不育的病因与诊断

不育的病因与诊断

摘要：不育是指有正常的性生活12 个月以后没怀孕。全球不育的发生率报告为2%～32%，但各国差别很大。不育是男女双方的问题，不育的原因很多。其中女方的因素主要有排卵障碍、生殖道异常、雌激素水平异常等，男方的因素主要是精液异常，包括精子的计数和形态的异常。不育的检查和治疗必须男女双方同时进行、共同配合，才能提高成功率。关键词：不育排卵障碍精液异常

一、不育的概述：

1. 不育的定义：

不育是指有正常的性生活12个月以后没怀孕。这12个月是人为主观确定的，

我们国家的教科书是指的是24个月以后没有怀孕，世界卫生组织指的是12个月。

目前国内妇常用的名词有不孕和不育。不孕是指从来没怀过孕；而不育是指

曾经怀过孕，但是没有活孩子。目前通常采用不育这一词。不育分为原发不育和

继发不育。原发不育是指从来没怀过孕；而继发不育是指以前怀过孕，但是又经

过12个月没有怀孕。

2. 不育的发病率：

全球不育的发生率报告为2%～32%，但各国差别很大。美国1965 年到1985

年期间，结婚的夫妇中大概有13%的人患有不育；新加坡的报告为85～90％的

夫妇是在结婚一年内怀孕。协和医院徐苓教授1989 年曾经在大连进行过不育的

调查，原发不育的发病率仅仅为1％。目前国内的一般报告是10%～14%。

3. 受精与着床：

图1.表明了受精和着床的关系。卵泡在卵巢中发育，发育以后通过伞端到

输卵管的狭部。而精子通过阴道，经过宫颈进入宫腔。然后到输卵管，在输卵管

狭部和卵子受精。受精以后进入子宫腔内，种植在子宫内膜上。这是整个受精的

过程。这个过程的基本条件是：需要有一个正常的卵子、正常的精子和还有正常的生殖道。

图1. 受精和着床的关系

二、不育的病因：

1. 概述：

不育的原因有很多，首先一个是排卵障碍。排卵障碍是指不能产生正常的卵

子。其次还有生殖道异常、种植过程异常、精子产生异常等等。生殖道异常是指

不能正常的运输卵子、精子和受精卵。种植过程异常是指受精卵早期发育过程出

现缺陷和胚胎与子宫内膜之间的相互作用产生异常。精子产生异常是指男方不能

产生足够的和活动能力正常的成熟的精子。此外还有一些其它的原因，比如免疫

性的问题或者是全身性的疾病等都可能造成不育。

不育可以是一个原因或是多个原因造成的，在受精和着床的任何一个环节或

者几个环节异常都可能造成不孕，所以不育是男女双方的问题。因此不育的检查

必须是男女双方同时进行，治疗也必须是男女双方同时配合，才能提高成功率。

世界卫生组织在1992年调查了发达国家8500例不育夫妇的不育病因，其中

女方的因素占37%，男方因素占8%，双方因素都有的是将近35%。不明原因的是5%，在调查期间已经怀孕的是15%。由此可见，单独男方因素虽然只占8%，但男女双方都有的因素却占到差不多三分之一。所以男方因素在不育中还是非常重要的。还有调查表明，在不育的病因中排卵障碍占四分之一，精液不正常也占四分

之一，输卵管问题占到将近20%，这三个因素是主要的不育的因素。

关于不育的病史的调查，不育夫妇来了以后，应该详细询问不育的病史。包

括结婚时间和停避孕的时间，是否采用了其它的避孕方法，过去有没有任何妊娠

的历史。过去妊娠的过程是流产还是宫外孕还是葡萄胎，那么妊娠的结局如何？

通过询问病史了解不育的时间。不育的时间可能跟治疗的愈后有很大的关系。

还应该询问过去曾经做过哪些有关不育的检查。比如输卵管的检查、男方精

液的检查以及是否有排卵的检查等等。在病史中，还要详细的询问病人的月经史。因为月经史是否正常，关系到这个病人可能是否有排卵障碍的问题。另外还有一

些既往史，比如过去是否有妇科疾病的历史，如子宫内膜异位症等等。另外还有

一些全身的病史和一些手术的病史。手术病史应主要详细询问她有没有阑尾手术

的历史，全身的病史中主要考虑是否有结核病史。

2. 男方因素：

不育的男方因素也有很多，如各种先天性的睾丸发育不全、促性腺激素缺乏、

高泌乳素血症、输精管堵塞和一些其他免疫性疾病等等。各种男方因素最后都导

致精液不正常，就可以导致无精子症、少精子症、弱精子症或者是畸形精子症。

世界卫生组织的规定的精液标准的正常值包括：精液量在2ml以上；精子密

度＞20×；a级精子(游动快的精子)大于5%，或者a+b型的精子大于50%；正常形态的精子在30%以上；总的存活率达到75%。这是目前我们临床上常用的

标准。

取精液标本之前需要注意：第一，取精液标本之前要禁欲2-7天，时间太长

可能会影响到精子的质量。第二，第二次检查一般间隔7天以上而不超过3个月。

第三，用干净的容器保存。第四，经手淫取精，不适合用避孕套。因为普通的避

孕套有杀精子作用，用普通避孕套取精可能会导致大部分精子死掉。第五，标本

上做好标记。第六，全份的精液送检。第七，标本要在一个小时以内(20℃～40

℃环境)送到检查单位。

精子的计数如果小于20×诊断是特发性少精子症，如果在10×

～20×之间是中度少精子症。严重的少精子症是指精子计数在1×

～10×之间，而极度少精子症精子计数小于10×，大于250

×是多精子症。弱精子症是指在60分钟以内a级精子小于25%，或者是a+b 的精子小于50%。

特发性畸形精子症指正常形态精子小于30%。中度畸形精子症是值正常形态

的精子在5-15%之间，严重的畸形精子症是正常形态的精子在1-4%之间。

在男性不育的许多原因中，精液异常是一个重要的指标，因此我们在不育的

检查中，男性的精液检查是一个非常重要的检查。

3. 女方因素：

(1) 生殖道是否通畅

生殖道主要是指的是外阴、阴道、宫颈、子宫和双侧的输卵管。生殖道异常

是指外阴是否正常，有没有阴道和尿道开口，阴道是否通畅？有没有盲端、斜膈、

横胳？以及宫颈有没有先天性的宫颈闭锁？子宫的大小、软硬度、活动度，以及

双侧有无包块，这些通过普通的妇科检查就可以看到。

B超声也可以检查生殖道有否异常。B超可以观察子宫的大小、有没有畸形、

子宫肌瘤、内膜的厚度，也可以观察卵巢的大小、有没有多囊卵巢，盆腔有没有

包块，以及盆腔有没有积水等等。

如果怀疑宫腔病变可以考虑做宫腔镜。宫腔镜主要是观察宫腔内的形态、内

膜、肌瘤、有没有粘连、有没有息肉等等，并且可以在宫腔镜下分离粘连、摘除

息肉，并且刮宫送病理。宫腔镜的意义是有助于诊断宫腔的病变。但如果高度怀

疑子宫内膜癌的病人，一定要慎重。

输卵管的检查目前在临床上常用的是输卵管通液、子宫输卵管的碘油造影和

腹腔镜的检查。输卵管通液是最简单、安全、有效的一种检查输卵管的方法，它