产后恢复表格大全

产后恢复顾客健康调查表

产后健康根本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成局部，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复效劳，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前产后顶峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化装品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量〔高中低〕＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体病症：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：根底代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：。

产后修复身体情况调查表

产后修复身体情况调查表为了更有针对性以及安全有效的练习，请您如实填写。

1、姓名【填空题】________________________2、年龄【填空题】________________________3、产前的身高cm/体重kg产后的身高cm/体重kg 【填空题】________________________4、产后多久【填空题】________________________5、是否有侧切【填空题】________________________6、是第几胎？【填空题】________________________7、分别都是哪种生产方式(顺产剖腹) 【填空题】________________________8、喂养方式(母乳喂养还是...)？【填空题】________________________9、是否已断奶，断奶多久了？【填空题】________________________10、出生时孩子几斤？【填空题】________________________11、家里晚上谁带孩子？【填空题】________________________12、是否曾经有过手术，或者其他大病经历。

【填空题】________________________13、是否有身体其他健康问题？如颈椎，腰椎，... 【填空题】________________________14、产后目前有哪些方面困扰你【填空题】________________________15、产后最想要修复和改善的地方？【填空题】________________________16、每天允许多久的练习时间【填空题】________________________17、想要上门，还是可以到指定的地方。

【填空题】________________________18、你的所在位置？【填空题】________________________19、填表时间【填空题】________________________。

产后恢复顾客健康调查表修订版

产后恢复顾客健康调查表修订版IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。

●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：建议：服务项目。

产后恢复顾客健康调查表

产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：。

艾斯格尔产后恢复健康档案表模板

艾斯戈尔产后修复健康档案表姓名：住址：电话：产康师：
检查项目
乳房检查喂养方式：纯母乳□ 混合□
1.乳房青筋：有□ 无□
2.乳房形态：对称□ 不对称□ 扁平□ 圆滑□ 下垂□
3.乳头形态：凹陷□ 扁平□ 皲裂□ 其他□
4.副乳：有□ 无□
腹直肌评估
1.肋弓角：度
2.脐上（）指
3.脐上（）指
4.脐上（）指
骨盆评估： 1.骨盆前后倾:
2.骨盆旋转:
3.前上棘尺度(23-26CM) :
4.耻骨CM:
5.靖尺度CM:
6.臀缝尺度CM:
7.臀围尺度CM:
8.假胯尺度CM:
9.耻骨联合按压试验: 阴□ 阳□
10.长短腿:
盆底肌评估 1.阴道前璧/后璧膨出（轻□ 中□ 重□）
2.阴道肌力(牛津评分0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□)
3.子宫/盆腔脏器脱垂(轻□ 中□ 重□)
4.性交痛、盆腔痛 (有□ 无□)
5.压力性尿失禁(有□ 无□)
6.会阴撕裂伤、侧切(有□ 无□)
诊断
治疗意见结果预期：如果您认真配合，我们可以保证200%效果200%效果=100%承诺+100%配合! 左侧乳房右侧乳房。

产后修复综合评估表(试用小班)

芳芳瑜伽产后修复瑜伽健康档案
●基本资料：
姓名：年龄：职业：电话：
产后至今多久：腹直肌分离情况检测：
腰围： CM 臀围： CM
孕前体重： KG 当前体重： KG 生产时宝宝的体重： KG
第几胎：胎两胎间隔时间：
●是否母乳喂养：□是□否乳汁分泌情况：□多□一般□少□无
●是否剖腹产：□是□否剖腹产伤口恢复情况：
●顺产是否有会阴侧切：□是□否会阴侧切伤口恢复情况：
●有/无以下病史：□高血压□心脏病□糖尿病其他：
●有/无以下身体不适：□耻骨联合疼痛□骶髂区域疼痛□腰背疼痛□消化不良/便秘
□胸闷/呼吸困难□妊娠纹□静脉曲张□疝气□子宫脱垂□腹部压大时漏尿
□阴道不规则出血□疲倦其他身体不适: ●产后体检医生给出的建议是：
●孕前是否有运动习惯：□是□否运动项目：频率：一周次，时长：
●孕后是否有运动习惯：□是□否运动项目：频率：一周次，时长：
●饮食习惯：□良好□一般□不好作息时间：□良好□一般□不好
●睡眠情况：□良好□一般□不好
●情绪状况：□乐观□开朗□抑郁□敏感□易怒
●家人是否同意练习瑜伽：□是□否不同意的原因是：
●想通过瑜伽习练达到的目的是：
□子宫等脏器尽快复原归位□盆底肌力量增强□腹直肌修复骨盆修复塑形减脂
减压静心□消磨时间其他：
☆免责说明：
运动前必须对自己的身体状况和疾病情况毫不隐瞒，并在医生的同意和老师的指引下练习体式，任何
一切课堂之外发生的意外和本课无关。

☆本人确认此表的真实性，此申明具有法律效应，请知晓。

☆芳芳圆孕产瑜伽承诺以上信息绝不对外泄露。

学员签字：
日期：。

月子餐食谱-excel版(1)

水果：橙子柚子猕猴桃火龙果主食：米饭、糙米、黑米、紫喝汤要喝全汤，汤+骨+肉
水果：橙子柚子猕猴桃火龙果主食：米饭、糙米、黑米、紫喝汤要喝全汤，汤+骨+肉。

本周开始加入
水果：橙子柚子猕猴桃火龙果主食：大米、小米粥、面条、米、每日1-2杯新鲜牛奶、豆喝汤要喝全汤，汤+骨+肉。

此、鱼胶、补身体可用阿胶，燕
荤菜：猪牛羊鸡鸭
：橙子柚子猕猴桃火龙果
：米饭、糙米、黑米、紫米、薏米等要喝全汤，汤+骨+肉
开始加入
：橙子柚子猕猴桃火龙果
：米饭、糙米、黑米、紫米、薏米等
要喝全汤，汤+骨+肉。

补品可适当饮用燕窝了。

：橙子柚子猕猴桃火龙果
：大米、小米粥、面条、糙米、胚芽米、全麦面包、薏每日1-2杯新鲜牛奶、豆浆
要喝全汤，汤+骨+肉。

此阶段奶水不足可适当饮用花胶胶、补身体可用阿胶，燕窝较为温补可以一直吃
开始加入
羊鸡鸭肉、鲫鱼、动物肝脏、鸡蛋鹌鹑蛋。

产后评估报表

产后评估报表产后评估报表一、个人信息：1. 姓名：2. 年龄：3. 孕周：4. 分娩方式：5. 分娩日期：二、体重变化：1. 孕前体重：2. 分娩后体重：3. 分娩后一个月体重：三、子宫恢复情况：1. 子宫回缩是否良好：2. 产后子宫出血情况：四、分娩伤口愈合情况：1. 会阴切口愈合情况：2. 阴道撕裂愈合情况：3. 剖宫产伤口愈合情况：五、乳房情况：1. 乳房胀痛情况：2. 乳房乳头干裂情况：3. 乳汁分泌情况：六、排尿情况：1. 排尿频率：2. 排尿困难情况：七、排便情况：1. 排便频率：2. 排便困难情况：八、血压情况：1. 产后血压是否正常：九、心理情绪：1. 产后抑郁症状：2. 情绪波动情况：十、家庭支持情况：1. 丈夫/家人是否给予足够的支持：十一、其他注意事项：1. 饮食调理情况：2. 休息情况：3. 日常活动恢复情况：以上内容为产后评估报表的主要内容，对于产妇术后恢复的综合评估起到了重要的作用。

评估结果有助于及时发现和解决产后问题，保障产妇的身体健康和心理健康。

产后评估报表的记录与孕妇的产后康复评估表是相似的，但是由于在这个过程中会有产后乳房情况和体重变化这两点的添加。

因此，对于每位产妇来说，产后评估报表也是非常重要的。

它能够帮助产妇更好的了解自己的身体状况，从而采取相应的调理和治疗措施，加快康复速度。

同时，医生通过对产后评估报表的分析，能够根据产妇的身体情况和恢复速度，制定个性化的康复方案，提供更好的护理服务。

总之，产后评估报表是一份对产妇术后恢复情况进行综合评估的重要工具，可以帮助产妇及时发现和解决问题，保障健康恢复。

产后恢复表格大全晨会前准备工作晨会流程喜邦艾月儿产后修复中心晨会及当值排表产康师顾客档案表产康师月预约统计表产康师月份喜邦艾月儿产后修复中心产康师月份喜邦艾月儿产后修复中心产康师月度考核评分表注：1.业绩考核身体需占总金额的30%（月完成业绩1.5万；奖金50元；2万100元；3万200元）2.预约分100个项目为10分，其中身体项目需占30%3.专业考核不低于70分4.综合评分四项（除业绩分）不低于35分以上不达标均取消综合评分奖喜邦艾月儿产后修复中心喜邦艾月儿产后修复中心每月责任扣分记录店年月主管签名每日前台登记表顾客预约表产康师正在服务状况表主管签名：顾客资料管理一个月没有做护理回访记录店年月产康师电话跟踪记录要详细，记录不清楚扣分1分。

主管签名：喜邦艾月儿产后修复中心产后恢复顾客档案资料卡顾客签名：产康师签名：产后恢复顾客护理记录表加盟店：年月日产后恢复顾客护理记录表加盟店：年月日指定护理产康师：产康顾问：产后恢复老顾客名册加盟院：年月日产后恢复顾客跟踪表加盟院：年月日此表由产康师根据店长分配的定员对顾客进行电话跟踪服务专用表，作为业绩考核根据。

每月5日前交回店产后恢复员工工资表加盟院：年月日加盟店：年月日产后恢复订货单订货时间：年月日订货人：供货商确认产后恢复物品入库单加盟院：年月日店长：仓管员：年月日产后恢复领用物品（出库）登记加盟院：年月日说明：1、产康师领用产品时做登记，以利做产品损耗统计。

2、产康师在领取劳保、工具及其他有价物品时做登记，辞职、调离时，要办理移交手续，毁坏遗失者按价赔偿。

3、（1）、（2）项不适合使用通一张表格。

产后恢复产品、进、销、存明细表店长：审核员：仓管员：库存明细表（月日）产品领用表（售卖）产品领用表（院用）产康师轮班表加盟院：年月日至年月日本周当班负责人：店长：填表人：。

产妇营养评估表

产后第一次宣养评估表姓名：年龄：日期：编号:一般健康情况生广方式产后第几天身高cm体重kg 血压mmHg血红蛋白值g/L 体温C体质指数腹围cm皮褶厚度mm心理状况孚L房恶露子宫伤口饮食习惯过敏食物：最喜欢吃的食物：最不喜欢吃的食物：既往病史其他体质分型宝宝情况体重kg是否足月呼吸情况黄疸情况吃奶量/次吃奶间隔时间二便情况查房指导主要问题内容营养方案产妇宣养方案姓名：年龄：房号：一、总能量：全日能量供给量(kcal)=标准体重(kg) * (35-50) (kcal/kg),建议每天摄入约—千卡的食物量.、三大营养素供能:碳水化合物蛋白质脂肪参考值50-55%15-20%25-30%三、建议食物摄入量:食物油脂类(g)奶类(ml)豆类(g)畜禽肉类(g)鱼虾类(g)蛋类(g)蔬菜(g)水果和坚果(g)谷类(g)盐(g)推荐摄入量25-303002510010050400-50300-400200-4006四、营养素推荐摄入量营养素热量(kcal)蛋白质（g）脂肪（g）碳水化合物（g）钙（mg铁（mg锌（mg VA(ugRE)VD(IU)V C mg推荐摄入量+500+20301200251200400130五、进食时间按六餐合理安排六餐，按10、1/10、3/10、1/10、10、1/10三餐分配。

加餐时间以上午9: 00和下午15: 00晚上21: 00为宜。

进食时间不宜过快，以20分钟左右为宜。

饮水及喝汤、饮料（所有液体3000-4000ml/天），盐＞6g、糖＞10g.六、饮食禁忌：寒凉生冷食物、辛辣食物、刺激性食物、酸涩收敛食物、冰冷食物、过咸食物及油炸食物。

营养师：—第2〜5次产后宣养评估表姓名：年龄:项目第2次第3次第4次第5次日期产后第几天体重(kg)皮褶厚度（mm体温（C）血压（mmHg////血红蛋白值（g/L ）产科情况宫底局度（cm）腹围（cm）伤口宝宝情况宝宝体重（kg）呼吸情况黄疸情况吃奶情况二便情况方案实施情况及还存在或新发现的主要问题指导调整方案查房记录姓名：年龄:日期时间问题措施签名。

产后恢复顾客健康调查表格模板

产后健康基本调查表此调查表是（）健康管理课程的重要组成部分，为了确保（）能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。

•体重：孕前产后高峰孕前后体重差•生产：顺产□难产□剖腹产口•哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式•过敏：金属□化妆品□药物□其他•病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病口妇科炎症□血压血糖□其他□•瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复口•瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术口您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部口脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症口压力指数*每天工作时间劳动强度（高中低）*每天睡眠时间失眠质量（高中低）*心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭口能量指数*容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉口*是否经常服用保健品I营养品：类列□常用品牌口排毒指数*便秘□每天排便次数排尿次数*易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗口*养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPAJ生活习惯*主要运动方式运动时间*一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律口*早餐：午餐：晚餐：加餐：*照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆口*声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1・产后肥胖初检：身高：体重PH值：血压：BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性口分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿口颜色：银白□分红□暗红□紫红口评定：建议：3.疤痕初检:肤质测定：干性□油性□中性口位置：下腹□横切□竖切口颜色：银白□分红□暗红□紫红口长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和矢注，我将一如既往为您服务】。

产后康复客户健康评估表格

产后痊愈客户健康评估表产后痊愈·健康评估表客户姓名：出生年代：会员编号：末次临盆时间： ______生产方式：安产□ 剖宫产□胎次 ______饲养方式：纯母乳□奶粉□混淆饲养□孕前体重： ____ Kg 孕期增重： ___Kg 产后 42 天体重 ____ Kg重生儿体重 ___Kg 重生儿身长cm产后月经已恢复：周期 ______ 天经量 : （多□ 中□少□）颜色：红色□暗红□偏黑□血块：有□无□未恢复饮食习惯喜肉食□喜高脂类食品□喜偏辣咸食品□喜甜食□暴饮暴食□喜零食□喜油炸食品□进食速度快□吃宵夜□喝饮料□常喝酒□三餐不准时吃□睡眠状况失眠□易入眠□多梦□贪睡□易惊醒□节食是□ 否□口服营养保健品否□ 是□ ____________运动常常□ 少□ 无□项目：游泳□ 慢跑□球类□ 步行□瑜伽□其余_____产后身体健康涨奶□ 乳腺炎□ 奶水不好□恶露不尽□多汗□ 尿失禁□状况肩周痛苦□腰酸背痛□关节痛苦□耻骨结合分别□抑郁浮躁□尿急□下腹坠胀□四肢冰凉□盆底肌废弛□个人病例外伤□手术伤静脉曲张□敏感体质□化妆品过敏□心脏□肺□肾脏□肝脏□胃□其余□乳房形态正常□ 小叶增生□乳腺纤维瘤□外扩□ 下垂□废弛□挺实□ 丰满□乳头内陷□乳晕颜色加深□ 副乳□妊娠纹散布腰腹部□胸部□臀部□腿部□丈量部位尺寸备注痊愈建议胃围脐围腹围大腿小腿手臂责任医师：胸围乳间距我院果断保护您隐私权，该资料仅用于您产后健康计划客户确认署名：产后痊愈客户健康评估表痊愈中心·孕期客户健康登记表姓名：年纪：电话：会员编号：孕周：胎次：预产期：妊娠期特别状况：前置胎盘□低置胎盘□常常感冒□高血压□糖尿病□贫血□体重超标□腿部抽筋□预兆性流产□孕期体重 _______Kg此刻体重 _______Kg超重 _______Kg身体状况：下肢浮肿□静脉曲张□四肢无力□孕吐□疲备□记忆力减退□头痛失眠□睡眠不好□注意力减退□头疼头晕□脖子僵直□颈肩酸胀□四肢冰凉□肌肉酸痛□关节痛苦□皮肤干燥□暗沉无光□面部肿胀□出现妊娠斑□皮肤废弛□出现妊娠纹□ 乳头凹陷□乳头扁平□乳房胀痛□乳腺增生□其余不适 ______________希望临盆方式 :安产□剖宫产□情绪状态：忧虑□抑郁□其余情绪感觉______________产前顾问建议：理疗师建议：客户确认署名：。

产后恢复顾客健康调查表

产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。

●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。

产后恢复顾客健康调查表

产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：。

产后恢复顾客健康调查表

产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间"没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数~＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□&生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日》1.产后肥胖初检：身高：体重PH值：血压：BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：—2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□)位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：【建议：。

产后康复受训者健康评估表

产后康复受训者健康评估表
基本信息
- 姓名：
- 出生日期：
- 受训日期：
产后身体状况
1. 产后恶露
- 流血量：
- 恶露颜色：
- 恶露气味：
- 是否有血块：
- 是否持续流血：
2. 产后子宫收缩
- 子宫收缩是否正常：
- 是否有子宫疼痛：
- 是否有子宫脱垂：
3. 产后乳房情况
- 乳房是否胀痛：
- 是否有裂伤：
- 是否有乳房感染：
- 是否有乳汁分泌：
产后心理状况
1. 情绪变化
- 是否有情绪波动：
- 是否有焦虑或抑郁症状：
2. 睡眠质量
- 睡眠是否充足：
- 是否有失眠症状：
3. 自我认同感
- 对自己的形象和身体是否满意：- 是否有自卑情绪：
产后饮食与排泄
1. 饮食情况
- 饮食是否规律：
- 是否有食欲不振或暴饮暴食：
2. 排泄情况
- 是否有便秘：
- 是否有尿失禁情况：
产后恢复锻炼
1. 随访健康问题
- 是否有不适症状：
- 是否有运动障碍：
2. 锻炼频率
- 锻炼频率：
- 锻炼时间：
- 锻炼方式：
建议与备注
请回答上述问题，并填写完整的评估表。

如有任何不适或疑问，请及时向医生或专业人员咨询。

本评估表仅供参考，不作为诊断依据。

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