统计，并为患者的治疗方案提供依据。
病情变化是病案首页中需要填写的重要项目之一，要记录患者入院后病情的变化情况。
这个部分对于医生对患者治疗反应的观察和评估非常重要。
手术与操作是病案首页中必填的内容之一。
这包括患者在住院期间接受的手术和其他治疗操作的记录，对于医院的手术统计和质量控制非常关键。
病案首页还包含了药物治疗和病理检查的相关信息。
要填写患者在住院期间使用的药物名称、剂量、频次等信息，以及病理检查的结果和诊断。
最后，还要填写出院日期和目的，出院日期是指患者离开医院的具体日期，而出院目的则包括治愈、好转、转院、死亡等。
综上所述，病案首页的76项必填项包括了患者的基本信息、就诊情况、疾病史、诊断、手术与操作、药物治疗、病理检查等多个方面。
这些项的填写是医院管理和医患沟通的基础，对于医生的诊断治疗和医院的统计分析非常重要。
医院病案首页填写规范与要求全解
医院病案首页填写规范与要求全解首先，医院病案首页的填写应准确、完整、规范。
填写时应注意以下几个方面：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业等，填写时必须准确无误。
2.住院信息：包括住院号、入院日期、科别、床号等，填写时要与实际情况一致。
3.主诉：患者主要症状和不适症状需要详细记录，以便医生进行初步判断和诊断。
4.现病史：填写患者近期的病情变化、治疗和药物使用情况等，有利于后续医生进行综合评估和治疗计划。
5.既往史：包括个人病史、手术史、外伤史、输血史等，要详细记录，有利于医生对患者健康情况有全面了解。
6.家族史：家族中是否有与患者病情相关的遗传疾病，如果有则需详细填写。
7.危险因素：填写与患者疾病相关的危险因素，如吸烟、饮酒、职业暴露等，有助于医生评估疾病风险。
其次，医院病案首页的填写要符合规范与要求，以确保医病互信和科学统计：1.使用合规模板：医院病案首页应使用正式的病案首页模板，遵循医疗机构相关规定和国家标准。
2.书写规范：填写时应使用工整、清晰的字迹，必要时使用专用的病案书写工具，不得使用涂改液或涂改胶带。
3.统一编码：按照国家标准和相关规定，对疾病、手术、诊断等内容进行编码，以方便统计和分析。
4.注明签名：填写人员应注明姓名和职称，并签名确认填写内容的真实性和准确性。
5.注意隐私保护：填写时要保护患者个人隐私信息，避免泄露患者隐私。
6.注明修改：如有补充、修改或更正内容，需注明修改日期、修改原因和相关签字。
最后，医院病案首页的填写应及时、完整，并在医生完成诊治之后及时归档。
医院病案首页是医疗过程中的重要记录，对于医学研究、保险理赔、医务管理等方面起到重要的作用。
因此，准确填写医院病案首页对于患者的流程顺畅、医疗质量的提升以及医疗机构的运营管理都非常重要。
住院患者病案首页
住院患者病案首页住院患者病案首页是医院病案管理的重要组成部分，它记录了患者住院期间的基本信息以及医疗记录，为医疗机构提供了重要的参考依据。
本文将按照住院患者病案首页的正式格式和要求，详细介绍该文档的内容和编写方式。
一、患者基本信息患者基本信息是住院患者病案首页的第一部分，包括以下内容：1. 患者姓名：记录患者的真实姓名，以确保患者身份的准确性。
2. 性别：记录患者的性别，以区分男性和女性患者。
3. 年龄：记录患者的年龄，若患者为儿童或老年人，还需标注具体年龄。
4. 民族：记录患者所属的民族，如汉族、满族等。
5. 出生日期：记录患者的出生日期，便于计算患者的实际年龄。
6. 住址：记录患者的居住地址，有助于联系患者家属和寄发病案资料。
二、医疗付费方式医疗付费方式是住院患者病案首页的第二部分，包括以下内容：1. 社保类型：记录患者的医疗保险类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
2. 医保号码：记录患者的医疗保险号码，以确保医疗费用报销的准确性。
3. 门诊号：记录患者的门诊就诊号码，有助于医院对历次就诊信息进行统计和分析。
4. 病案号：记录患者的病案号码，该号码在住院过程中唯一标识患者的身份。
三、主要诊断主要诊断是住院患者病案首页的第三部分，包括以下内容：1. 主要诊断名称：记录医生对患者住院的主要疾病诊断，如急性阑尾炎、冠心病等。
2. 主要诊断疾病编码：记录主要诊断对应的国际疾病分类编码，如ICD-10编码。
3. 入院病情：记录患者入院时的病情，包括危重、重、一般等几种情况。
四、其他诊断其他诊断是住院患者病案首页的第四部分，主要用于记录同一次住院中除主要诊断外的其他次要诊断。
五、手术操作及日期手术操作及日期是住院患者病案首页的第五部分，包括以下内容：1. 手术名称：记录患者进行的主要手术名称，如阑尾切除术、心脏搭桥手术等。
2. 手术日期：记录患者进行手术的具体日期，以年、月、日的形式呈现。
3. 切口类型：记录手术切口的类型，如开放式手术切口、腹腔镜手术切口等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页的其他必填项目
过敏史
对存在的过敏史进行详细记录。
病案质量控制
对病案质量控制和Biblioteka 审的记录。病案首页的填写不完整会导致 什么后果？
如果病案首页存在项目未填、填写不规范、不准确等问题，可能会影响医院 的收入、分析病人的病情和疾病分布等。
在填写住院病案首页时一定要认真仔细，做到规范、详细、准确。
病案首页的填写必须按照国家、地方和医院制定的规范和标准要求进行。
住院病案首页的基本信息项目
1
患者姓名、性别、年龄、联系电话
基本信息的记录应该准确无误，这是保证病案首页质量的前提。
2
就诊医院、科室、住院时间、出院时间
这些信息的填写是为了统计全院及各科室的工作量数据，管理和监控全院及各科 室的工作和质量。
手术方式
记录手术方式、麻醉方法、手术 部位、手术级别等信息。
手术后情况
对于手术后病情的变化，需要认 真记录，包括术后并发症等情况。
住院病案首页的费用相关项目
费用名称 住院治疗费 手术费 药品费
金额 XXXX XXXX XXXX
说明
住院期间的各种治疗和检查费 用。
各种手术及手术所需物品的费 用。
住院期间消耗的药品费用。
3
主治医师
主治医师是本次住院期间的负责人，应该认真填写主治医师信息。
住院病案首页的疾病诊断项目
主诊断
主诊断是导致患者住院的原因，应该准确反映患 者的主要疾病。
其他诊断
其他诊断是指患者住院期间，除主诊断外所合并 存在的或者经过检查发现的疾病。
住院病案首页的手术操作项目
手术名称
要详细记录手术名称、日期、持 续时间等相关信息。
住院病案首页部分项目填 写说明
新住院病案首页填写说明卫生部培训
面，增加“其它诊疗”填写空间；删除了表格 中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”相 关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。
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第6页
修订说明
九、增加了损伤、中毒“疾病编码”。
十、删除了“医院感染名称”。
新住院病案首页填写说明卫生部培训
第2页
病案首页项目设计标准
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。
2. 科学性：每一项目标制订应该有明确意义（如：
删除了确诊日期、诊疗符合率等）。
3. 客观准确性：尽可能不用或少用需要临床医 师主观判断指标项目（如：删除了出院情况、入院
时情况）。
4. 降低临床医师工作量：尽可能经过HIS、电子 病历系统采集除基本要求以外项目，或经过 其它医务人员填写、录入完成采集。
新住院病案首页填写说明卫生部培训
第3页
卫生部版住院病案首页中：
1. 新修订了9项 2. 增加了20项 3. 删除了15项 4. 调整了5项。
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第4页
修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称， 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
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第14页
部分项目填写说明
健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”
地域填写健康卡号码， 还未发放“健康卡”地域填写“就医卡号”等
患者识别码或暂不填写。
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第15页
部分项目填写说明
年纪不足1周岁，按照实足年纪月龄填写，以 分数形式表示：分数整数部分代表实足月龄， 分数部分分母为30，分子为不足1个月天数， 如“2 月”代15表患儿实足年纪为2个月又15
医院病案首页数据填写标准
医院病案首页数据填写标准病案首页数据填写是医院统计工作中的重要环节，正确填写病案数据对医院管理和统计分析具有重要意义。
以下是医院病案首页数据填写的标准，以确保数据的准确性和一致性。
1. 基本信息填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
确保填写正确无误，避免信息混淆或错误。
2. 诊断信息对病人的诊断情况进行详细记录。
包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。
诊断信息应准确反映病人的病情，便于医院进行临床研究和统计分析。
3. 手术信息对于有手术操作的病人，必须详细记录手术的相关信息。
包括手术名称、手术日期、手术方式、手术标本、手术医生等。
手术信息的准确记录对于医院的手术统计和质量评估具有重要意义。
4. 治疗信息记录病人在住院期间接受的治疗。
包括药物治疗、手术治疗以及其他辅助治疗的记录。
确保治疗信息准确无误，便于医院进行治疗效果分析和药物使用统计。
5. 出院信息记录病人的出院情况。
包括出院日期、出院科室、出院诊断、转归等信息。
出院信息的准确记录对于医院的疗效评估和床位管理具有重要意义。
6. 其他信息除以上核心信息外，还需根据医院的特点和需求，填写其他相关信息。
比如生命体征、护理记录、影像学检查等。
确保填写信息的完整性和准确性。
总结医院病案首页数据填写标准的准确执行对于医院管理和统计分析具有重要意义。
准确填写病案数据有助于医院进行临床研究、质量评估以及床位管理。
医院应加强对相关人员的培训，提高数据填写的准确性和规范性。
同时，医院应建立健全的数据质量监控机制，及时发现和纠正数据填写中的问题，保证数据的可靠性和一致性。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为医疗机构管理和统计的重要依据，对于医疗信息的准确和规范填写至关重要。
本文将从患者基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，介绍病案首页的填写规范。
1. 患者基本信息患者基本信息是病案首页的第一项内容，准确填写患者个人信息对于医疗服务和统计分析具有重要意义。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等，要求按照实际情况填写。
特别需要注意的是，身份证号码必须填写正确，以确保患者身份的真实性和信息的准确性。
2. 入院信息入院信息包括入院日期、就诊科室、主要诊断、入院途径等内容。
入院日期是指患者实际入院的日期，一般以年月日的形式填写。
就诊科室是指患者所需接受治疗的科室，如内科、外科、妇产科等。
主要诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，在填写时要遵循国际疾病分类标准（ICD）的要求，确保准确性和统一性。
入院途径是指患者是由门诊转入还是由急诊转入，或者其他特殊情况。
3. 病情摘要病情摘要是对患者疾病情况的简要描述，要求简明扼要但又准确完整。
包括症状表现、治疗过程、并发症等重要信息。
病情摘要的填写应当具有逻辑性，要根据病史、体查、辅助检查等综合信息进行概括，避免出现遗漏或矛盾的情况。
4. 医疗费用医疗费用是病案首页中一个重要的统计指标，在填写时应按照医疗服务项目的实际发生情况进行填写。
其中主要包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
要求准确填写各项费用的具体金额，并根据实际情况选择相应的费用分类。
除了以上核心内容外，病案首页还包括其他重要信息，如手术与操作、医疗护理、出院诊断、医嘱等内容。
在填写时要遵循相关规范和标准，确保信息的准确性和规范性。
在整体排版上，病案首页要求整洁美观，各项内容要注重版面的合理布局和字体的适当大小。
同时，语句要通顺，表达流畅，以确保读者的阅读体验不受影响。
综上所述，病案首页的填写规范对于医疗机构的管理和统计至关重要。
只有在准确填写患者的基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，才能保证病案首页的完整性和规范性，提供科学可靠的医疗信息支持。
新病案首页需要确定的信息
新病案首页需要确定的信息1、病人出院转归情况（新病历首页以删除）是否保留，出院转归涉及到医院治愈率、好转率等统计；此外还涉及到疾病分类转归、疾病分类（损伤）等等。
2、住院病房能否按类别划分。
如：一般病房、加护病房等，做到全省统一模式，避免医院自行增加，造成平台信息汇总不一致。
3、病人确诊时间（新病历首页以删除）是否保留，涉及到出院3日确诊率。
4、抢救人次（新病历首页以删除）是否保留，涉及抢救成功率。
5、住院病人卡“是否择期手术”是否保留。
6、新病案首页中没有妇婴信息，妇婴是否以老版本为主。
7、诊断符合情况、手术符合情况等是否保留。
涉及到入出院、手术前手术后等指标统计。
特别是入出院诊断符合率是医院等级评审的准入指标之一，新首页“入院病情”能否作为入出院诊断符合统计。
8、是否随诊是否保留。
涉及到四卡六薄中随诊登记薄。
9、出院卡片录入中剔除了确诊时间、诊断符合情况、手术符合情况等。
10、出院卡片中费用分类问题是否按新病历首页费用10大类进行分类。
以前是按床位、护理、西药、中药、化验、诊疗、手术、检查、其他，卫生部出院病人调查表也是以此进行分类。
11、新首页手术级别分类。
是由病案人员自己填写还是提供相对应手术编码对应库。
12、原首页中输血情况是否保留，涉及到输血情况统计等，如成份输血率。
13、择期手术情况统计较为重要，能否增加“是否择期手术”一栏。
14、现各医院开展临床路径工作，控制指标有：平均住院天、住院费用、药物费用、非预期再手术率。
除了“非预期再手术率”，其它病案首页管理系统均可获取，新首页能否增加“非预期再手术率是否”。
病案首页24个条件必填项
病案首页24个条件必填项1.病理诊断编码采用疾病分类代码国家临床版2.0肿瘤学态学编码（M码）；主要诊断ICD编码首字母为C或D00-D48时必填。
2.病理诊断名称采用疾病分类代码国家临床版2.0肿瘤学态学编码（M码）与编码对的病理名称；主要诊断ICD编码首字母为C或D00-D48时必填。
3.病理号有病理诊断编码时必填。
4.损伤、中毒外部原因编码采用疾病分类代码国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10），主要诊断ICD编码首字母为S或T时必填5.损伤、中毒外部原因名称采用疾病分类代码国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10）对应的外部原因名称；主要诊断ICD编码首字母为S或T时必填。
6.过敏药物名称“有无药物过敏”为“有”时必填；多种药物用英文逗号进行分隔7.主要手术操作级别手术操作编码属性为手术或介入治疗代码时必填。
值域范围参考RC029。
8.主要手术操作术者手术操作编码属性为手术或介入治疗代码时必填9.主要手术操作Ⅰ助手术操作编码属性为手术或介入治疗代码时必填10.主要手术操作Ⅱ助手术操作编码属性为手术或介入治疗代码时必填11.主要手术操作切口愈合等级手术编码属性为手术时必填，值域范围参考RC01412.主要手术操作麻醉方式手术编码属性为手术时必填，值域范围参考RC01313.主要手术操作麻醉医师手术操作编码属性为手术时必填14.输血反应输血患者填写，指与输血具有时序相关性的不良反应，值域范围参考RC018；如血费>0,则必填，没有可以填0或英文横杠”-”。
15.红细胞输血患者填写，单位（单位）；如血费>0,则必填，没有可以填0或英文横杠”-”。
16.血小板输血患者填写（仅填写单采血小板），单位（治疗量）；如血费>0,则必填，没有可以填0或英文横杠”-”。
17.血浆输血患者填写，单位（毫升）；如血费>0,则必填，没有可以填0或英文横杠”-”。
18.全血输血患者填写，单位（毫升）；如血费>0,则必填，没有可以填0或英文横杠”-”。
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新病案首页需要确定的信息
1、病人出院转归情况（新病历首页以删除）是否保留，出院转归
涉及到医院治愈率、好转率等统计；此外还涉及到疾病分类转
归、疾病分类（损伤）等等。
2、住院病房能否按类别划分。
如：一般病房、加护病房等，做到
全省统一模式，避免医院自行增加，造成平台信息汇总不一致。
3、病人确诊时间（新病历首页以删除）是否保留，涉及到出院3
日确诊率。
4、抢救人次（新病历首页以删除）是否保留，涉及抢救成功率。
5、住院病人卡“是否择期手术”是否保留。
6、新病案首页中没有妇婴信息，妇婴是否以老版本为主。
7、诊断符合情况、手术符合情况等是否保留。
涉及到入出院、手
术前手术后等指标统计。
特别是入出院诊断符合率是医院等
级评审的准入指标之一，新首页“入院病情”能否作为入
出院诊断符合统计。
8、是否随诊是否保留。
涉及到四卡六薄中随诊登记薄。
9、出院卡片录入中剔除了确诊时间、诊断符合情况、手术符合情
况等。
10、出院卡片中费用分类问题是否按新病历首页费用10大类进行
分类。
以前是按床位、护理、西药、中药、化验、诊疗、手术、检查、其他，卫生部出院病人调查表也是以此进行分类。
11、新首页手术级别分类。
是由病案人员自己填写还是提供相对应
手术编码对应库。
12、原首页中输血情况是否保留，涉及到输血情况统计等，如成份输血率。
13、择期手术情况统计较为重要，能否增加“是否择期手术”一栏。
14、现各医院开展临床路径工作，控制指标有：平均住院天、住院费用、药物费用、非预期再手术率。
除了“非预期再手术率”，其它病案首页管理系统均可获取，新首页能否增加“非预期再手术率是否”。