护理安全不良事件管理最新版本
护理安全不良事件主动报告和管理制度
THANK YOULeabharlann 预防措施与建议建议
定期对报告的事件进行分析和总结，提出针对性的改进 措施。
建立完善的护理安全不良事件报告系统，鼓励护理人员 主动报告。
加强与其他医疗机构的交流与合作，共同提高护理安全 管理水平。
06
持续改进与未来发展
持续改进方向与目标
1 2 3
完善报告机制
建立更加高效、便捷的不良事件报告机制，包括 在线报告系统、紧急联系电话等，确保信息及时 准确传递。
包括在护理过程中发生的任何可能影 响患者安全或医疗质量的事件，如用 药错误、跌倒、压疮、感染等。
报告时限
医护人员应在发现护理安全不良事件 后第一时间进行报告，确保事件得到 及时处理和反馈。
报告主体
所有医护人员，包括护士、医生、药 师等，均有责任和义务主动报告护理 安全不良事件。
报告途径
医疗机构应建立多种报告途径，如电 话、电子邮件、在线平台等，方便医 护人员进行报告。同时，应确保报告 途径的保密性和安全性。
• 个性化和精准化：针对不同患者群体和不良事件类型，制定个性化的预防措施 和精准化的管理策略，提高护理安全水平。
• 国际化和标准化：随着国际交流和合作的不断加强，护理安全不良事件报告和 管理将趋向国际化和标准化，促进全球患者安全水平的提升。
• 面临的挑战：包括医护人员培训不足、报告机制不完善、数据分析能力不足等 ，需要采取针对性措施加以解决。同时，新技术和新方法的应用也面临着数据 安全、隐私保护等方面的挑战，需要加强相关法规和技术保障措施。
发生原因及影响因素
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
患者因素
患者不配合、病情复杂等。
发生原因及影响因素
护理安全(不良事件)报告及管理制度、患者护理安全管理制度
护理安全（不良）事件报告管理制度
1.护理人员一旦发生护理不良事件发生（包括压疮、跌倒/坠床、烫 伤、给药差错、输血输液反应、输液外渗、非计划性拔管、针刺伤、自 杀走失等意外事件、存在的安全隐患等）。应立即采取补救措施，向科 室护士长汇报，避免或减轻对患者健康的损害或将损害降到最低程度。
2.护理部对不良事件实行分级管理。
护理安全（不良事件）报告及管理
护理安全（不良）事件报告管理制度
护理不良事件，是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造 成人身损害或经济负担等不良后果的异常事件。护理不良事件包括 护理差错、护理事故、在院跌倒/坠床、护理并发症、护理投诉及其 他意外或突发的事件
护理安全（不良）事件报告管理制度
4.报告内容：发生的时间、地点、涉及科室与人员、不良事件类别及等级、事 件经过、发生的原因、处理情况、改进措施等。 5.任何护理人员均有义务报告护理安全（不良）事件，不得瞒报、漏报、谎报、 缓报。科室护士长具体负责所在科室护理安全（不良）事件的监控与报告工作。 6.对主动报告的科室和个人有关信息实行保密制度。 7.对护理安全（不良）事件 报告实行奖惩结合： （1）当事科室、护理人员报告不良事件及时，且未发生实际损害后果的，免 于处罚；发生损害后果的，可从轻处罚。 （2）当事护理人员瞒报、漏报、谎报、缓报不良事件，扣除当事人一个月绩 效奖，发生损害后果的，按照医院相关处罚规定加倍处理。 （3）当事科室护士长是不良事件报告的管理责任人，所在科室瞒报、漏报、 谎报、缓报不良事件的，扣除其1个月绩效奖，并酌情扣除当事科室月综合目 标考核分1-5分。
护理不良事件安全管理制度
护理不良事件安全管理制度(一)护理不良事件的范围护理不良事件是指病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及其他与病人安全相关、非正常的护理意外事件。
1、用药错误病人住院期间，护理人员在为病人执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药。
2、非计划拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外的拔管行为。
3、手术患者、手术部位发生错误。
4、意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
(二)护理不良事件/病人安全管理规定1、责任护士需对新入、转入及病情突发变化的病人进行全面的安全评估（见附件2、3），当评估分值≥10分时，告知患者及家属有意外风险的可能，需采取预防措施并在值班期间加强巡视及作为交班重点。
2、护士应将评估分值≥10分病人的安全情况在护理记录单上每班记录。
护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进行跟踪督查，并将督查情况记录在护士长工作手册上，每周一次，特殊情况及时记录。
3、如有不良事件发生，当班护士应及时赶到，并立即启动应急处理程序，将损伤减少到最低。
4、上报程序：为强化安全防范意识，坚持主动报告、非处罚性的原则。
发生不良事件后，由当事人填写《护理不良事件/病人安全报告表》（见附件1），填写完整后24小时内交护理部。
遇重大、情况紧急事件应在处理的同时立即口头上报护理部。
5、处理方式：针对科室报告的不良事件，医院护理质量控制委员会定期进行专题讨论，分析原因。
在全院护士长会上对已发生的不良事件进行通报，引以为戒，避免类似事件再次发生。
对主动报告自己和他人发生的不良事件者，护理部将对报告者和当事人保密。
对主动报告且积极整改的缺点、一般差错不予追究，对隐瞒不报者、严重差错及事故视性质及程度由医院护理质量控制委员会研究后酌情处理。
（三）护理不良事件预防措施1、加强对重点人员、时段的管理（1）工作3年以下的低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群，应加强业务培训，并与高年资护士合理搭配。
护理安全不良事件管理
护理不良事件防范制度
4.多种药物必须有标签，笔迹清楚， 分类放置，如：内服、注射、外用 药物严格分开，麻醉、精神药物要 加锁。 5.治疗盘内物品要固定，使用后要 及时清理，不得存储药物或其他物 品，以免用错。 6.注射用药应按需要量抽取，不得 全部吸入空针或留给别人使用，如
护理不良事件防范制度
7.多种急救药物、物品应保持完整 无缺，用后及时清理、补充、消毒。 8.手术室要仔细执行术前、术后物 品清点制度，如发觉敷料或器械与 术前不符，应立即告知大夫共同查 点，直到点清为止。 9.一般情况下，原则上不执行口头 医嘱，急救病人时必须复述一遍确 认无误，双人核对后方可执行，急
防滑旳衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时谋求帮助
合适使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
对策
01
向病人及家眷讲解 预防压疮旳主要性 及预防措施，常规 检验皮肤及交接
02 用石膏、夹板、牵
引旳病人，衬垫要 松软适度，注意骨
护理不良事件防范制度
12.对昏迷或危重病人旳鼻饲及口腔护理等，必须由护理人 员操作，家眷不得替代。 13.实习、进修人员必须在带教老师旳指导下工作，不得私 自行事，但凡实习生或进修生发生旳不良事件等由带教老师 负责。 14.严格按医嘱用药，如有疑问应及时核对，证明无误后方 可执行，对特殊用药，需在大夫监测下执行。 15.住院病人换床时，应同步更换床头卡、一览卡、多种执 行单和病历等，预防发生差错。
严重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在旳
护理安全不良事件管理制度
护理安全不良事件管理制度一、总则护理安全不良事件管理制度是指为规范护理安全不良事件的报告、处理和预防工作，提高护理服务质量，保障患者安全，根据相关法律法规和医院管理要求，结合医院实际情况，制定本制度。
二、定义与分类（一）定义护理安全不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
（二）分类1. 级事件（警讯事件）：指非预期的死亡或严重经济损失，或医患斗殴。
2. 级事件（不良后果事件）：指非预期的严重伤残或较大经济损失，或医闹。
3. 级事件（无后果事件）：指事件发生但未造成患者伤害或经济损失。
4. 级事件（临界后果事件）：指事件发生，但未造成患者伤害或经济损失，但有可能发生。
三、报告与处理（一）报告1. 各护理单元应建立护理安全不良事件登记本，一旦发生应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2. 报告内容应包括事件发生的时间、地点、涉及的患者、事件经过、可能的原因、已采取的措施及患者目前的状况等。
（二）处理1. 护理部接到报告后，应立即组织相关人员对事件进行调查和分析，确定事件的原因和责任人，提出整改措施。
2. 针对不同级别的护理安全不良事件，采取相应的处理措施，如：对级事件，应立即启动应急预案，采取紧急措施，尽可能减轻事件的影响；对级事件，应进行深入调查，找出原因，提出整改措施，并上报医院领导；对级事件，应加强监控，防止事件再次发生；对级事件，应加强培训和教育，提高护理人员的安全意识。
四、预防与改进（一）预防1. 加强护理人员的安全教育和培训，提高护理人员的安全意识和技能。
2. 严格执行护理操作规程和制度，加强护理工作的监管和检查。
3. 定期对护理设施和设备进行检查和维护，确保其安全可靠。
（二）改进1. 对发生的护理安全不良事件进行深入分析，找出原因，提出整改措施，防止事件再次发生。
不良护理事件报告的管理制度
不良护理事件报告的管理制度1. 目的为了提高护理服务质量，保障患者安全，加强护理不良事件的及时识别和有效管理，本制度明确了不良护理事件报告的管理流程和要求。
2. 适用范围本制度适用于全院所有护理人员。
3. 不良护理事件定义不良护理事件是指在护理过程中，因各种原因导致的病人伤害事件，包括跌倒、跌落、压疮、误吸、误食、药物不良反应、管道滑脱等。
4. 不良护理事件报告流程4.1 识别不良事件一旦发现不良护理事件，当事人应立即报告给护士长。
4.2 护士长初步评估护士长接到报告后，应立即进行初步评估，确认是否为不良护理事件。
4.3 填写不良护理事件报告表确认不良护理事件后，当事人应在24小时内填写不良护理事件报告表，详细记录事件发生的时间、地点、经过、原因及后果。
4.4 护士长上报护士长应在24小时内将报告表上报给护理部。
4.5 护理部调查和处理护理部接到报告后，应立即进行调查和处理，并根据事件性质采取相应的改进措施。
4.6 记录和反馈护理部应对不良护理事件进行记录和分析，并将处理结果反馈给当事人及相关部门。
5. 不良护理事件报告的奖励和惩罚5.1 奖励对于主动及时报告不良护理事件的当事人，给予一定的奖励。
5.2 惩罚对于未按照规定及时报告不良护理事件的当事人，给予一定的惩罚。
6. 培训和宣传6.1 培训定期对护理人员进行不良护理事件报告的相关培训。
6.2 宣传通过各种形式，加强不良护理事件报告的宣传，提高护理人员对不良护理事件报告的认识和重视。
7. 制度修订本制度每三年进行一次修订，并根据实际情况进行及时调整。
以上内容即为不良护理事件报告的管理制度，请全院护理人员严格执行，共同提高护理服务质量，保障患者安全。
护理不良事件管理
护理不良事件管理护理安全不良事件（缺陷、事故）判定标准一、一般护理缺陷一般护理缺陷是指由于护理人员自身原因或者技术原因所导致，且未给患者造成不良后果的缺陷。
有下列情节之一的，应定为一般缺陷。
（1）因交接班不清，使一般治疗中断或者遗漏的。
（2）错做或漏做医嘱，核对医嘱时又未发现；错误的执行医嘱以及延误执行医嘱；抢救患者临时医嘱未及时执行的。
（3）做皮试未看反应而重复做皮试；治疗性药物发错剂量、漏服或重注射1次。
（4）违反查对制度，抽错血液，致使患者再次抽学检查。
（5）未遵照医嘱执行输液、输错药物、输液漏入皮下组织面积大于10平方厘米。
（6）因护理不当，造成烫伤，面积小于3平方厘米的。
（7）术前应禁食但未预先告知禁食，延误了手术及检查时间；备皮不净需重新处理，备皮损伤皮肤延误了手术时间。
（8）因护理不当发生口腔溃疡、压疮，处于炎性侵润期的。
（9）输液、注射、穿刺、给药、灌肠、给氧、吸痰、雾化等各项护理技术操作违反操作常规未给患者造成不良后果。
（10）未认真执行“三查七对”制度，导致输液、注射、灌肠、雾化导尿等发生错误，但未造成不良后果者。
（12）因护患沟通不良或沟通障碍造成护患纠纷。
（13）与护理有关的对患者造成伤害或潜在伤害的事件。
二、严重护理缺陷严重护理缺陷是指护理工作中由于护理人员（包括实习、进修人员）自身原因或技术原因所致，且给患者造成不良后果，但未构成护理事故的缺陷。
有下列情形之一的，应定为严重护理缺陷。
（1）对急危重病患者推诿、拒收、耽误救治时机。
（2）输液、注射、穿刺、给药、灌肠、给氧、吸痰、雾化等各项护理技术操作违反操作常规给患者造成不良后果。
（3）医嘱执行错误，给患者造成不良后果。
（4）不遵守值班、交接班制度，患者病情发生重要变化时未能及时发现并向医生报告，耽误患者治疗。
（5）危重、全麻术后绝对卧床的患者或者无陪伴患儿，因护理不当发生坠床，增加患者痛苦。
（6）使用过敏性药物，未按规定做过敏试验即输液、注射。
护理不良事件管理制度
护理不良事件管理制度护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度一）护理不良事件报告制度1.护理不良事件上报范围包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。
1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。
2.护理不良事件上报程序1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。
2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。
4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。
5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。
6.护理不良事件的处理1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。
2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。
2024年不良事件管理制度(精选6篇)
2024年不良事件管理制度（精选6篇）不良事件管理制度篇11、护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。
2、护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。
3、发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。
4、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。
情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。
不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。
5、发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
6、护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。
重大护理投诉，上报医院备案、讨论。
7、护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，及时制订改进措施，并跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
8、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件，以及有效杜绝差错的事例。
如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。
9、各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
10、由护理安全质量管理小组，对上述事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。
(完整版)护理安全(不良)事件报告制度
护理不良事件、安全隐患信息报告制度与激励机制护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。
包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3、护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式：1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制：1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
2024年护理不良事件管理制度及报告制度（三篇）
2024年护理不良事件管理制度及报告制度01护理不良事件定义护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
02不良事件等级(1)Ⅰ级事件(警讯事件)。
Ⅰ-A:非预期的死亡/严重经济损失/医患斗殴。
Ⅰ-B:非预期的严重伤残/较大经济损失/医闹。
(2)Ⅱ级事件(不良后果事件)。
(3)Ⅲ级事件(无后果事件)。
(4)Ⅳ级事件(临界后果事件)。
03护理不良事件管理规定与评定办法(一)本规定是指护理人员在正常执业过程中，过失导致的护理缺陷。
(二)护理不良事件评定办法护理不良事件发生后，由当事科室按照“护理不良事件处理与报告制度”进行上报及讨论，分析原因、提出防范措施，并进行初步定性。
然后由当事科室护士长在每月片区护理安全会议上汇报、讨论、最后定性。
如定性结果分歧较大或牵涉其他部门，交全院医疗安全会或专家顾问委员会讨论、定性。
(三)奖罚规定1、对主动报告不良事件者，科室护理绩效考核加____分;护理部按不良事件上报率≥____件/____张床位，年底奖励科室____分。
2、对杜绝Ⅰ级事件发生的个人，护理部一次性奖励____元;杜绝Ⅱ级事件发生的个人科室酌情给予奖励。
3、Ⅰ级事件(警讯事件)按“怀化市第一人民医院医疗责任处理管理办法”进行处理。
4、Ⅱ级事件(不良后果事件):扣当事人当月绩效____元。
5、对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，按情节轻重给予____元的处罚。
2024年护理不良事件管理制度及报告制度（二）摘要：护理不良事件的发生对患者和医疗机构都会造成严重的伤害和影响。
为了保障患者的权益和提升医疗质量，制定和完善护理不良事件管理制度及报告制度显得尤为重要。
本文从制度的设立、流程的规范、责任的明确、报告的要求等方面进行了详细阐述，并提出了一些建议。
2024年不良事件上报制度样本（五篇）
2024年不良事件上报制度样本为优化患者安全，强化医疗安全管理体系，有效预防护理失误，特制订护理失误登记报告制度，内容如下：一、护理失误定义：指非预期的、异常发生的事件，与常规护理操作不一致。
二、各科室需设立护理失误登记簿，由当事人或发现者及时记录事件经过、成因及影响。
护士长应定期进行检查，组织定期的分析和总结。
三、一旦发生失误，应立即采取补救或抢救措施，以减缓或消除不良影响。
四、护理失误发生后，相关记录、样本、检验结果、药品及器械应妥善保存，不得擅自篡改或销毁。
患者样本应保留，以备鉴定研究使用。
五、报告流程：(一)责任人须立即向护士长报告，护士长须在规定时间内（特殊情况可延长）以书面形式向护理部报告（重大事故需立即电话报告护理部及科主任）。
护理部接到报告后，应立即调查核实，向院长如实报告详情。
(二)报告范围：凡偏离常规护理和治疗，产生非预期结果的异常事件均需上报，如药物错误、院内压疮、跌倒、管道滑脱、输血问题、约束具使用问题、转运问题及其他意外事件。
(三)报告人员需详细填写《吕梁市人民医院护理失误报告表》，明确以下内容：1. 患者身份信息；2. 事件发生时间；3. 事件类型（药物错误、跌倒、压疮、管道滑脱、意外事件及其他）；4. 当前患者状况；5. 原因分析；6. 整改措施。
六、根据事件性质和严重程度，对全科或全院相关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
七、护理部每季度组织护理质量安全委员会成员讨论科室上报的失误事件，分析原因，提出预防措施，并追踪检查改进意见的执行情况，执行情况将纳入科室年终评估。
八、未按规定报告或故意隐瞒的科室和个人，如事后发现，将依据情节轻重给予相应处分。
九、激励与表彰：1. 主动上报失误事件的科室或责任人，根据对患者影响程度，经护理质量安全委员会讨论可减轻或免于处罚。
2. 首先提出建设性意见的科室或个人将获得奖励。
3. 对主动上报失误事件的非责任护士，也将给予奖励。
医院护理不良事件报告及管理制度
医院护理不良事件报告及管理制度1. 背景和目的为确保医院护理工作的安全和质量，促进医疗服务的提升，建立本制度，对医院护理不良事件进行规范化、科学化的管理和处理，以提高医疗质量和安全水平，最大程度地减少和防备护理不良事件的发生。
2. 适用范围本制度适用于医院全体护理人员，包含护士长、护士、护士助理等全部相关岗位。
3. 定义3.1 护理不良事件指在护理过程中显现的与标准护理要求不符、有患者损害风险或发生患者损害的事件。
4. 报告流程4.1 护理不良事件报告•护士在发现或者知晓护理不良事件发生后，应立刻向护士长报告。
•护士长接到报告后需及时派遣负责人前往现场核实情况，并妥当处理事态，尽可能减少患者损害。
•护士长在核实并处理完事态后，应填写护理不良事件报告单，认真记录事件的经过、患者的情况和损害情况，并及时报送给相关部门。
4.2 事件报告审查•相关部门应对护理不良事件报告进行审查，核实报告中的各项内容。
•审查结果应在报告提交后的3个工作日内完成，并向护士长供应审查看法和处理建议。
4.3 报告信息的保密性•护理不良事件的报告信息应严格保密，仅供内部使用，并遵守相关法律法规关于个人信息保护的规定。
5. 事件处理5.1 调查和分析•医院应成立特地的调查小组，由具备相关专业背景的人员构成。
调查小组应在事件报告提交后的5个工作日内打开调查。
•调查小组应全面收集相关证据，包含但不限于患者相关记录、当事人叙述、视频监控等，以便确定事件的原因和责任。
•调查小组应依照科学、客观、公正的原则，进行事件的分析和评估，并形成调查报告。
5.2 处理措施•依据调查报告，医院应采取相应的处理措施，包含但不限于责任追究、矫正措施、培训措施等。
•对于责任人员，医院应依法依规进行合适的惩戒，以确保仿佛事件不再发生。
•对于存在的系统性问题，医院应及时修正和完善相关规章制度，加强员工培训，确保仿佛事件彻底根除。
5.3 教育和培训•医院应加强护理人员的教育和培训，提高其专业素养和安全意识，确保护理工作符合标准要求。
医院护理安全不良事件管理制度
医院护理安全不良事件管理制度为加强护理安全（不良）事件的管理，提高护理人员安全意识，提升护理人员对各项规章制度和技术操作规程的执行力，持续改进护理质量，防范护理不良事件与纠纷的发生，保障患者安全。
根据《护士条例》、 医疗事故处理条例》及我院的相关制度，特制定护理不良事件管理制度。
一、定义：护理安全《（不良）事件，是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于医疗护理行为影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、护理安全（不良）事件分级：Ⅰ级事件：发生错误，造成患者死亡（包括损害程度I级）。
Ⅱ级事件：发生错误，且造成患者伤害《（包括损害程度E、F、G、H级）。
Ⅲ级事件：发生错误，但未造成患者伤害《（包括损害程度B、C、D级）。
Ⅳ级事件：错误未发生（错误隐患）（包括损害程度A级）。
三、给患者造成损害的轻重程度：A级客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）。
B级不良事件发生但未累及患者。
C级不良事件累及到患者但没有造成伤害。
D级不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生。
E级不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预。
F级不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间。
G级不良事件造成患者永久性伤害。
H级不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命。
I级不良事件发生导致患者死亡。
四、上报及处理流程：1、护理人员发生或发现护理安全（不良）事件时，必须第一时间将发生的时间、地点、过程报告科室护士长，遵循早处置、早控制原则，采取有效措施防止损害扩大；紧急情况电话报告护理部或总值班。
2、遵循早发现、早报告、主动性、非处罚性原则，及时完成《 不良事件管理上报系统”填报，紧急情况电话上报。
保证I、II级事件24小时内，III、IV级事件48小时内报送护理部。
3、护士长及时组织科内讨论、分析事件发生的原因并制定改进措施，同时要确定事件的性质。
医院护理不良事件报告及管理制度模版（3篇）
医院护理不良事件报告及管理制度模版1.各科室均应建立差错事故(不良事件)登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2.发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3.发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在____小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4.发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5.发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6.发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7.为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8.护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
医院护理不良事件报告及管理制度模版（2）一、概述医院护理不良事件的发生对患者和医院都会造成不良影响，因此建立和完善护理不良事件的报告及管理制度至关重要。
本制度旨在规范医院对护理不良事件的报告、处理和管理流程，以提高患者满意度和医院的整体管理水平。
二、报告流程1. 护理不良事件的报告应由发现人或相关人员在事件发生后第一时间进行，须详细记录事件的经过、参与人员、时间、地点等相关信息。
2. 护理不良事件报告应提交到医务部门进行评估和备案，并通知相关部门和管理人员。
3. 医务部门根据护理不良事件的严重性和影响程度，决定是否成立护理不良事件的调查组，并委派专业人员进行调查。
2024年护理不良事件的处理与报告制度（三篇）
2024年护理不良事件的处理与报告制度一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护下的跌倒)等。
二、护理不良事件的范围(一)用药错误病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
(二)非计划性拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
(三)手术患者、手术部位发生错误。
(四)意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
三、护理安全(不良)事件的分级(Ⅰ级)警告事件--非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;(Ⅱ级)不良后果事件--因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;(Ⅲ级)未造成后果事件--虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;(Ⅳ级)隐患事件--由于及时发现错误，未形成事实。
四、处置(一)发生护理不良事件后，首先应积极采取补救措施，最大程度降低对患者的损害。
(二)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本必须保留，以备鉴定。
违反规定者要追究相关责任。
(三)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由安排者承担责任。
(四)科室设护理不良事件登记本。
不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。
科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。
五、上报程序:(一)一般不良事件当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害降低到最低程度，护士长____小时内报告护理部。
护理安全不良事件管理制度
护理安全不良事件管理制度
1、建立预防护理不良事件的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如预防各种导管脱落、跌倒、压疮等。
2、各科室建立不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。
护士长经常检查、定期组织讨论和总结。
3、严格执行护理不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理不良事件时由护士长立即口头报告科主任、护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。
将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
4、发生不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
5、发生严重不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
6、不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事件性质，提出处理意见。
7、护理部定期组织分析不良事件发生的原因，提出防范措施。
对主动上报科室给予鼓励。
8、本制度自2021年xx月xx日起施行。
护理安全不良事件事故管理办法
护理安全（不良）事件、事故管理办法为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，根据2016《医疗缺陷管理办法》文件精神，结合医院实际，修订管理办法。
一、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制（一）不良事件报告原则及意义非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
全院护理人员要提高主动报告护理不良事件的意识，通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错及纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
（二）上报形式1、书面报告：发现护理不良事件后24小时内，当事人或发现者按照要求将不良事件做好登记，填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、紧急电话报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况，并随后履行书面补报。
（三）激励和处罚机制1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬并给予报告人保密。
2、对发生事件且主动上报，对病人未造成不良影响的个人，原则上不予惩罚.3、对发现事件，并及时采取补救措施的搭班护士，将予以奖励；雷同事件科内一月内发生2起以上的扣护士长100-200元。
3、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币100-200元。
4、其余参照2016《医疗缺陷管理办法》文件执行。
二、护理不良事件分类及处理护理不良事件是指及护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺陷。
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6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应 （发热反应、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞）
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对策
1.对静脉输液患者应加强巡视，防止液 体外渗
2.告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及 时按呼叫器（护士应加强巡视）
与其他部门未及时沟通
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护理不良事件案例
10床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑 板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按 期进行。
此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害 发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位
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护理安全的双重内涵
一是护理人员需严格按照 操作规程操作，避免来自 药剂、器械、病菌对人体 的伤害；
身体安全
二是护理人员在护理工作 中应以操作规程为典范 , 做好各种护理记录 ,从而 避免来自于患者的医疗纠 纷。
法律安全
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什么是护理不良事件？
不良事件定义：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发 生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
02
用石膏、夹板、牵 引的病人，衬垫要 松软适度，注意骨
突处
保持皮肤清洁，定 时翻身
03
卧气垫床，全身营 养支持
04
行皮肤状况的评估， 做好记录，受压处 皮肤应用压疮保护
贴
05
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3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
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对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
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2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
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对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
烦躁或 昏迷的患 者适当约 束
根据病 情需要合 理使用镇 静剂
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5、口服药发放中常见的 • １．药物问剂题量有误
２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错 发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
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对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
准确的途径
准确的给药 时间
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
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SUCCESS
THANK YOU
2020/7/8
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19
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
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Ⅱ类导管
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
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患者住院期间常见安全隐患及 对策
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1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
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对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
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护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
0级：事件在发生前被制止 发生的原因是：入院评估不到位，
护理安全不良事件管理
威海卫人民医院
关节外科 刘兰兰
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学习的目的
❖什么是护理安全？ ❖什么是护理不良事件？ ❖如何才能有效预防不良事件，
从而保障护理安全？
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什么是护理安全？
• 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策， 从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭 在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效 的医疗护理环境。
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护理不良事件案例
2床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患 者重新抽取血标本。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
II级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦） 发生的原因是：业务技能低下，责任心不强
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护理不良事件案例
11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身， 导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
3.输液过程中出现输液反应，应及时停 止输液，并根据病情配合医生进行观 察处理。
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不良事件上报激励机制
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、 及时上报不良事件的人员和科室在护 士长例会予以表扬，并按照规定给予 保密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予 每例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预 防不良事件发生的意见和建议，并针 对意见和建议的实用性，经护士长例 会讨论予以奖励（每条20元）。
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值得深思的案例
一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重 转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部件 后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即进行 抢救，但病人最终抢救无效死亡。
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上 午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的 氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适， 严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
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护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。