新住院病案首页
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页模板
住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。
病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。
本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。
2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。
•性别：病人的性别。
•年龄：病人的年龄。
•诊断：病人的主要诊断结果。
•入院日期：病人的入院日期。
•出院日期：病人的出院日期。
•住院天数：病人的住院天数。
•住院科别：病人所在的科室。
2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。
•体温：病人的体温测量结果。
•脉搏：病人的脉搏测量结果。
•呼吸：病人的呼吸状况。
•血压：病人的血压测量结果。
2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。
•尿常规：病人的尿常规检查结果。
•血生化：病人的血生化检查结果。
•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。
•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。
•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。
•护理情况：病人的护理记录和护理情况。
2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。
•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。
3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。
下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
如何填写新版住院病案首页
离院方式 指患者本次住院出院的方式。主要包括：
1. 医嘱离院
2.医嘱转院 3.医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院
4. 非医嘱离院
5.死亡 9.其他
医嘱离院（代码为 1）：指患者本次治疗结束后， 按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
医嘱转院（代码为 2） :指医疗机构根据诊疗需 要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治 ,用于统计
“Rh“根据患者血型检查结果填写。有： 1.阴； 2.阳； 3.不详； 4.未查。
签名 可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用
可靠的电子签名。
1.医师签名 要能体现三级医师负责制。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可 以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科
主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区
新生儿出生体重 、新生儿入院体重
从出生到 28天为新生儿期。出生日为 0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体
重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第 一次称得的重量，要求精确到 10克。
新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量， 要求精确到 10克。
非医嘱离院（代码为 4）：指患者未按照医嘱要
求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患 者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员
根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
死亡（代码为 5）： 指患者在住院期间死亡。
其他（代码为 9）：指除上述 5种出院去向之外
的其他情况。
是否有出院 31天内再住院计划
死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖
验，以明确死亡原因。 同意尸检填 1.是；
(完整word版)住院病案首页模板
术者
I助
n助
/
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/
/
离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 口1.无2.有，目的：
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困
使用中医诊疗设备：口1.是2.否使用中医诊疗技术：口1.是2.否辨证施护：口1.是2.否
出院中医诊断
疾病编码
入院 病情
出院西医诊断
疾病编码
入院 病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏 口1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检口1.是2.否
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治：
中医骨伤：针刺与灸法：中医推拿治疗：中医肛肠治疗：中医特殊治疗：）
（14）中医其他：（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
关于新病案首页填写的说明
成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团关于新病案首页填写的说明一、填写任务分配：1、病区护士填写内容：（1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。
包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。
（2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。
（3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。
2、病区医生填写内容：（1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。
（2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。
（3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。
包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。
3、麻醉科医生填写内容：管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。
二、病案首页部分内容的填写要求：1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费；7、全自费；8、其他社会保险；9、其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
新的病案首页填写要求内容
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者，号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”填写适当数字。
栏目中没有可填容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院感染的疾病外的其他诊断。
3.院感染：指在医院获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
卫计委发布最新版住院病案首页填写规范（附《规范》全文）
卫计委发布最新版住院病案⾸页填写规范（附《规范》全⽂）HC3i 中国⾸家专注于医疗信息化、互联⽹医疗和移动医疗的专业⽹络平台。
为进⼀步提⾼病案⾸页数据利⽤率，实现对病案⾸页数据的规范化、同质化管理，国家卫⽣计⽣委在充分总结近年来⾏业管理经验的基础上组织起草了《病案⾸页数据填写质量规范（征求《住院意见稿）》，并在征求各省级卫⽣计⽣⾏政部门意见的基础上进⾏了完善，最终形成了《住院《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（2016病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》和《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》版）》并印发，对加强医疗机构病案⾸页数据质量的管理提出明确要求。
版）》主要内容⼀明确对病案⾸页数据填写的原则性要求原则性要求明确对病案⾸页数据填写的根据《中华⼈民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案⾸页的信息项⽬、数据标量及疾病诊断和⼿术操作名称编码依据等进⾏了明确规范，以利于医疗机构及医务⼈员掌握病案⾸页数据填写的基本原则。
同时，要求医疗机构应建⽴质量管理与控制⼯作制度，确保住院病案⾸页数据质量。
⼆等选择规范诊断名称等选择规范明确明确诊断名称随着医疗付费⽅式改⾰、单病种质控等⼯作的进⼀步深⼊，相关数据统计⼯作对住院病案⾸页中疾病诊断和⼿术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越⾼的要求。
基于现实⼯作的实际需求，并为了实现未来对病案⾸页数据进⾏精准的⾃动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案⾸页出院诊断和⼿术（操作）名称选择的⼀般性原则及特殊情况下的选择原则均进⾏了详细阐述，确保相关信息项⽬内容的规范性和数据的同质性。
三填写⼈员职责明确病案⾸页数据明确病案⾸页数据填写⼈员职责为加强对病案⾸页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医⽣、编码员及信息管理⼈员等涉及的病案⾸页数据质量管理职责进⾏了明确规定，对涉及病案⾸页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案⾸页数据质量持续改进。
住院患者病案首页
住院患者病案首页住院患者病案首页是医院病案管理的重要组成部分，它记录了患者住院期间的基本信息以及医疗记录，为医疗机构提供了重要的参考依据。
本文将按照住院患者病案首页的正式格式和要求，详细介绍该文档的内容和编写方式。
一、患者基本信息患者基本信息是住院患者病案首页的第一部分，包括以下内容：1. 患者姓名：记录患者的真实姓名，以确保患者身份的准确性。
2. 性别：记录患者的性别，以区分男性和女性患者。
3. 年龄：记录患者的年龄，若患者为儿童或老年人，还需标注具体年龄。
4. 民族：记录患者所属的民族，如汉族、满族等。
5. 出生日期：记录患者的出生日期，便于计算患者的实际年龄。
6. 住址：记录患者的居住地址，有助于联系患者家属和寄发病案资料。
二、医疗付费方式医疗付费方式是住院患者病案首页的第二部分，包括以下内容：1. 社保类型：记录患者的医疗保险类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
2. 医保号码：记录患者的医疗保险号码，以确保医疗费用报销的准确性。
3. 门诊号：记录患者的门诊就诊号码，有助于医院对历次就诊信息进行统计和分析。
4. 病案号：记录患者的病案号码，该号码在住院过程中唯一标识患者的身份。
三、主要诊断主要诊断是住院患者病案首页的第三部分，包括以下内容：1. 主要诊断名称：记录医生对患者住院的主要疾病诊断，如急性阑尾炎、冠心病等。
2. 主要诊断疾病编码：记录主要诊断对应的国际疾病分类编码，如ICD-10编码。
3. 入院病情：记录患者入院时的病情，包括危重、重、一般等几种情况。
四、其他诊断其他诊断是住院患者病案首页的第四部分，主要用于记录同一次住院中除主要诊断外的其他次要诊断。
五、手术操作及日期手术操作及日期是住院患者病案首页的第五部分，包括以下内容：1. 手术名称：记录患者进行的主要手术名称，如阑尾切除术、心脏搭桥手术等。
2. 手术日期：记录患者进行手术的具体日期，以年、月、日的形式呈现。
3. 切口类型：记录手术切口的类型，如开放式手术切口、腹腔镜手术切口等。
新住院病案首页填写说明（可编辑）
新住院病案首页填写说明主要诊断的选择肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。
⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断手术及操作名称主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。
在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。
⑴诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。
⑵治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
手术及操作名称主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑴填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
⑵住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑶对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。
依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。
依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写。
依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。
填写说明住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
损伤、中毒的外部原因病理诊断、病理号药物过敏死亡患者尸检血型填写说明签名医师签名要能体现三级医师负责制。
新的病案首页填写要求【范本模板】
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页)为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目(前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名,身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者,填写“—".四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址.若无单位，应按所在地填写.六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→"连接表示.八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天.九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断.十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命,需立即进行抢救的。
2。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤,须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的.3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断.十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如,一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2。
其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断.3.院内感染:指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染,要求填写感染名称。
住院病案首页
案首页项目修订说明）
19
部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
❖ 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具 有，分为：
1.有
入院时已明确
2.临床未确定 入院时可疑
3.情况不明
入院前有但不知道，住院后发
重”、“新生儿入院体重”。 -新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第 一次称得的体重，要求精确到10克； -新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要
求精确到10克。
12
部分项目填写说明
身份证号：
❖ 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要入实填写18位省份证号。
13
部分项目填写说明
❖ 日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。
37
住院病案首页项目修订说明
（共23条）
38
增加-16
删除-13
更改调整-13
健康卡号
入院诊断
“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”
新生儿出生体重
入院后确诊日期
“病室”修订为“病房”
新生儿入院体重
医院感染名称
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要 求二自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但 患者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务 人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。
6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的 其他情况。此项慎重选择。
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部分项目填写说明
职业：
❖ 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB／
住院病案首页(正面)
汉滨区茨沟中心卫生院
住院病案首页
医疗付款方式：第 1 次住院病案号：
姓名性别 1.男 2.女出生年月日年龄婚姻 1.未2.已3.离4.丧职业出生地陕西省（市）汉滨县民族汉国籍中国身份证号
工作单位及地址无电话无邮政编码无
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院日期年月日时入院科别病室转科科别
出院日期年月日时出院科别病室实际住院天
门（急）诊诊断入院时情况：2 1.危 2.急 3.一般入院诊断入院后确诊日期年月日
出院诊断
出院情况
ICD-10 1治愈2好转3未愈4死亡5其他
主要诊断
其他诊断
医院感染名称
病理诊断
损伤、中毒的外部因素：
药物过敏HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 0.未做 1.阴性2.阳性
诊断符合情况门诊与出院入院与出院术前与术后临床与病理□
放射与病理0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救次成功次科主任主(副主)任医师主治医师住院医师
进修医师研究生实习医师实习医师编码员
病案质量 1.甲 2.乙 3.丙质控医质控护士日期年月日。
住院病案首页 住院病案首页的填写(诊断信息
药物过敏是指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的 药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 非死亡患者应当在“□”框内填写“-”。
血型是指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血 型。分为A；B；O；AB；不详；未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也 未进行血型检查，则按照“未查”填写。
若接收机构明确，应填写转入医疗机构的名称。 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：根据诊疗需要，将病人转往相应社区卫生服务机构进一步
诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 非医嘱离院：指病人未按医嘱要求而自动离院,如：
患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。 死亡：指病人在住院期间死亡 其他：除上述5种以外的其他情况，这种情况很少
住院病案首页的填写
（诊断信息）
住院病案首页的项目填写要求
入院病情
入院病情是指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院 诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有
2.临床未确定
3.情况不明
4.无
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应 的阿拉伯数字。
损伤、中毒的外部原因，是指造成损伤的外部原因及引起中毒的 物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
手术及操作编码是指手术及非手术 操作名称，目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一 行应当填写本次住院的主要手术和 操作编码。
手术级别：
是依据《手术分级目录》对医院所开展的手术进行分级。
住院病案首页是什么填写有何要求
住院病案首页是什么填写有何要求住院病案首页是医院对患者进行住院管理和医学记录的重要文件。
它不仅是患者住院期间的重要参考资料，也是医院进行统计分析和研究的重要依据。
因此，正确填写住院病案首页具有极其重要的意义。
本文将讨论住院病案首页的填写要求和注意事项。
首先，住院病案首页应该包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
这些信息是识别和标识患者的关键，有利于医院内部进行患者管理和沟通交流。
其次，住院病案首页应包含患者的病情描述和就诊背景。
这些内容有助于医生了解患者的病情和就诊历史，有利于医院医生更好地制定治疗方案和进行医学评估。
此外，患者的病情描述应该客观准确，以利于医生对患者的病情进行准确把握。
第三，住院病案首页还应该包含患者的入院日期和住院原因。
入院日期是医院对患者住院时长和床位安排进行管理的重要依据，而住院原因则是医生进行诊断和治疗的重要信息源。
正确填写入院日期和住院原因有助于医院对于患者的住院管理和医疗安排。
第四，住院病案首页还应包含患者的诊断结果和医疗过程。
诊断结果是医生对患者病情的判断和医学诊断的结果，是住院病案首页中非常重要的一部分。
医疗过程则是患者在住院期间接受的治疗和护理措施。
这包括医嘱的执行情况、用药情况、手术操作等。
这些信息有助于医生评估治疗效果和制定后续治疗计划。
第五，住院病案首页还应包含患者的费用情况和付款方式。
这些信息是医院进行费用管理和核算的重要依据，有助于医院合理分配资源和进行财务管理。
最后，住院病案首页还应包含患者的出院情况和建议。
出院情况包括出院日期、离院方式等，而建议则是医生对患者的治疗和康复提出的建议和指导。
这些信息有助于医生对患者治疗情况的总结和评估，并为患者提供及时的康复建议。
总之，住院病案首页是医院对患者进行住院管理和医学记录的重要文件。
正确填写住院病案首页对于医院内部管理、医疗效果评估和统计分析具有重要意义。
因此，医生和护士在填写住院病案首页时应严格按照规定要求进行，保证信息的准确性和完整性，确保患者的权益和医院的管理顺利进行。
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医疗机构莘县中日友好医院（组织机构代码：-9 ）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名___________________ 性别□ 1.男2.女出生日期___________ 年 ____ 月_____ 日年龄________ 国籍______（年龄不足1周岁的）年龄_________________ 月新生儿出生体重_______________ 克新生儿入院体重 _________ 克出生地 _________________ 省（区、市）________ 市____ 县籍贯____________ 省（区、市）市民族 ____________________身份证号 ____________________________________________ 职业 __________ 婚姻□ 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址 ______________________ 省（区、市）市县____________ 电话邮编___________________户口地址省（区、市）市县邮编___________________工作单位及地址 ____________________________________________________________ 单位电话邮编___________________联系人姓名 ______________________________ 关系______________________________ 地址电话___________________入院途径口1•急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间 _______________ 年______ 月 _____ 日______ 时入院科别____________________ 病房师 ________________责任护士____________________ 进修医师_____________________________ 实习医师编码员___________________病案质量口1.甲2.乙3.丙质控医师_______________________ 士 ________________ 质控日期__________________ 年_________ 月 _______ 日说明：(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保脸3. 新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号” 等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
15（七）从出生到28天为新生儿期。
出生日为——第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住3° 院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克; 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17. 职员、21.企业管理人员、24. X人、27.农民、31 •学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。
可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□” 内填写相应阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十五）工作单位及地址：指懑者在就诊前的工作单位及地址。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7. 兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用转接表不O（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011 年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊斷、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钿靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌” 或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如：患者出现围术期心肌梗死。
（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
病理号：填写病理标本编号。
（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素O（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。
非死亡患者应当在内填写“-”。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：；；；；5.不详；6.未查。
如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
（二十八）签名。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中''科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1. 一级手术（代码为1）:指风脸较低、过程简单、技术难度低的普通手术;2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）:指风脸较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）:指风脸髙、过程复杂、难度大的重大手术。