白喉 百日咳 破伤风

白喉

背景

提到白喉这种疾病就要追溯到古叙利亚和埃及。早在公元前五世纪，希波克拉底就对这种以咽喉肿痛、伪膜形成并可以通过窒息死亡为特点的疾病进行了首次临床描述。在16、18和19世纪分别有“白喉”大流行的记载。1821年，法国一名叫皮埃尔的医生根据白喉的临床特点为它命名，来源于古希腊语“隐形的皮革”之意。1883年，Klebs通过观察咽部白喉伪膜，获得了白喉棒状杆菌微生物涂片，1年后洛夫勒从棒状杆菌中分离培养出纯白喉棒状杆菌微生物,洛夫勒还发表论文认为，白喉棒状杆菌可能会产生一种强烈的毒素分布到全身从而导致生病，甚至死亡。1888年Roux和耶尔森证明，纯化的白喉无菌滤液能够杀死豚鼠。

1890年冯贝林和北里首次证明利用加热和福尔马林处理过的白喉杆菌，其毒素失活，从而提出了抗毒素免疫的概念。一年后，他们利用这种抗毒素成功医治了一名白喉患者。希克于1913年制定的白喉免疫皮试。在20世纪30年代和40年代，类毒素免疫接种常规使用。弗里曼在20世纪50年代发现，白喉杆菌产生外毒素与其所含有的溶解素生成的β-噬菌体（lysogenic β-phage)有关，随后的研究阐明了基因组与毒素活性在细胞层次的机制。

流行病学

人类是白喉唯一的传染源。主要是通过人与人之间空气飞沫以及与皮肤病灶分泌物接触传播。传播与拥挤的生活条件有关。单发病例传播疾病时，他们正在疾病高峰期，病愈后进入急性恢复期，或为无症状带菌者。趾类生物和食物偶尔成为传播途径，但并不是主要的传播途径。

在1991年和1996年，白喉第一次大规模疫情发生在一个具有30年工业化国家历史的国家-前苏联新独立国家。在疫情高峰期超过98000个病例和3400个死亡病例。几个因素促成了此次暴发，包括（1）儿童免疫力降低，由于疫苗供应中断以及成人忽略了对儿童接种破伤风，白喉类毒素的管理（2）成年免疫力减弱，增加了白喉的易感性（3）社会经济条件所致增加了贫困人口的迁移活动（4）死灰复燃的更多白喉毒素株的诞生。

白喉免疫接种对预防白喉是非常有效的。以前在美国具备正规的白喉免疫方案，白喉的发病率是千分之一以上，而这种疾病主要影响的是儿童。在此期间，80％起病于15岁之前的人获得了天然的免疫力，并通过经常性接触，担任细菌毒素菌株。因为在儿童时期的免疫接种，几乎消除了这些毒素菌株，成人免疫力减弱，这些毒株又死灰复燃。因此，在工业化国家，成年人更容易受到白喉感染。到1980年美国疾病控制和预防中心（CDC）报告，每年都有0至5次的“白喉”全国大流行。目前，零星病例主要发生在成人中，很多人没有得到充分的预防免疫治疗，皮肤白喉主要爆发于西雅图在1972年和1982年之间的城市酒精滥用者。疾病的暴发与卫生条件差，拥挤，污染趾类生物所致底层皮肤病，脓皮病，以及新白喉菌株有关。即使在工业化国家中，儿童疫苗接种率很高，超过50％的40岁以上的成年人缺乏保护性抗体。国际旅行在20世纪90年代就东欧疫情缓解，强调了继续积极儿童免疫和成人重复免疫接种的重要性。

病因学

病因

白喉棒状杆菌，是一种非密封菌，革兰氏阳性，具明显的多形性，呈杆状或稍弯曲，一端

或两端稍肥大，两端常见异染颗粒，根据其形状（“korynee”的俱乐部）及其典型的临床表现（“白喉”为“皮革隐藏”指的是咽部伪膜外观）命名为白喉棒状杆菌。当染色涂片看，看起来像中国的汉字。

由 C.白喉感染发生在呼吸道或皮肤。呼吸道白喉包括（咽或扁桃体），鼻，喉（气管）类型，以感染的主要位置命名。白喉，可能会出现皮肤作为首要皮肤感染或作为一个已经存在的伤口继发感染。

病理生理学

白喉杆菌在易感者的上呼吸道（通常为咽部)粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖，分泌外毒素。外毒素渗入局部及周围组织，引起组织坏死和急性假膜性炎症，借助于伪膜形成感染坏死，引起多系统性的疾病。该毒素是由62000道尔顿的多肽+细菌菌株产生。该毒素可以抑制细胞蛋白质的合成。其外毒素通过循环主要影响神经系统，心脏和肾脏。局部和全身的毒性程度取决于膜形成的位置和程度。咽白喉一般具有最大的毒性，皮肤白喉最少。

白喉杆菌在易感者的上呼吸道（通常为咽部)粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖，分泌外毒素。外毒素渗入局部及周围组织，引起组织坏死和急性假膜性炎症。从血管渗出的液体中含有易凝固的纤维蛋白，将炎性细胞、粘膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成伪膜；伪膜呈灰白色，边缘较整齐，伪膜与粘膜下组织紧密粘连，不易拭去。伪膜的形成通常还伴随着周围水肿和腺炎。最初的灰白色，薄薄的外观逐渐变化为厚厚的，灰黑色，轮廓分明的边界膜。这种膜为坚实的基本组织，易发出血。

白喉毒素循环所造成的全身感染主要影响心血管及神经系统。该毒素对细胞蛋白质的合成产生干扰，从而引起周围神经病变，表现为肌肉无力。对有症状的病例中进行调查发现，约有20％的病人呼吸道感染有多发性神经炎，但75％的患者逐渐发展为患有某种严重形式的神经病。腭部的肌肉瘫痪为最常见的并发症。其他颅神经，周围神经，脊髓可能受到影响，但不常见。脊髓前角及背根部神经节和颅神经核发展为退行性的病变，皮层细胞不受伤害。近端肌肉群最为严重。情节严重的，肌肉瘫痪的发展可能为患病的最初几天。一般来说，最后导致瘫痪不超过10天，完全康复需要一段非常长的时间。

心脏并发症的相关程度与局部感染和伪膜形成程度有关。心肌功能不全的症状通常出现在发病后1至2周。在较为严重的情况下，心脏症状出现在病程早期。该毒素直接损害心肌细胞，产生心肌炎。心电图（心电图）的变化可以提示多达三分之二的病患有发展成为心肌炎的可能，但心肌炎临床表现是不太常见的只有（10-25％）的患者是可以从临床表现诊断的。

临床特点

症状和体征

呼吸道白喉的平均潜伏期为2至4天，但可能从1至8天。体征和症状的不同往往作为与其他上呼吸道感染疾病的鉴别要点。在对676名白喉患者病例调查中，以发烧和喉咙痛为症状就诊的，最常见，分别占（79％和69％）；无力占（42％），吞咽困难占（35％），头痛占（20％），声嘶占（15％），及食欲不振占（10％）等也很普遍。咳嗽，气促，流鼻涕，颈部急促水肿发生在不到10％的患者。发烧，虽然普遍，通常是在低级无特异性。颈淋巴结肿大是占大约三分之一的患者，以及超过一半的患者观察到伪膜。值得注意的是，一份报告表明，在以呼吸急促，颈部水肿为症状就诊的病例中，大约有40％死于这种疾病。