护理安全不良事件管理最新版本
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护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
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6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应 （发热反应、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞）
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对策
1.对静脉输液患者应加强巡视，防止液 体外渗
2.告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及 时按呼叫器（护士应加强巡视）
与其他部门未及时沟通
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护理不良事件案例
10床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑 板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按 期进行。
此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害 发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位
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护理不良事件案例
2床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患 者重新抽取血标本。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
II级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦） 发生的原因是：业务技能低下，责任心不强
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护理不良事件案例
11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身， 导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
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护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
0级：事件在发生前被制止 发生的原因是：入院评估不到位，
护理安全不良事件管理
威海卫人民医院
关节外科 刘兰兰
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学习的目的
❖什么是护理安全？ ❖什么是护理不良事件？ ❖如何才能有效预防不良事件，
从而保障护理安全？
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什么是护理安全？
• 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策， 从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭 在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效 的医疗护理环境。
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
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SUCCESS
THANK YOU
2020/7/8
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19
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
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Ⅱ类导管
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
3.输液过程中出现输液反应，应及时停 止输液，并根据病情配合医生进行观 察处理。
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不良事件上报激励机制
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、 及时上报不良事件的人员和科室在护 士长例会予以表扬，并按照规定给予 保密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予 每例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预 防不良事件发生的意见和建议，并针 对意见和建议的实用性，经护士长例 会讨论予以奖励（每条20元）。
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
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2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
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对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
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值得深思的案例
一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重 转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部件 后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即进行 抢救，但病人最终抢救无效死亡。
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上 午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的 氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适， 严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
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患者住院期间常见安全隐患及 对策
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1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
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对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
烦躁或 昏迷的患 者适当约 束
根据病 情需要Biblioteka Baidu 理使用镇 静剂
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5、口服药发放中常见的 • １．药物问剂题量有误
２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错 发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
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对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
准确的途径
准确的给药 时间
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护理安全的双重内涵
一是护理人员需严格按照 操作规程操作，避免来自 药剂、器械、病菌对人体 的伤害；
身体安全
二是护理人员在护理工作 中应以操作规程为典范 , 做好各种护理记录 ,从而 避免来自于患者的医疗纠 纷。
法律安全
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什么是护理不良事件？
不良事件定义：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发 生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
02
用石膏、夹板、牵 引的病人，衬垫要 松软适度，注意骨
突处
保持皮肤清洁，定 时翻身
03
卧气垫床，全身营 养支持
04
行皮肤状况的评估， 做好记录，受压处 皮肤应用压疮保护
贴
05
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3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
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对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
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6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应 （发热反应、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞）
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对策
1.对静脉输液患者应加强巡视，防止液 体外渗
2.告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及 时按呼叫器（护士应加强巡视）
与其他部门未及时沟通
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护理不良事件案例
10床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑 板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按 期进行。
此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害 发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位
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护理不良事件案例
2床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患 者重新抽取血标本。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
II级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦） 发生的原因是：业务技能低下，责任心不强
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护理不良事件案例
11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身， 导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
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护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
0级：事件在发生前被制止 发生的原因是：入院评估不到位，
护理安全不良事件管理
威海卫人民医院
关节外科 刘兰兰
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学习的目的
❖什么是护理安全？ ❖什么是护理不良事件？ ❖如何才能有效预防不良事件，
从而保障护理安全？
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什么是护理安全？
• 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策， 从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭 在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效 的医疗护理环境。
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
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4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
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Ⅱ类导管
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
3.输液过程中出现输液反应，应及时停 止输液，并根据病情配合医生进行观 察处理。
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不良事件上报激励机制
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、 及时上报不良事件的人员和科室在护 士长例会予以表扬，并按照规定给予 保密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予 每例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预 防不良事件发生的意见和建议，并针 对意见和建议的实用性，经护士长例 会讨论予以奖励（每条20元）。
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
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2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
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对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
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值得深思的案例
一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重 转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部件 后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即进行 抢救，但病人最终抢救无效死亡。
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上 午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的 氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适， 严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
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患者住院期间常见安全隐患及 对策
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1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
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对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
烦躁或 昏迷的患 者适当约 束
根据病 情需要Biblioteka Baidu 理使用镇 静剂
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5、口服药发放中常见的 • １．药物问剂题量有误
２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错 发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
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对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
准确的途径
准确的给药 时间
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护理安全的双重内涵
一是护理人员需严格按照 操作规程操作，避免来自 药剂、器械、病菌对人体 的伤害；
身体安全
二是护理人员在护理工作 中应以操作规程为典范 , 做好各种护理记录 ,从而 避免来自于患者的医疗纠 纷。
法律安全
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什么是护理不良事件？
不良事件定义：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发 生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
02
用石膏、夹板、牵 引的病人，衬垫要 松软适度，注意骨
突处
保持皮肤清洁，定 时翻身
03
卧气垫床，全身营 养支持
04
行皮肤状况的评估， 做好记录，受压处 皮肤应用压疮保护
贴
05
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3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
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对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理