验光单
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杭州大众眼镜超市科学验光单（国际同步）
姓 名 联 系 地 址 本次验光（配镜）目的及特殊要求： E-MAIL 希 望： 配框架□ 配隐形□仅验光□ 备 注 最佳联系方式 戴镜史：初戴□ 戴镜史：□初戴 接待／记录 原 镜 参 数 当时记录 现戴镜 当时记录 现戴镜 矫正视力 视 力 矫正视力 视 力 检测 记录人 □已有 日 期 年戴镜史 性 别 出生年月日 电 话 职 业
球镜 柱镜 轴向 右 左 面弯： 前倾角
中心距
水平：
后顶距：
备注： 电脑验光 球镜 柱镜 轴向 瞳距 右 左 右 左 MPMVA、JCC、双色试验---结果 球镜 柱镜 轴向 矫正视力 双色试验 红绿等（清） 红绿等（清）
际同步）
红绿等（清） 红绿等（清）
Fra Baidu bibliotek
姓 名 联 系 地 址 本次验光（配镜）目的及特殊要求： E-MAIL 希 望： 配框架□ 配隐形□仅验光□ 备 注 最佳联系方式 戴镜史：初戴□ 戴镜史：□初戴 接待／记录 原 镜 参 数 当时记录 现戴镜 当时记录 现戴镜 矫正视力 视 力 矫正视力 视 力 检测 记录人 □已有 日 期 年戴镜史 性 别 出生年月日 电 话 职 业
球镜 柱镜 轴向 右 左 面弯： 前倾角
中心距
水平：
后顶距：
备注： 电脑验光 球镜 柱镜 轴向 瞳距 右 左 右 左 MPMVA、JCC、双色试验---结果 球镜 柱镜 轴向 矫正视力 双色试验 红绿等（清） 红绿等（清）
际同步）
红绿等（清） 红绿等（清）
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