创二甲医院任务分解表(终稿)
信息科-创建二级甲等医院任务分解
信息科-创建二级甲等医院任务分解
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
信息科
一类指标（没有）
二类指标
8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）
三类指标
一、医院管理：
（六）信息管理
1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。
（2）医院信息管理人员名册（信息科）。
（3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录等（信息科）。
（4）医院信息化建设中、长期发展规划（信息科）。
2、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定：信息管理功能模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门）健全（信息科）。
3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。
（1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科）。
（2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。
（3）信息系统安全保障应急预案（信息科）。
1。
医疗质量任务分解表
1.建湖县第二人民医院质量（病案）管理委员会组织网络 2.1建湖县第二人民医院科主任考评办法（试行） 2.科主任考评 2.2关于实施修改后《建湖县第二人民医院科主任考评条例》的通知 2.308-11年科主任考评结果 3.1医师交接班记录 3.2质量管理活动记录 3.3疑难历讨论记录 3.科室各种记录 3.4死亡病例讨论记录 本（资料见各科 3.5会诊记录 室） 3.6术前讨论记录 3.7业务查房记录 3.8业务学习记录 3.9不良事件记录本 1.建湖县第二人民医院质量（病案）管理委员会组织网络图 2.医院医疗质量管理目标 3.建湖县第二人民医院医疗质量管理方案 4.医疗质量、安全教育培训资料（见医疗质量 4-1-5） 5.病案管理（见医疗质量 3-3-5） 6.医疗核心制度（见医疗质量 2-1-2） 7.1运行病历检查评价表（见资料库装订本） 7.2归档病历检查评价表（见资料库装订本） 7.3门诊处方缺陷纠正通知书、质量缺陷整改处罚通知书 7.医疗质量管理 7.4质量通报(见医疗质量 1-1-2） 7.5“三合理”的执行（见医疗质量 3-1-1 ） 7.6建湖县第二人民医院科室质量缺陷整改通知单（见医疗质量 1-1-2） 7.7建湖县第二人民医院科室质控活动上报单（见医疗质量 1-1-2） 8.医患沟通的管理（见医疗质量 4-1-4） 9.建湖县第二人民医院医院质量管理和持续改进实施办法
仇芳
邵令刚 李立付 李立付 郭祥 李立付 李立付 李立付 邵令刚 李立付 李立付 替换 2月
一月 完成 完成 部分 完成
1.1 《病历书写规范》之要点培训
1、医院质量、安 1.2 《当前我院病历书写中存在的问题及2009版住院病历质量判定标准》讲座 全教育(见 医疗 质量4-1-5 ) 1.3 《处方管理办法与抗菌药物的使用》讲座
最新财务科-创建二级甲等医院任务分解
财务科：（含后勤科、物价科、审计科）123一类指标2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）456二类指标713、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制8并提供查询系统服务（财务科、医保科）910三类指标11一、医院管理：12（三）人力资料管理132、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
14（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经15费支出情况一览表（财务科）。
16（四）医疗管理171、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、18评价和监督工作。
19（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关20资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。
（五）公共卫生与应急管理21222、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
2324（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应25急预案（医务科、护理部、后勤科）。
26（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
273、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。
28（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。
（七）财务与价格管理29301、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配31备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
3233（1）医院的财务管理制度（财务科）。
34（2）财务科会计人员花名册（财务科）。
35（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职36能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务37科）。
（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财3839务科）。
创建二级医院任务分解
创建二级医院职能管理组工作任务分解明细表鼓励其主动参与康复治疗。
4、定期对康复训练效果进行评估。
4.1康复科、医务科4.2康复科、医务科康复科、医务科1、医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。
2、加强药剂管理，规范采购、储存、调剂, 有效控制药品质量，保障药品供应。
采购抗菌药物品种原则上不超过35种。
1.1医务科、药剂科1.2综合办、医务科、药剂科1.3药剂科综合办、医务科、药剂科十二、药事和药物使用管理与持续改进2.1药剂科22药剂科2.3药剂科、临床科室2.4药剂科、各相关科室2.5药剂科、各相关科室2.6药剂科、急诊科、医务科2.7药剂科2.8医务科、药剂科2.9医务科、药剂科、各相关科室2.10医务科、药剂科、信息科、医务科、急诊科、药剂科、临床科室、各相关科室、信息科、财务科3、执行《处方管理办法》，开展处方点评, 促进合理用药。
有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、用药交待和监测等行为。
财务科3.1医务科、药剂科、感染科、临床科室、ICU3.2医务科、药剂科、临床科室3.3医务科、药剂科、临床科室3.4护理部、药剂科3.5临床科室、药剂科3.6医务科、药剂科、临床科室医务科、药剂科、护理部、感染科、临床科室、ICU4、医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机医务科、药剂科制。
5、医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
5.1综合办、医务科、护理部、临床科室（★重点）5.2药剂科、临床科室、检验科5.3医务科、临床科室5.4医务科、药剂科5.5医务科、临床科室、药剂科5.6医务科、临床科室、检验科5.7临床科室、药剂科、医务科综合办、医务科、药剂科、护理部、临床科室、检验科&有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
【精选】二甲创建医技科任务分解
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
【A】符合“B”，并
有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
医务科
临床科
信息科（临床路径与单病种质量信息的管理平台）
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。
【B】符合“C”，并
职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
【A】符合“B”，并
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
各科室
设备科
6.9.8.1
成立医学装备质量与安
全管理小组。建立质量与
安全指标，能开展定期评
价活动，解读评价结果，
有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。
大化县人民医院创二甲工作任务分配方案
大化县人民医院创二甲工作任务分配方案（按2012年版评分细则）第一部分:职能科室部分第一章医院管理一、医院设置、功能和任务1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件，院办负责，牵头领导：黎长征2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例），医务科、病案室共同负责负责，牵头领导：黄尚明3、医院机构设置图、各科室人员一览表，院办负责，牵头领导：黎长征4、各科室负责人任命文件，办公室负责整理，牵头领导：黎长征5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上），手术室提供并存档原始资料，医务科负责整理，牵头领导：黄尚明6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划，医务科、药剂科、护理部提供资料记录，然后汇总医务科，牵头领导：黄尚明7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档），医务科负责整理，牵头领导：黄尚明8、完成抗洪、各种义诊、新农合体检等方面资料（包括预案、图片总结等），由院办整理，牵头领导：黎长征9、防手足口病等方面的资料，防保科负责，牵头领导：黄尚明注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
二、依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明，院办负责整理，牵头领导：黎长征2、医院各级各类人员持证执业一览表，医务科负责汇总护理部、医务科、总务科的存档资料。
牵头领导：黄尚明3、院办负责整理医院各项规章制度，牵头领导：黎长征4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（相应科室存具体的合格证书），相应的科室提供资料，由院办负责汇总，牵头领导：黎长征5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料，医务科负责整理，牵头领导：黄尚明6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录，医务科提供会议记录，牵头领导：黄尚明7、诊疗规范、操作规程目录，医务科负责，牵头领导：黄尚明，护理部负责护理相关部分，牵头领导：韦春桃，8、全院职工花名册，院办负责，牵头领导：黎长征9、各科室人员资格、资质复印件，医务科负责，牵头领导：黄尚明三、组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
医院创建任务分解表
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药 品的使用与管理规章制度。 3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一 品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜 加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识 ”。 3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对 程序，并由转抄和执行者签名确认。 六、临床“危急值”报告制度 3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌 倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置 预案与可执行的工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生 3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护 理规范。 3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工 作流程。（★） 3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不 良）事件报告系统“网上自愿报告活动。（★） 3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医 疗安全管理。 十、患者参与医疗安全 3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授 权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗 方案做出正确理解与选择。 3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
评
审
项
目
A
B
C
责任部门
协作单位
2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服 务。 二、门诊流程管理 2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实 便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有危 急重症患者优先处置的制度与程序。 2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供 咨询服务，帮助患者有效就诊。 2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门 诊和辅助科室之间的协调配合。 2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快 速反应能力。 2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善 门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。 三、急诊绿色通道管理 2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管 理指南（试行）》的要求。 2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌 握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能， 具备独立工作能力的医护人员。 2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工 作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师） 主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提 高急诊分诊能力。 2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、 急救转接服务制度。 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患 者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时 间原则上不超过72小时。 2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应 的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。 2.3.4.2对急诊创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌 梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇 等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定， 能落实到位。（★） 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相 关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规 定时间内进行急诊会诊。 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理 指南（试行）》的基本标准。 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备， 掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。 2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员 组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录也能 够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记 录。 自评结果 3 评 审 项 目
创二甲任务分工
按照?医疗废物管理条例?要求，标准处理医疗废物。
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告及管理工作，突发公共卫生事件及传染病疫情监测信息报告标准，实行网络直报。
〔第四章〕十一、康复治疗管理及持续改良
十三、精神科疾病的管理及持续改良〔可选〕
〔第四章〕二十、血液净化管理及持续改良
〔第二章〕三、急诊绿色通道管理
〔第四章〕二十一、医用氧舱管理及持续改良〔可选〕
外科部
黄广才
〔第三章〕三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
〔第四章〕六、手术治疗管理及持续改良
〔第四章〕4.9.5
定期对工作人员进展传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的安康教育工作。
〔第四章〕4.15.2.4
有消防平安保障。
有设备的操作标准及设备维护制度。
〔第四章〕4.20.4
血液透析机及水处理设备符合要求。
透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
〔第四章〕三、医疗技术管理
〔第四章〕四、临床路径及单病种质量管理及持续改良
〔第四章〕五、住院诊疗管理及持续改良
4.10.3 医院根据医疗资源情况设臵中药房及中药煎药室或有合同/协议的委托效劳，应符合卫生部?医院中药房根本标准??医疗机构中药煎药室管理标准?等法规的要求。
〔第四章〕十四、药事和药物使用管理及持续改良
〔第四章〕4.23.7
推进电子病历，电子病历符合?电子病历根本标准〔试行〕?。
〔第六章〕一、依法执业
财务科-创建二级甲等医院任务分解
财务科：（含后勤科、物价科、审计科）一类指标2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）二类指标13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）三类指标一、医院管理：（三）人力资料管理2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。
（四）医疗管理1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。
（五）公共卫生与应急管理2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。
（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。
（七）财务与价格管理1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
（1）医院的财务管理制度（财务科）。
（2）财务科会计人员花名册（财务科）。
（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。
（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。
2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。
仁怀市人民医院创二级甲等医院考一、二类考核指标任务分解
仁怀市人民医院创建二级甲等医院一、二类考核指标任务分解一类指标1-1基本标准——责任人：罗宇东、杨应跃1、医院编制文件（老文件及新批复文件）2、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知——院办3、关于医院评为二级乙等医院的通知——市卫生局4、医院2010年平均开放床位数报表——病案室报表5、医院统计每日病人数报表1-2建筑面积——责任人：罗宇东、杨应跃1、《综合医院建设标准》2、门诊楼影像楼相关资料3、住院大楼相关资料4、行政楼相关资料5、感染科病房相关资料6、供应室相关资料7、洗衣房相关资料8、污水处理站相关资料9、仁怀市人民医院建筑面积统计表1-3依法执业——责任人：罗宇东、杨应跃1、医疗机构执业许可证——遵义市卫生局2、医院组织机构代码3、母婴保健技术服务执业许可证——遵义市卫生局4、放射诊疗许可证——贵州省卫生厅5、临床用血证——（仁怀市卫生局发）贵州省卫生厅6、120急救中心中心证书——遵义市卫生局7、孕产妇急救中心文件——遵义市卫生局8、HIV初筛实验室资格证书——贵州省卫生厅9、二级乙等医院证书——遵义市卫生局10、爱婴医院证书——遵义市卫生局11、职工花名册及卫生技术人员花名册，开放床位与卫技人员之比12、各科排班表13、医务科对科室医务人员依法执业情况14、医院成立重症医学科、病理科通知（医院文件、卫生局文件）15、中心血库采供血证书16、锅炉使用登记证（锅黔CJ0003；锅黔CJ0004）——遵义市质监局17、消防安全四个能力建设验收达标单位——仁怀市公安局1-4行风建设——责任人：李波1、医院行业作风建设工作制度2、医院院纠风办工作职责3、纪检监察工作职责4、医院医务人员违法违规行为公示制度及行业行为规范5、医院劳动纪律相关规定文件6、成立治理商业贿赂领导小组并设置举报电话和信箱7、关于我院纠风工作专项治理的服务承诺8、医院向社会承诺9、拒绝红包、提成、回扣、维护医学圣洁倡议书10、医院告知住院病人书11、满意度调查流程图12、出院病人满意度调查表10、医院服务质量缺陷管理检查内容（试行）12、住院病房满意度核算方法13、医疗投诉受理程序14、职业行为规定及投诉处理程序15、医院投诉登记表16、医院投诉情况登记表17、医院及科室收到的表扬信、匾、锦旗登记表19、医院住院病人满意度调查统计月报表20、年度行业作风建设考核证书（院、卫生局、县级、市级）21、医务人员职业道德考评情况通报22、年度医务人员医德考评优秀人员表彰的通知23、民主评议表1-5医疗安全——责任人：刘子南1、关于“二甲”复审相关证明材料的申请及复函2、医院2010-2011年医疗事故鉴定统计——医务科3、关于进一步规范我院医疗行为的相关文件——医务科4、2009-2011年医疗安全分析报告——医务科年终总结5、2009-2010年医院年终总结---院办二类指标2-1床位使用率——责任人：郑代娥2-2出院病人平均住院日——责任人：郑代娥医院医疗工作情况月报表（2009、2010年全年度）2009、2010年全年我院病床使用率？%住院者平均住院日2-3主要科室高级卫生技术人员配备——责任人：程琼1、职工花名册和相关人事档案2、高级职称人员统计表3、中级职称人员统计表4、我院致遵医附院特聘专家申请及遵医附院复函、卫生局批文全院总人数？人，在编人员？人，招聘人员？人。
药剂科创建二级甲等医院任务分解
药剂科创建二级甲等医院任务分解一类指标（没有）二类指标14、药品政策：（1）药品收入比例：二甲≤40%（药剂科）（2）药品实行集中招标政策（药剂科）（3）无不合格药品（药剂科）三类指标一、医院管理：（二）组织机构与管理1、管理组织机构设置表达合理、高效、满足管理工作需要。
（1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。
（四）医疗管理1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价与监督工作。
（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。
3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系（3）2011年7月以来对医疗纠纷的处理情况（医务科、党支部）。
（五）公共卫生与应急管理2、制定突发事件（包含突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。
3、承担突发公共卫生事件与灾害事故的医疗救治任务。
（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。
（七）财务与价格管理2、按照《会计法》《医院会计制度》与《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。
（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。
8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，操纵医药费用。
（3）2011年7月以来医院中西药与医疗耗材价格目录（药剂科）。
二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全（5）成立与调整药事管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科）（7）科室成立与调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各有关科室）（四）专业部门质量管理与持续改进。
创建二级甲等医院医务科任务分解
医务科1、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
有科室质量与安全管理制度并落实。
5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规，各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
并有明确的核心制度，能够覆盖本院医疗全过程。
6、有科室质量与安全管理的各项工作记录7、医疗管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。
10、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
11、有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
12、对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
15、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
18、有医疗技术管理制度。
19、落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。
20、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
21、有完整的医疗技术管理档案资料。
有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
财务科-创建二级甲等医院任务分解
财务科-创建二级甲等医院任务分解第一篇：财务科-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解财务科：（含后勤科、物价科、审计科）一类指标2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）二类指标13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）三类指标一、医院管理：（三）人力资料管理2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。
（四）医疗管理1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。
（五）公共卫生与应急管理2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。
（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。
（七）财务与价格管理1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解（1）医院的财务管理制度（财务科）。
（2）财务科会计人员花名册（财务科）。
（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。
（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。
护理部-创建二级甲等医院任务分解
护理部-创建二级甲等医院任务分解第一篇：护理部-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解护理部一类指标3、依法执业：（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。
（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。
（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。
（二）组织机构和管理5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。
（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。
（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。
（三）人力资料管理1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。
2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。
（五）公共卫生与应急管理1、传染病管理。
（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
二、医疗质量管理与持续改进（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）“三基”培训制度（医务科、护理部）（2）岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（五）护理质量管理与持续改进一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
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同上。
每缺一科扣0.2分。
医教科
余思忠
5月底
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5
同上。
每缺一室扣0.5分。
信息科
叶发贵
5月底
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
（二）人力资源(20分)
1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1
查资料。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
4
同上。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。
人事科
朱燕辉
5月底
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。
①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
院办
何大源
5月底
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。
5
核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。
院办
何大源
5月底
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
院办
何大源
5月底
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
人事科
朱燕辉
5月底
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。
人事科
朱燕辉
5月底
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
人事科
朱燕辉
5月底
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。
人事科
朱燕辉
5月底
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
人事科
朱燕辉
5月底
6.建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。
人事科
朱燕辉
5月底
2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
福永人民医院创建“二甲”综合医院主要工作任务分解表
一、医院管理（168分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
（一）科室设置(10分)
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3
查人事资料和职工花名册。
医教科
余思忠
5月底
（四）组织机构和管理(20分)
1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4
提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分。
院办
何大源
5月底
2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
3
查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分；②年度计划落实不好扣1分。
院办
何大源
5月底
3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
3
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
3
同上。
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
医教科
余思忠
5月底
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5
同上。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。
医教科
余思忠
5月底
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5
①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）
未开展扣2分。
人事科
朱燕辉
5月底
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
人事科
朱燕辉
5月底
项 目内 容
评 审 标 准