脑外伤病历

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脑外伤病历(内容清晰)

姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：现病史：受伤时间：头部着力部位头痛无有（部位程度）呕吐无有抽痛无有大、小便失禁无有眼、耳、鼻、口腔出血无有受伤原因：坠落打击冲撞挤压跌伤穿戳跳车车祸火器其他伤后意识：清醒嗜睡昏迷持续时间中间清醒期无有持续时间再发昏迷无有持续时间肢体运动：瞳孔改变：脉搏次/分呼吸次/分血压∕mmHg 既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病、有无手术及药物过敏史等）知识类别#家族史：否认家族性遗传性疾病史体格检查R 次/分BP ∕mmHg T ℃P 次/分一般情况：发育营养病容眼耳鼻口腔颌面心：正常异常肺：正常异常腹部：正常异常脊柱：正常异常四肢：正常异常性征发育：正常异常其他：－头颅：正常头皮擦伤挫伤血肿裂伤缺损颅骨骨折情况：脑组织损伤情况：着力点血肿缺损擦挫伤裂伤知识类别#知识类别#神经系统检查意识状态：清醒烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷GCS：总平分15分评级轻型睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言反映回答正确5分回答错误4分语无伦次3分只能发音2分不能言语1分运动反映按吩咐动作6分刺痛能定位5分刺痛能收缩4分刺痛肢体屈曲（去皮质）3分刺痛身体过伸（去脑）2分不能运动1分※在所得分数前划“√”。

√轻型：13~15分（伤后意识障碍20分钟内）中型：9~12分（伤后意识障碍20分钟~6小时）重型：3~8分（伤后昏迷或再发昏迷在6小时上）精神状态：正常异常定向力语言：正常失语（运动性、感觉性、命名性、混合性）姿势与步态：平车推入检查合作情况：合作欠合作不合作脑膜刺激征：颈抵抗克尼格征无法检查颅神经：Ⅰ.嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）无法检查Ⅱ.视力：正常减退（左右）失明（左右）无法检查眼底：左正常无法检查右正常无法检查Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应左右（灵敏++ 迟钝+ 丧失○）眼姿：正常斜视眼球分离同向凝视（左右）眼震知识类别#Ⅴ.面部感觉：正常异常左右第支）张口偏斜无左右）角膜反射：正常迟钝（左右））消失（左右）无法检查Ⅶ.面瘫：中枢性无有（轻重左右）面肌抽搐无有（左右）周围性无有（不全完全左右）无法检查Ⅷ.韦伯试验林尼试验气导>骨导（左右）骨导>气导（左右）无法检查Ⅸ.Ⅹ.发音：正常嘶哑构音不足吞咽：正常发呛不能无法检查软腭及悬雍垂：居中偏向（左右）咽反射：正常迟钝（左右）消失（左右）Ⅺ.耸肩转颈正常无力无有（左右）无法检查Ⅻ.舌在口中位正中左右伸舌居中偏向（左右）无法检查感觉系统：浅感觉：正常异常无法检查深感觉：正常异常无法检查运动系统：肌萎缩肌张力肌力（0~Ⅴ）：左上肢左下肢右上肢右下肢反射活动：（亢进+++ 正常或阳性++ 减退或可疑+ 消失或阴性–）浅反射腹壁反射：上中下足跖反射提睾反射肛门反射左右深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱阵挛左右病理反射巴彬斯奇征查多克征霍夫曼征其他左右共济运动：指鼻试验轮替试验跟膝试验罗姆伯格征睁眼、闭眼正常阳性加强无法检查知识类别#。

头部外伤

姓名郑福平性别男年龄65岁籍贯江西玉山住院号码入院记录姓名：郑福平出生地：江西玉山性别：男民族：汉年龄：65岁入院日期：2012年05月17日婚姻：已婚记录日期：2012年05月17日职业：退休医师病史陈述者：患者本人工作单位：临湖中心卫生院住址：玉山临湖镇杨宅村主诉：头部外伤并出血10分钟余。

现病史：患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤，伤致头部等处。

当时无意识障碍，无昏迷，即感头痛头昏，伤口出血不止，无恶心呕吐，无口鼻外耳道流血，无肢体活动障碍。

伤后未经任何治疗和处理，立即前来我院门诊就诊，并急行伤口清创缝合术，为进一步检查和治疗，故收入本科住院。

在病情发展中，患者无胸闷气憋，无眼花，无肢体抽搐。

精神欠佳，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重及体力无明显改变。

既往史：平素体健，预防接种史不详。

否认有高血压、糖尿病史；否认有肝炎、伤寒、结核等传染病及传染病接触史；无外伤手术史；无药物食物过敏史，无输血史。

个人史：生于原籍，长期居住本地，生活在血吸虫疫区，但否认有血吸虫病史。

无不良嗜好。

家庭生活及居住条件良好，无冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有1女，爱人及女儿均体健。

家族史：家人均体健，否认家族中有遗传病患者。

体温：36.8℃脉搏：92次/分呼吸：24次/分血压：130/80mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，急性面容，扶入病房，自动体位，检查合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节；全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头颅无畸形；巩膜未见黄染，１姓名郑福平性别男年龄65岁籍贯江西玉山住院号码双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约 4.0cm×2.0 cm的头皮血肿，外耳廓无畸形，外耳道无分泌物异常，乳突无压痛；鼻外形正常，无出血；牙龈无溃疡出血，双侧扁桃体不肿大。

头部外伤病程记录模板 -回复

头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的意外伤害，通常由于车祸、摔倒、物体打击等原因引起。

下面我将回顾一场头部外伤事故的病程记录，简要介绍病人的状况和治疗过程。

病人信息年龄：54岁性别：男性职业：建筑工人过去病史：无主诉：头部疼痛、头晕、恶心病程记录第一阶段：急诊部病人被送往急诊部，当时神志清醒，但反应迟钝。

根据当时的现场状况和病人的主诉，急诊医生迅速对病人进行了初步评估。

头部CT扫描显示致密性硬脑膜外血肿，脑室无扩大，无蛛网膜下腔出血，显示出清晰的骨折线。

病人的心率和血压保持稳定，但头痛症状和头晕仍然存在。

因此，决定将病人留在急诊部进行观察，并控制疼痛和恶心的症状。

第二阶段：住院观察病人被转移到神经外科病房，进行进一步的观察和治疗。

在住院期间，病人持续接受生命体征监测，包括心率、呼吸和血压。

护士每小时测量一次生命体征，以确保病人状况的稳定。

此外，病人进行了多次头部CT 扫描，以监测血肿的吸收情况。

病人在住院观察期间接受了一系列的治疗措施。

首先，病人接受了持续的镇痛治疗，以缓解头痛症状。

这包括静脉输注镇痛药物和局部冷敷。

其次，病人被建议保持卧床休息，避免剧烈运动和劳累。

此外，病人还接受了药物治疗，以减轻头晕和恶心的症状。

第三阶段：康复阶段病人在住院观察期间头痛和头晕症状逐渐减轻。

血肿吸收良好，并且继续进行CT扫描来监测任何并发症的发展。

通过渐进性康复锻炼，病人的运动和平衡功能逐渐恢复。

康复阶段的主要目标是恢复正常的头部功能和预防并发症的发展。

在康复阶段，病人接受了物理治疗和职业治疗。

物理治疗帮助病人恢复力量和平衡，通过各种运动和活动来提高病人的生活质量。

职业治疗则旨在帮助病人重新适应工作环境，并提供必要的康复咨询和指导。

结论头部外伤是一种严重的创伤，需要及时和细致的治疗。

通过急诊部观察、住院观察和康复治疗的阶段性护理，病人在经历了一段艰难的病程后逐渐恢复了正常生活功能。

这也再次提醒我们要崇尚安全，预防意外伤害的发生。

颅脑外伤病历

颅脑外伤病历【引言】颅脑外伤是一种常见的严重伤害，它对受伤者的身体和心理健康都会产生巨大的影响。

本文将以颅脑外伤病历为中心，深入探讨颅脑外伤的病程、治疗和康复过程，以及对患者生活的重大改变。

通过了解和学习颅脑外伤病历，我们将更好地理解这一疾病的严重性，并为患者提供更好的支持和护理。

【一、病例介绍】患者：李某性别：男年龄：30岁职业：建筑工人日期：2022年3月10日【二、发病经过】李某于2022年3月10日上午9点发生了一次严重的颅脑外伤事故。

当时他正在施工现场工作，一块从高处掉下的建筑材料砸中了他的头部。

事故发生后，李某立即出现晕厥和剧烈头痛的症状，同事们立即拨打了急救电话。

【三、急诊处理】李某被紧急送往附近的医院急诊科。

急诊医生对其进行了详细的体格检查，发现他的头部有明显的外伤，伴有出血和肿胀。

医生迅速进行了头部CT扫描，确认了颅脑外伤的程度，并立即采取了相应的紧急处理措施，包括止血、消肿等。

【四、住院治疗】鉴于李某的颅脑外伤较为严重，医生决定将他转入重症监护室进行进一步观察和治疗。

在重症监护室，医生通过严密的监测和药物治疗，帮助李某稳定病情，并减轻其症状。

在住院期间，医生还进行了一系列的检查，包括神经影像学检查和神经功能评估，以全面评估李某的神经系统损伤情况。

【五、手术治疗】根据神经影像学检查结果，医生发现李某的颅骨受损严重，需要进行颅骨修复手术。

手术过程中，医生通过使用特殊的钢板和螺钉，修复了颅骨骨折，并恢复了颅脑的结构稳定性。

手术非常成功，并为李某的后续康复奠定了基础。

【六、康复治疗】李某完成手术后，进入了康复病房进行进一步的康复治疗。

康复团队由医生、护士、物理治疗师和心理咨询师组成，他们为李某制定了一套个性化的康复计划。

康复治疗包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等方面，旨在恢复李某的运动功能、言语能力和日常生活技能。

【七、生活改变】颅脑外伤对李某的生活产生了巨大的影响。

他不得不面对头痛、头晕、注意力不集中等症状，这使得他无法继续从事体力劳动工作。

头部外伤病程记录模板 -回复

头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的急性创伤，其中脑损伤是最常见且严重的并发症之一。

对于头部外伤的患者，医生需要准确记录病情的发展及治疗过程，以便进行正确的诊断和治疗。

下面是头部外伤病程记录的模板及解读。

一、基本信息1. 患者姓名、性别、年龄、联系方式：张三，男，30岁，电话：XXX。

2. 就诊时间：2021年1月1日。

二、主诉和病史1. 主诉：头部外伤。

2. 病史：患者于昨晚23:00左右不慎从楼梯上摔下，头部直接受到撞击，之后出现头痛、恶心、呕吐等症状。

三、体格检查1. 意识状态：昏迷程度（格拉斯哥昏迷评分）。

2. 头部外观：观察头部有无软组织肿胀、外伤瘀斑、创伤性出血等情况。

3. 眼睛检查：观察瞳孔大小、对光反应、眼球运动情况。

4. 神经系统检查：肢体力量、感觉、反射和平衡等。

四、辅助检查1. 头部CT扫描：了解颅骨骨折、脑出血、脑挫伤等脑损伤情况。

2. 磁共振成像（MRI）：更准确地评估脑组织的损伤、血管破裂和颅内压增高等。

3. 血常规：检查血红蛋白水平、白细胞计数等。

4. 凝血功能检查：评估患者凝血机制是否存在异常。

5. 心电图（ECG）：排除心脏功能异常导致的症状。

五、诊断与鉴别诊断1. 临床诊断：头部外伤。

2. 确定性诊断：基于体格检查和辅助检查结果，诊断为头部外伤伴脑震荡。

六、治疗过程1. 紧急处理：患者即刻进行头颅CT检查，快速评估颅内损伤是否存在。

同时，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

给予静脉输液，维持循环稳定。

2. 观察：密切观察患者的神经状态、心率、血压、呼吸等生命体征。

监测颅内压力，确保及时处理颅内高压。

3. 脑休息：降低脑代谢消耗，减轻脑实质损伤。

避免过度刺激，保持环境安静、温暖、昏暗，并保持患者的休息环境舒适。

4. 密切观察：定期观察患者的瞳孔大小、对光反应、眼球运动等神经功能。

及时发现并处理可能出现的并发症。

5. 药物治疗：根据患者具体病情，给予镇痛、止吐、降颅压等药物治疗。

重型颅脑损伤病历

重型颅脑损伤病历病历号：xxxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院日期：xxxx 年 xx 月 xx 日主诉：患者因发生交通事故后，出现头部严重受伤，伴有意识丧失，被送至急诊科就诊。

现病史：患者于xx月xx日下午发生交通事故，据目击者描述，患者当时驾驶摩托车时与一辆汽车相撞，直接导致患者头部受到严重冲击。

事故后，患者失去意识，被送至当地医院急诊室就诊。

既往史：患者无明显疾病史，无手术史。

个人史：患者平日饮食均衡，无吸烟、酗酒等不良习惯。

家族史：患者无家族遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患者意识丧失，处于昏迷状态，表情木然，体位强直。

神经系统检查：患者光反射消失，瞳孔直径不等，无眼球运动反应，四肢强直，躯干僵硬。

生命体征：血压140/90mmHg，心率88次/分，呼吸25次/分。

辅助检查：头部CT结果显示，患者出现重型颅脑损伤，脑实质出血、脑挫裂伤、脑积水、颅骨骨折等。

诊断：重型颅脑损伤治疗方案：1. 确保患者呼吸通畅，保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管。

2. 维持患者稳定体位，避免进一步伤害。

3. 予以低分子右旋糖酐和甘露醇等药物降低颅内压。

4. 引流颅内积水，必要时行颅内压监测。

5. 引导患者家属协助患者进行翻身、鼓励病人进行功能训练。

随访计划：患者将转入重症监护室进行一对一护理，密切监测患者生命体征和神经状态，随时调整治疗方案，随访期间每日记录病情变化、治疗效果，并及时汇报给主治医师，定期进行头部CT复查评估颅内损伤恢复情况。

医师签名：。

神经外科(颅脑外伤)病例分析

❖ 14:15手术完毕，术式：开颅左侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+上矢状窦破裂修补术+人工硬脑膜修补术+ 去骨瓣减压术。出室血压BP:45-55/38-45mmHg，心率 96次/分,SPO2100mmHg。
❖ 入量：4125ml（羟乙基1000ml，林格2500ml， 0.9%NS500ml，SB125ml）、红细胞9U，冷沉淀20U，血浆600ml
❖ 出量：尿量500ml，术中出血：1500ml(估少了)
❖ 问题：
❖ 1.该患者出现顽固性低血压的原因？处理？ ❖ 2.对于特重型颅脑损伤麻醉深度该如何？ ❖ 3.麻醉过程中不足和改进地方？
❖ 1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？
❖ 颅腔是一个相对闭合的空间，容纳着脑组织、血液及脑脊液三种内容物，其所占比例分别为80%、12%和8%。颅内压是指上述颅内容物对颅腔壁所产生的压力，称为颅内压（lCP），又称脑压。正常成人颅内压 0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根据公式：CPP=MAPlCP（CPP，脑灌注压；MAP，平均动脉压），如果lCP 升高，MAP也随之相应升高，才能维持脑灌注压以免产生脑缺血损伤。随着MAP不断升高，触发颈动脉窦压力感受器、引起反射性心率减慢，这就解释了颅高压时Cushing三联征之一的“高血压伴有缓脉”。
❖ 3.肺挫伤
❖ 4.吸入性肺炎
❖ 5.癫痫
❖ 6.胸11-腰2椎体陈旧骨折
❖ 7.第12肋陈旧骨折
❖ 8.双侧筛窦及左蝶窦积血积液
❖ 9.颈椎退行性改变
❖ 急诊拟行“去骨瓣减压+开颅额颞顶硬膜下血肿清除+硬膜修补+备气管切开术”
❖ 10:10急诊呼吸机辅助通气入室，去甲肾上腺素持续泵注维持BP:105/60mmHg，P85次/分,SPO2100mmHg, 深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径分别约5.0mm，对光反射消失，鼻腔及口腔可见流出暗红色血液，枕部可见伤口，双肺可闻少量湿性罗音,气管导管可吸出血性分泌物。入室后机控呼吸，直接吸入七氟烷 1-2%，舒芬太尼20ug，顺阿曲库铵10mg，甲强龙 40mg，瑞芬太尼2ng/ml，继续泵注去甲肾上腺素 3ug/min,此时BP:109/62mmHg, P80次/分， SPO2100mmHg，随即建立深静脉通道及有创动脉血压监测。林格和羟乙基交替滴注。

头外伤现病史模板

头外伤现病史模板患者主诉：头痛、头晕、恶心患者性别：____________________________患者年龄：____________________________现病史：11 患者于近日经历头部撞击事件导致急性不适。

111 事件发生时无明显诱因，患者处于静止状态突然遭受外部力量撞击。

112 碰撞瞬间患者意识状态变化描述：短暂丧失意识113 伴随症状包括但不限于：1131 视觉模糊或双重视觉1132 耳鸣1133 味觉或嗅觉异常114 患者自述碰撞后立即反应：尝试起身但感到眩晕115 自行采取初步处理措施：静卧并冷敷受伤部位116 症状持续时间：超过二十四小时未见显著缓解117 病程演变过程中症状变化情况：头痛频率增加118 自我评估健康状况影响：日常活动受限119 就诊前自我用药记录：未服用任何药物1110 近期饮食习惯改变：食欲下降1111 睡眠模式变化：失眠1112 心理状态描述：焦虑既往史：12 个人健康历史概述121 既往疾病经历：无已知慢性疾病122 手术史：无手术记录123 药物过敏情况：对常见抗生素无过敏反应124 家族遗传病史：否认存在遗传性疾病125 其他重要医疗信息：无特殊说明126 传染病接触史：近期无传染病接触史127 免疫接种记录：按常规完成接种计划辅助检查：13 相关医学影像学资料131 头部CT扫描结果：显示轻微脑震荡迹象132 颅骨X光片解读：未见骨折迹象133 血液检测报告：血常规指标正常范围内134 神经系统功能测试：部分短期记忆受损135 其他检查建议：必要时进行MRI进一步诊断治疗计划：14 短期治疗目标：缓解头痛症状141 使用非处方止痛药控制疼痛142 保持充分休息避免剧烈运动143 观察并记录症状发展情况144 定期复诊监测恢复进度145 心理辅导介入以减轻精神压力146 长期康复规划：根据恢复状况适时调整方案147 康复期间营养指导：建议高蛋白低脂饮食148 家庭成员参与康复过程：鼓励家属给予支持与配合149 社会资源利用：推荐参加相关支持小组1410 定期复查安排：每月一次直至完全康复1411 后续随访计划：出院后三个月内至少随访两次1412 应急预案制定：遇到紧急状况立即联系急诊服务注意事项：15 患者需遵循医嘱执行治疗方案151 如出现剧烈头痛呕吐等危急症状立即就医152 注意休息避免过度劳累153 避免酒精和刺激性食物摄入154 保持良好心态积极配合治疗155 定期到医院复查确保病情稳定156 与主治医生保持沟通及时反馈身体变化157 出现新症状或原有症状加重时及时就诊158 注意个人卫生预防感染159 适当增加户外活动促进身心健康1510 遵守医嘱按时服药不得擅自更改剂量1511 家属应密切关注患者情绪变化提供必要帮助1512 患者应主动学习有关疾病知识提高自我管理能力1513 保持乐观态度树立战胜疾病信心。

脑挫伤后后遗症病历书写范文

脑挫伤后后遗症病历书写范文英文版Case Report: Post-Traumatic Brain Injury SequelaePatient Information:Age: 45 years oldGender: MaleOccupation: EngineerPresentation:The patient presented to the emergency department with a history of a fall resulting in a head injury. He complained of severe headache, nausea, and vomiting. On initial examination, he was found to be confused and lethargic. His Glasgow Coma Scale (GCS) score was 12. Computed Tomography (CT) scan of the head revealed a focal contusion in the left frontal lobe.Management:The patient was admitted to the Neurology department for further management. He was started on intravenous analgesicsand antiemetics. His neurological status was closely monitored, and repeat CT scans were performed to assess for any changes. Over the course of the next few days, his symptoms gradually improved, and he became more alert and oriented.Post-Traumatic Sequelae:Unfortunately, the patient developed some long-term sequelae from the brain injury. He experienced persistent cognitive deficits, including memory loss and difficulty with concentration. He also suffered from emotional changes, becoming more anxious and depressed. Additionally, he developed chronic headaches and episodes of vertigo.Conclusion:Brain injuries can have significant long-term effects on patients' lives. It is crucial to closely monitor and manage these patients to ensure they receive the necessary support and treatment for their sequelae. A multidisciplinary approach, involving neurologists, psychiatrists, and rehabilitation teams, isoften required to address the various aspects of post-traumatic brain injury.中文版病历报告：脑挫伤后遗症患者信息：年龄：45岁性别：男职业：工程师病情描述：患者因跌倒导致头部受伤而前往急诊科就诊。

头部外伤现病史模板

头部外伤现病史模板
一、头部外伤概述
头部外伤是指头部受到撞击、摔倒、碰撞等意外伤害，可能导致头皮、颅骨、颅内组织损伤。

根据受伤程度和类型，头部外伤可分为轻微、中等和严重。

在日常生活中，头部外伤较为常见，尤其在儿童和老年人中更容易发生。

二、头部外伤的症状和体征
1.头皮损伤：如擦伤、撕裂伤、血肿等；
2.颅骨骨折：可导致头部变形、骨折碎片突出等症状；
3.颅内损伤：包括脑震荡、脑挫伤、脑内血肿等，可引起头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状；
4.神经系统异常：如面神经损伤、视力障碍、听力下降等。

三、头部外伤的诊断与评估
1.病史询问：详细了解受伤过程、受伤部位、力度等信息；
2.体格检查：检查头皮、颅骨损伤情况，评估神经系统功能；
3.影像学检查：如X光、CT、MRI等，了解颅骨和颅内组织损伤程度；
4.神经系统评估：如GCS评分、神经系统检查等，评估意识、运动、感觉等功能。

四、头部外伤的治疗与康复
1.头皮损伤：清创、缝合、包扎等；
2.颅骨骨折：根据骨折类型和位置，采取保守治疗或手术修复；
3.颅内损伤：药物治疗、脱水治疗、神经营养药物等；
4.神经系统康复：物理治疗、康复训练、心理干预等。

五、预防头部外伤的措施
1.加强安全意识，遵守交通规则，佩戴安全头盔；
2.家庭环境中避免高风险物品，如尖锐物品、易碎物品等；
3.加强体育锻炼，提高身体素质，增强抵抗力；
4.学习急救知识，掌握头部外伤的处理方法。

总之，头部外伤是一种常见的意外伤害，了解其症状、诊断、治疗和预防措施对降低头部外伤发生率和提高患者生活质量具有重要意义。

头部外伤现病史模板

头部外伤现病史模板摘要：1.头部外伤的概述2.头部外伤的现病史模板3.头部外伤的诊断与治疗4.头部外伤的预防与注意事项正文：【头部外伤的概述】头部外伤是指由于外力作用，导致头部组织结构受到损伤的一种情况。

头部外伤根据受伤部位和程度的不同，可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤等。

在我国，头部外伤是常见的外伤类型之一，其发生率和死亡率都相对较高。

【头部外伤的现病史模板】在诊断头部外伤时，医生通常会询问患者的现病史。

现病史模板如下：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等。

2.伤情发生时间：记录头部受伤的具体时间，有助于医生了解受伤的时间节点。

3.伤情发生地点：记录头部受伤的具体地点，有助于医生了解受伤的环境。

4.伤情发生原因：描述头部受伤的原因，如跌倒、撞击、打击等。

5.伤情表现：详细描述头部受伤后的症状，如头痛、恶心、呕吐、意识丧失等。

6.既往病史：如有头部外伤、脑部疾病等病史，请详细说明。

7.治疗经过：如有治疗，请说明治疗措施及效果。

【头部外伤的诊断与治疗】头部外伤的诊断通常需要结合临床表现、影像学检查等方法。

治疗方法根据受伤程度和类型的不同，有所差别。

常见的治疗方法有：1.头皮损伤：如仅为头皮血肿，可进行冷敷处理，如血肿较大，可在局麻下进行穿刺抽吸。

2.颅骨骨折：大多数颅骨骨折无需特殊治疗，如有明显症状，如头痛、呕吐等，可给予对症处理。

3.脑损伤：脑损伤的治疗主要针对其并发症，如颅内出血、脑水肿等。

治疗方法包括手术、药物治疗等。

【头部外伤的预防与注意事项】预防头部外伤的发生，可以从以下几个方面入手：1.加强安全教育，提高自我保护意识。

2.遵循交通规则，确保出行安全。

3.避免从事高风险的活动，如极限运动等。

4.在工作、生活中，注意防范意外伤害，如跌倒、撞击等。

在头部外伤发生后，应注意以下事项：1.保持冷静，尽快就医。

2.避免擅自进行诊断和治疗。

脑病科病历记录范文

脑病科病历记录范文病历号：XXXXXX姓名：张三性别：男年龄：55岁入院日期：2024年3月1日主诉：头痛、头晕、反应迟钝初步诊断：颅脑外伤，脑血管病变病史：患者张三，男性，因头痛、头晕、反应迟钝于2024年2月20日来我院就诊。

患者自述头痛反复出现两个月，没有明显诱因，头痛程度中等，伴有头晕、恶心、呕吐、反应迟钝等症状。

患者无发热、脑膜刺激征，无抽搐、癫痫发作史。

患者无过敏史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术史、外伤史。

个人史：患者平素生活规律，无吸烟、酗酒、药物滥用史。

患者膳食习惯正常，不偏食，有吃饱感。

患者睡眠良好，无失眠史，无白天嗜睡现象。

患者精神状态目前正常，无焦虑、抑郁等情绪症状。

体格检查：患者精神状态正常，颅骨无明显异常，无颅内压增高表现，无脑膜刺激征。

神经系统检查显示患者神经系统功能良好，生理反射完整，无一侧性、双侧性肌力下降，神经系统检查未见明显阳性体征。

实验室检查：血常规：血红蛋白155g/L，白细胞计数6.2×109/L，血小板计数154×109/L。

电解质：钠142mmol/L，钾4.2mmol/L，氯98mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L。

肝肾功能：血清胆红素8umol/L，血清尿素氮5mmol/L，血清肌酐85umol/L，血清谷丙转氨酶34U/L，血清谷草转氨酶27U/L。

头颅CT：颅内无明显异常结构改变。

腰椎穿刺：脑脊液观察下无细胞增生，颜色清亮，蛋白4.0g/L。

影像学检查：颅脑血管CT示颅内动脉供血血管通畅，无明显狭窄或阻塞。

初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为颅脑外伤，脑血管病变。

具体诊断以后续进一步检查结果为准。

治疗方案：目前患者病情稳定，给予头痛、头晕的对症治疗，包括保持室内光线适中、避免劳累、注意休息、规律饮食等。

安排脑血供评估以明确诊断及进一步治疗方案。

脑外伤病历

疏勒县华东医院住院病历姓名：麦麦提图尔荪·亚库普年龄：55岁过敏史：无性别：男民族：维吾尔族婚姻：已职业：农民工作单位：无籍贯：新疆疏勒县罕南力克镇明勒克村3组9号现住址：新疆疏勒县罕南力克镇明勒克村3组9号入院日期：2011年11月15日22:50 记录日期：2011年11月15日23:00 联系人：艾孜热提艾力与患者关系：父子联系电话：138****3197主诉：头颅受伤3小时。

现病史：3小时前患者劳动时不小心被重物砸伤右侧头颅，伴有出血、头痛、头晕、恶心、呕吐症状，出血量约100ml，无晕厥、目眩、发热、大汗淋漓、休克症状，中国人民解放军第十二中心医院CT示：右侧颞部软组织肿胀，遂给予患者伤口简单包扎缝合，受伤3小时后，患者头痛加重，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“脑外伤、脑水肿”收入院。

在整个病程中，患者大小便正常，饮食未进，体重无明显变化。

既往史：既往体健，无输血、献血史，无“糖尿病、冠心病、高血压”病史，否认药物过敏史，无“结核、肝炎”等传染病接触史。

个人史：出生于本地 ,无外长地久史，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：20岁结婚，配偶体健。

家族史： 3子1女均体健，家族中无相似病史，无特殊遗传病史。

体格检查T：36.5℃P：80次/分R：19次/分BP：150/100mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养良好，痛苦面容，自主体位，查体合作，步入病房。

查全身皮肤黏膜无红疹、湿疹、丘疹及黄染，全身未触及肿大淋巴结。

头颅大小正常无畸形，右侧头颅颞部可见一约10cm长的伤口，睑结膜无充血水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟正常，口角无歪斜，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血红肿，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺两叶对称，无肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓双侧对称无畸形，呼吸运动正常，19次/分，双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿啰音及哮鸣音，语颤正常，叩诊呈清音。

颅脑外伤典型病例分析

颅脑外伤典型病例分析第一篇：颅脑外伤典型病例分析患者，张义涛，男，39岁，以外伤5小时昏迷2小时主诉入院，患者家属诉患者于5小时前被摩托车撞到在地，当场昏迷约10分钟，随后清醒，感头昏，头痛剧烈，尚能自行回家，呕吐2次。

不能回忆当时经过，2小时前再次昏迷，呼之不应，急送入院。

查体:T 38.5C R 18次/分 P 110次/分 BP 120/85mmHg 浅昏迷，格拉斯格评分 10分，双瞳孔不等大，左侧5mm 光反射弱右侧 3mm，右侧枕部可见一3x2cm软组织挫伤区，血迹已干，局部肿胀明显，压痛明显，右侧肌力3级，左侧5级。

X线提示：右枕骨骨折未行其他检查1.患者目前可能的诊断有哪些？2.如何进一步支持你的上述诊断？3.注意预防哪些并发症？如何让预防？ 4.写出治疗方案o第二篇：外科颅脑外伤健康指导外科专病护理健康指导颅脑外伤健康指导健康指导：（1）避免不良刺激，保持充足的睡眠，鼓励病人以乐观心态对待以后的生活。

生活不能自理者，加强功能锻炼。

（2）饮食宜高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，进一步促进机体的修复。

（3）急性期绝对卧床休息，昏迷病人取侧卧位，休克者平卧位，若意识清晰血压平稳可抬高床头15~30度，以利颅内静脉回流。

（4）有精神症状或躁动的病人，应加床栏及约束四肢，防止坠床。

（5）在心理上应多予患者关怀、帮助和心理安慰，稳定情绪，避免不良刺激，树立战胜疾病的信心。

第三篇：颅脑外伤中西医结合治疗规范脑挫裂伤中医概念：中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。

根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。

中风病是一个独立的疾病。

其临床表现与西医所称的脑血管病相似。

脑血管病主要包括缺血性和出血性两大类型。

不论是出血性还是缺血性脑血管病均可参考本节辨证论治。

头部摔伤有个包病历描写

头部摔伤有个包病历描写摘要:本篇文章描述了一个患者因头部摔伤导致出现包块的病历，包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查及辅助检查等内容。

文章中包含了详细的描述、细致入微的观察和专业的判断，具有一定的实践指导意义。

关键词：头部摔伤，包块，病历，指导意义一、主诉：患者刘某，男性，23岁，因头部摔伤引起头部包块前来就诊，主诉头部疼痛、头晕。

二、现病史：患者于昨晚晚饭后不慎从楼梯上摔了下来，摔倒时头部直接撞到地面，造成头部剧烈疼痛。

随后出现头晕的感觉，但没有出现其他明显的神经功能障碍症状，如恶心、呕吐、意识改变等。

此前未出现类似症状，并无患病史。

三、既往史：患者无特殊疾病史，没有慢性疾病及过敏史。

四、家族史：患者无家族中有与头部摔伤相关的疾病史。

五、体格检查：1.神经系统检查：患者神志清楚，没有意识障碍，瞳孔对光反射正常，无明显偏抢、偏盲现象，无面瘫及舌咽运动障碍。

2.头部检查：观察到患者头部额部区域有一个直径约5cm的包块，肿块表面皮肤无明显红肿、渗液及破损，触摸包块有压痛感，但无明显移动。

六、辅助检查：1.头部CT检查：头部CT显示在额部区域有一个局部软组织肿块，未见明显脑血肿及骨折征象，客观上证实了头部有外伤。

综上所述，患者主诉头部疼痛、头晕，经过详细体格检查及头部CT检查，发现患者头部有一个直径约5cm的包块，触摸有压痛感，但无明显移动。

根据患者的症状表现和检查结果，初步诊断为头部外伤所致的软组织肿块。

对于此类病情，一般建议患者休息，避免外力再次撞击，同时观察伤情的变化，如出现神经功能障碍症状或疼痛加剧，应尽早就医进一步诊断和治疗。

同时，平时要注意安全，避免发生类似意外。

饮酒后与人争执致头部外伤30分钟病历

饮酒后与人争执致头部外伤30分钟病历
（最新版）
目录
1.事件背景及原因
2.患者状况
3.头部外伤情况
4.治疗措施
5.结果及建议
正文
1.事件背景及原因
一位患者在饮酒后与他人发生争执，情绪激动导致头部受伤。

患者在争执过程中可能因为酒精作用，导致判断和反应能力下降，容易引发冲突。

2.患者状况
患者为男性，年龄为 35 岁。

在受伤前，患者有饮酒史，具体饮酒量不详。

受伤后，患者表现出意识清楚，但头部受伤部位疼痛明显。

3.头部外伤情况
患者头部受伤部位为前额，有明显的肿胀和疼痛感。

根据病历记载，患者头部外伤时间为 30 分钟前。

结合患者病史及症状，初步判断为头部软组织损伤。

4.治疗措施
针对患者头部外伤，采取以下治疗措施：
1.对受伤部位进行冰敷，以缓解疼痛和消肿；
2.为患者提供止痛药物，如非处方止痛药，以减轻疼痛感；
3.建议患者卧床休息，避免剧烈运动，以免加重头部受伤部位的损伤。

5.结果及建议
经过上述治疗措施，患者头部疼痛和肿胀症状得到缓解。

建议患者今后避免过量饮酒，尤其是在情绪不稳定的情况下，以免再次发生类似事件。

饮酒后与人争执致头部外伤30分钟病历

饮酒后与人争执致头部外伤30分钟病历标题：头部外伤酒后争执病历就诊日期：XXXX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：男性联系方式：XXX-XXXX-XXXX主诉：患者在饮酒后与他人发生争执，导致头部外伤。

现病史：患者在饮酒后与另一名个体发生口角，争执期间遭到对方的暴力攻击，导致头部受伤。

受伤后患者出现头痛、头晕、恶心等症状。

既往史：患者无特殊疾病史，无手术史。

个人史：患者习惯性饮酒，过去有参与过类似的争执事件，但无发生过类似的头部外伤。

体格检查：一般情况：患者清醒，表情痛苦。

意识状态：Glasgow Coma Scale评分为15分。

头部：触及头部局部有肿胀，局部皮肤淤血，可见明显痛苦表情。

眼睑：无明显瘀伤。

瞳孔：双侧瞳孔散大，直径为4mm，灵敏度正常。

颈部：无明显颈部肿胀或压痛。

神经系统：四肢肌力正常，步态稳定。

初步诊断：1. 头部软组织挫伤。

2. 饮酒后与他人争执所致头部外伤。

治疗方案：1. 保持头部休息，避免剧烈运动。

2. 采用局部冷敷缓解肿胀和疼痛，每次冷敷15-20分钟，每天3-4次。

3. 观察患者的症状和体征变化，如有加重或出现其他异常情况，及时复诊。

4. 建议患者避免饮酒，以减少类似事件的发生。

随访：患者在XX天后进行了复诊，头部肿胀和疼痛症状已明显缓解，无恶心、呕吐等不适感。

伤口表面有明显愈合迹象。

患者遵循医嘱，不再参与酒后争执，继续定期复诊观察。

医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

头部外伤门诊病史书写

头部外伤门诊病史书写摘要：一、头部外伤的概述二、头部外伤门诊病史的重要性三、头部外伤门诊病史的写作要点四、头部外伤门诊病史的实际案例正文：一、头部外伤的概述头部外伤是指由于外力作用，导致头部组织结构受到损伤的情况。

头部外伤在日常生活中比较常见，比如运动时的碰撞、车祸、摔跤等。

头部外伤根据受伤部位和程度的不同，可能出现头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、颅内出血等不同类型的伤害。

对于头部外伤的诊治，病史的记录至关重要。

二、头部外伤门诊病史的重要性病史是医生了解患者病情的重要依据，对于头部外伤来说，门诊病史的记录尤为重要。

详细的病史记录可以帮助医生快速了解患者的受伤情况、受伤程度以及可能的并发症，从而为诊断和治疗提供准确的依据。

此外，病史记录还有助于医疗纠纷的处理，可以为患者提供法律保障。

三、头部外伤门诊病史的写作要点1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。

2.伤情描述：详细记录受伤的时间、地点、原因、受伤部位、受伤程度等。

3.症状表现：记录患者受伤后的症状，如头痛、呕吐、意识障碍、视力障碍等。

4.治疗经过：记录患者在受伤后的治疗经过，如现场处理、药物使用、住院治疗等。

5.既往病史：如有头部外伤、颅内疾病、高血压等病史，应一并记录。

6.家族史：如有家族遗传疾病，也应记录在案。

四、头部外伤门诊病史的实际案例患者，男性，35 岁，工人。

主诉：头部受伤后头痛、头晕。

病史：患者在工地作业时，不慎从高处跌落，头部着地。

当时出现头痛、头晕症状，但意识清楚。

现场工友对其进行了简单处理，用纱布包扎伤口。

患者被送往附近医院就诊。

症状：患者受伤后头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍。

治疗经过：患者来到门诊后，医生对其进行了详细检查，发现头部有一长约5 厘米的裂伤，诊断为头皮裂伤。

给予患者清创缝合处理，并开了止痛药和抗生素。

患者遵医嘱进行治疗。

既往病史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无头部外伤、颅内疾病等病史。