(新版)医院住院病案首页
住院病案首页
辉南县康泰骨科医院
住院病案首页
医疗付款方式：1基本医疗保险2商业保险3自费4公费5大病统筹6其他住院号：
保险编号：第次住院（微机号：）
姓名性别□1、男2、女出生年月日年龄婚姻□1未2已3离4丧职业出生地省（市）民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院日期年月日入院科别病室转科科别
出院日期年月日出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断入院时情况：1、危2、急3、一般
入院诊断入院后确认日期：年月日
病理诊断：
损伤、中毒的外部因素：
药物过敏：HBsAg□HCA-Ab□HIV-An□0、未做1、阴性2、阳性
诊断符合情况：门诊与出院□入院与出院□术前与病理□临床与病理□
放射与病理□0、未做1、符合2、不符合3、不肯定抢救次成功次科主任：主（副主）任医师：主治医师：住院医师：
进修医师：研究生实习医师：实习医师：编码员：
病案质量□1、甲2、乙3、丙质控医师：质控护士：日期年月日
住院费用总计(元) 床费护理费西药中成药
中草药放射化验输氧输血诊疗手术
接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、
尸检□1、是2、否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1、是2、否
随诊□1、是2、否随诊期限周月年示数病倒□1、是2、否
血型□1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他Rh□1、阴2、阳输血反应□1、有2、无
输血品种：1、红细胞单位2、血小板袋3、血浆ml 4、全血ml 5、其他ml。
(完整word版)最新标准住院病案首页
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：日1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.3全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
新版中医住院病案首页表
新版中医住院病案首页表简介中医住院病案首页表是国家卫生健康委员会颁布的规范性文件，是医疗机构对于中医住院病人的基本情况、疾病诊断和治疗情况进行定量统计和分析的重要依据。
随着国家卫生健康委员会的不断改进卫生健康管理工作，新版中医住院病案首页表已于最近颁布，本文将对新版中医住院病案首页表进行分析和介绍。
新版中医住院病案首页表的变化点信息分类更加明确新版中医住院病案首页表相较于旧版更加严谨地对各项信息进行分类。
管理科室、病案质量与病例审查科室、统计科可根据不同信息分类进行病案审核和统计。
这一细节之处不仅能为统计人员和医院管理部门带来工作效率的提升，同时使统计数据更加准确。
信息项新增新版中医住院病案首页表在旧版的基础上增加了多项信息，包括： 1. 传染病分类 2. 其他诊断（最多五个） 3. 专科名称 4. 中西医并用的具高认证的中医学会规范名称 5. 病人出院后用药情况这些信息的增加对于医院内部管理和对于患者的治疗提供了更为详细的数据支持，也方便了医院对于疾病的研究与分析。
原有信息项改动新版中医住院病案首页表对部分原有信息项进行了修改，主要包括： 1. 入院途径，改为区分自主就诊与转诊两种情况； 2. 删除了“申请人姓名及与患者关系”这一项。
注意事项中医住院病案首页表是中医住院病人治疗与管理的重要依据，每项信息的填写均涉及到后续治疗效果及医疗机构质控等方面，因此在填表过程中需要注意以下几点：1.检查所有项目是否齐全；2.根据实际情况填写，不造成数据误导；3.严格履行执业医师责任，保证各项信息真实可靠；4.遵循政策法规和通知要求。
在中医住院病案首页表新版的发布下，医疗机构需及时调整工作流程和填表标准，确保填写正确的信息。
同时，在新的表格标准下，医院管理部门更易进行统计分析工作，在政策规范指引下，医院可更好的服务于患者，加快疾病治疗效果，为中医行业贡献更多的力量。
新版中医住院病案首页表
新版中医住院病案首页表医疗机构信息：组织机构代码：医疗付费方式：中医住院病案首页健康卡号：姓名：性别：1.男 2.女出生日期：年月日年龄：岁月（年龄不足1周岁的）新生儿出生体重：克新生儿入院体重：克出生地：省（区、市）市县籍贯：省（区、市）市国籍：民族：身份证号：职业：婚姻：1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他现住址：省（区、市）市县邮编：户口地址：省（区、市）市县邮编：工作单位及地址：单位邮编：联系人姓名：关系：地址：入院信息：入院途径：1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别：1.中医（1.1中医 1.2民族医）2.中西医3.西医入院时间：年月日时入院科别：病房：转科科别：出院时间：年月日时出院科别：病房：实际住院天数：诊断信息：门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码：实施临床路径：1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂：1.是 2.否使用中医诊疗设备：1.是 2.否使用中医诊疗技术：1.是 2.否辨证施护：1.是 2.否出院中医诊断：主病：主证：疾病编码：出院西医诊断：主要诊断：其他诊断：疾病编码：入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码：病理诊断：疾病编码病理号：药物过敏：1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检：1.是 2.否血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查医疗人员信息：科主任：主任（副主任）医师：主治医师：住院医师：责任护士：进修医师：实医师：编码员：病案质量：1.甲 2.乙 3.丙质控医师：质控护士：质控日期：年月日手术及操作信息：操作编码：操作日期：手术级别：手术及操作名称：手术及操作医师：术者Ⅰ助Ⅱ助：切口愈合等级：麻醉方式：麻醉医师：离院信息：离院方式：1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构XXX，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院31天内再住院计划：1.无 2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用：自付金额：综合医疗服务类：1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）2）一般治疗操作费：3）护理费：4）其他费用：码为该医疗机构的唯一标识，应填写正确。
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页表单模板(范本)-实用文件整理(2022年新模板)
住院病案首页表单模板（范本）-实用文件整理（2022年新模板）医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断入院病情出院情况疾病编码主要诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无出院情况：1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
(完整word版)住院病案首页模板
术者
I助
n助
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离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 口1.无2.有，目的：
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困
使用中医诊疗设备：口1.是2.否使用中医诊疗技术：口1.是2.否辨证施护：口1.是2.否
出院中医诊断
疾病编码
入院 病情
出院西医诊断
疾病编码
入院 病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏 口1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检口1.是2.否
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治：
中医骨伤：针刺与灸法：中医推拿治疗：中医肛肠治疗：中医特殊治疗：）
（14）中医其他：（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
(完整word版)新病案首页
医疗机构（组织机构代码:）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍(年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1。
未婚2。
已婚3.丧偶4。
离婚 9。
其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市) 市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1。
急诊2。
门诊3。
其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2。
有,过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A 2。
B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴2。
阳3。
不详4。
未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1。
甲 2。
乙 3。
丙质控医师质控护士质控日期年月日离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3。
医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡他是否有出院31天内再住院计划□1.无2。
有,目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）:总费用_ _（自付金额：)1。
综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费：(2）一般治疗操作费：（3）护理费: (4)其他费用：2。
诊断类：（5)病理诊断费: （6）实验室诊断费: （7）影像学诊断费:（8)临床诊断项目费：3.治疗类:（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费: ）（10）手术治疗费: (麻醉费: 手术费：）4。
康复类：（11）康复费：5.中医类：(12）中医治疗费：6.西药类:（13)西药费: （抗菌药物费用：)7。
中药类:（14）中成药费: (15）中草药费：8。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
住院病案首页模板
医疗付费方式：口住院病案首页
健康卡号：第 次住院病案号：
姓名性别1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻 口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
1.综合医疗服务类：（1） 一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）
（2） 一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治：
中医骨伤：针刺与灸法：中医推拿治疗：中医肛肠治疗：中医特殊治疗：）
（14）中医其他：（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
麻醉方式
麻醉医师
术者
I助
n助
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离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 口1.无2.有，目的：
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
《住院病案首》课件
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
信息化管理的优势与挑战
优势
提高病案管理效率、促进医疗信息共享、提高医疗服务质量 等。
挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
质量监控的流程
信息收集
收集住院病案首页信 息，建立数据库。
初步筛选
对收集到的信息进行 初步筛选，排除明显 错误或不完整的信息 。
质量评估
按照规定的标准和规 范，对筛选后的信息 进行质量评估。
问题反馈与整改
将评估结果反馈给相 关科室和医护人员， 督促其进行整改。
持续改进
定期对质量监控流程 进行评估和改进，提 高监控效果。
提高医疗服务质量
准确的病案信息有助于医 生做出更准确的诊断和治 疗方案，提高医疗服务质 量。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的优势与挑战
新版住院病案首页模板
新版住院病案首页模板篇一:新版中医住院病案首页表医疗机构(组织机构代码: )医疗付费方式:? 中医住院病案首页健康卡号: 第次住院病案号:— 3 —救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
— 4 —附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发?2001?6号)执行。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或1使用可靠的电子签名。
(三)凡栏目中有“?”的，应当在“?”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如:联系人没有电话，在电话处填写“-”。
(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，— 5 —代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。
应当根据患者付费方式在“?”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健2康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
住院病案首页 住院病案首页的填写(诊断信息
药物过敏是指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的 药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 非死亡患者应当在“□”框内填写“-”。
血型是指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血 型。分为A；B；O；AB；不详；未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也 未进行血型检查，则按照“未查”填写。
若接收机构明确，应填写转入医疗机构的名称。 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：根据诊疗需要，将病人转往相应社区卫生服务机构进一步
诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 非医嘱离院：指病人未按医嘱要求而自动离院,如：
患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。 死亡：指病人在住院期间死亡 其他：除上述5种以外的其他情况，这种情况很少
住院病案首页的填写
（诊断信息）
住院病案首页的项目填写要求
入院病情
入院病情是指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院 诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有
2.临床未确定
3.情况不明
4.无
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应 的阿拉伯数字。
损伤、中毒的外部原因，是指造成损伤的外部原因及引起中毒的 物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
手术及操作编码是指手术及非手术 操作名称，目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一 行应当填写本次住院的主要手术和 操作编码。
手术级别：
是依据《手术分级目录》对医院所开展的手术进行分级。
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码： ）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第 次住院 病案号：姓名性别 □1. 男2. 女 出生日期 年 月 日 年龄国籍中国（年龄不足 1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县 籍贯 省（区、市）市民族 身份证号 职业 农民婚姻□1. 未婚2. 已婚3. 丧偶4.离婚9. 其他现住址 电话邮编 户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系 地址 电话 入院途径 □1.急诊2. 门诊 3.其他医疗机构转入9. 其他入院时间 年 月 日 时入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码出院诊断 疾病编码 入院 出院诊断 疾病编码 入院 病情 病情 主要诊断： 其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定， 3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 病理诊断：疾病编码疾病编码病理号药物过敏 □1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □1.是2. 否血型□1.A2.B3.O 4.AB5. 不详6. 未查 Rh □1.阴2. 阳3. 不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期年月日手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈 麻醉方式 麻醉医师操作编码 操作日期 级别合等级 术者Ⅰ助 Ⅱ助/ / / / / / //离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划□1. 无2. 有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用 _ _ （自付金额： ）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2. 诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费： 6. 西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7. 中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8. 血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
病案首页模板
损伤、中毒的外部原因：
疾病编码：
病理诊断：
疾病编码：
病理号：
肿瘤形态学编码：
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：
死亡患者尸检 □ 1.是 2.否
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
主治医师 实习医师
-可编辑修改-
______________________________________________________________________________________________________________
呼吸机使用时间：
小时
肿瘤分期：T
N
M
； 0 期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期； 不详
31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者 70.无业人员 80.退（离）休人员 90.其他
手术及 手术及 手术 操作编码 操作日期 级别
手术及操作名称
手术及操作医师
术者 Ⅰ助
Ⅱ助
切口 愈合 等级
麻醉方式
麻醉 医师
/
/
/
/
/
/
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
入院时间
年 月 日 时 入院科别
病房
转科科别
出院时间
年 月 日 时 出院科别
病房
实际住院
天
门（急）诊诊断 出院诊断
疾病编码
入院 病情
疾病编码 出院诊断
疾病编码
入院 病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
最新标准住院病案首页
专业.专注. 学习参考. 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：专业.专注住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
. 学习参考.（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
医院病历首页
说 明：
㈠医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫
困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
㈡凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填
1
术 前 抢
救 主治医师
0 0.未做 1.阴性 2.阳性
0
0
次 成
临床与病 理
0
0次
住院医
师
实习医师
编码员
质控护 士
质控日 期
年月日
.
手术 作操编
码 无
手术 操作日
期
手术操作名称
手术及操作医师 麻醉方式
术者 I助 II助
切口 合愈等 级
麻醉医师
术前诊断
术后诊断 特殊检查 号
X线 无 MRI 无
无 无 CT 无 DSA 无
*******医院
住 院 病 案 首 页 (组织机构代码：********)
病案 号：
第 次住院
医 疗
姓 名职 业 户口住址
联系人姓名
入院日期 出 院门 ( 入院诊断
性别 出生地
关系
出生日 期
民族
国籍
地址
病区
病区 入 院 入 院
年龄 身份证 号
婚姻 邮编
床 号 床： 号：
电话
科别
实际住 院
天
1.危 2.急. 3.一般
出院诊断
主 要其 他
治愈
出院情况 好转 未愈
死亡
其他
ICD-10
医院感染 名称
无
损伤、中毒的外部原因 无
病 理
无
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（新
版）
医疗机构 医疗付费方式：□
______________________ （组织机构代码:
住院病案首页
健康卡号: 病案号:
第 次住院
病理号
血型 □ 1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查
病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 期 _________ 年 _______ 月 _____ 日
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 9.其他
是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前______ 天 ___ 小时 ____ 分钟 入院后 _______ 天 ____ 小时 ___ 分钟
损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断:
疾病编码 药物过敏 □.无2.有，过敏药物:
死亡患者尸检 □ 1.是 2.否
科主任 主任（副主任）医师 主治医师 院医师
责任护士
进修医师 实习医师
编码员 质控护士
质控日
4.非医嘱离院
5.死亡
(23)手术用一次性医用材料费:
10.其他类：(24 )其他费:
说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医
疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险
9.其他。
住院费用(元)：总费用_ _ (自付金额:
1.综合医疗服务类：(1) 一般医疗服务费:
(2) —般治疗操作费:
2.诊断类:
3.治疗类:
4.康复类:
5.中医类:
6.西药类:
7.中药类: (3 )护理费:
(4)其他费用: (5)病理诊断费:
(7 )影像学诊断费:
(9)非手术治疗项目费:
(10) (11) (12) (13) (14) 手术治疗费:
康复费: 中医治疗费: 西药费: 中成药费: 8.血液和血液制品类：(16)
血费:
(18) (20) (6 )实验室诊断费: (8)临床诊断项目费:
(临床物理治疗费:
(麻醉费:
(抗菌药物费用:
(15)中草药费:
球蛋白类制品费: 手术费:
(17)白蛋白类制品费:
(19)凝血因子类制品费:
细胞因子类制品费:
9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费:
(22 )治疗用一次性医用材料费:
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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