脑病科优势病种(2018修订版)

脑病科
中风病（脑梗死）诊疗方案（2018年修订版）
中风病(脑梗死)急性期及恢复期的患者
一.诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的“《中风病诊断疗效评定标准》(试行，1995年)”。

(1)主症:偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

(2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

(3)起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

(4)发病年龄:多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

(1)急性起病；
(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
(3)症状和体征持续数小时以上；
(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；
(5)脑CT或MRI提示梗死病灶。

(二)疾病分期
1.急性期：发病2周内。

2.恢复期：发病2周至6个月。

3.后遗症期：发病6个月以后。

(三)病类诊断
1.中脏腑：中风病有意识障碍者。

2.中经络：中风病无意识障碍者。

(四)证候诊断
1.中经络
(1)风阳上扰：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。

舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。

(2)风痰入络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。

舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。

(3)气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。

舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。

(4)阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。

舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。

2.中脏腑
(1) 痰热腑实：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。

面红目赤，肢体强直，口燥，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张，
伴腹胀，便秘，舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。

(2)痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。

痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。

(3)痰湿蒙窍：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。

面色晦垢，痰涎壅盛，四肢逆冷。

舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。

(4)元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。

舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。

二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
（1）中经络
1.风痰入络证
治法：祛风化痰通络。

推荐方药：真方白丸子加减。

半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤等。

2.风阳上扰证
治法：平肝潜阳，活血通络。

推荐方药：天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝、郁金、夏枯草。

3.阴虚风动证
治法：滋阴潜阳，息风通络
推荐方药：镇肝熄风汤加减。

白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、
牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤。

（2）中脏腑
1）闭证
1.痰热腑实证
治法：通腑泻热，息风化痰
推荐方药：桃仁承气汤加减。

桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、全瓜蒌、赤芍、丹皮、牛膝。

2.痰火瘀闭证
治法：息风清火，豁痰开窍
推荐方药：羚角钩藤汤加减。

羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆南星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、石菖蒲、郁金。

3.痰浊瘀闭证
半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆南星、天麻、钩藤、僵蚕等。

2）脱证
治法：回阳救阴，益气固脱
推荐方药：参附汤合生脉散加味。

人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉、龙骨、牡蛎、玉竹等。

（三）辨证选择静脉滴注中药注射液
可选用清开灵注射液或醒脑静注射液、配合活血化瘀类药物如：脉络宁注射液，丹参注射液、血塞通注射液，中风脱证患者可选用参麦注射液等。

（四）针刺治疗
（1）中经络
治法：醒脑调神，疏通经络。

以手厥阴经、督脉及足太阴经穴为主。

主穴：内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中
配穴：肝阳上亢：太冲、太溪；风痰阻络：丰隆、合谷；痰热腑实：曲池、内庭、丰隆等。

（2）中脏腑
治法：醒脑开窍，启闭固脱。

主穴：内关、水沟
配穴：闭证加十二井穴、太冲、合谷；脱证加关元、气海、神阙。

（3）其他治疗
耳针法：若中风患者血压高者，可给予心、肝、神门、降压沟等穴位压豆；若失眠者，可给予神门、内分泌、心、、肝、肾等穴位压豆。

（五）基础治疗
参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，进行吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基础治疗。

（六）中药熏洗疗法
中风病(脑梗死)常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、偏瘫手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，似胀而非胀。

辨证论治，使用活血通络的中药局部熏洗患肢，每日1次。

（七）推拿疗法
依据辨证论治原则，根据肢体活动功能缺损程度和状态进行中医推拿治疗，可使用不同手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。

按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其它手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

（八）康复训练
康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。

（九）食膳指导
日常生活中可采取饮食调养方法辅助中风病治疗：如三味粟米粥，五汁童便饮，大枣粳米粥，豆淋酒等适用于中风后期言语蹇涩、肢体麻木及偏瘫的患者。

另外，中风患者建议多吃蔬菜和水果，饮食中要补充适当地蛋白质。

（十）护理
基础护理配合辨证护理。

调摄情志、合理饮食、适当锻炼以及体位选择、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

三.疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》，动态观察中医症状、证候的变化。

2.疾病病情缺损评价：通过美国国立卫生院卒中量表评分(National Institutes of Health Strnke Scale NIHSS)评价神经功能缺损程度；通过改良的Barthel指数(MBI)评价日常生活能力；通过改良Rankin量表评价病残程度。

3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状与并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。

如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽功能等。

(二)评价方法
选择不同时间点(入院当天、入院21天)分别对患者进行评价。

采用具有中医特色的中医症状及体征评分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指数量表、改良Rankin量表对患者进行评价。

2018年度中风病诊疗方案优化总结
脑病科在过去的一年里，不断完善各方面的诊疗治疗，积极拓展各种中医治疗项目，致力于充分发挥中医特色，全面提高整体医疗水平和服务水平，主要体现在以下几点：
1.中医的精髓在于辨证论治，部分医者认为膏药的作用只有一种：活血化瘀。

实际上膏药由于使用的中药成分不同，其适应症也是有一定的区别。

例如本年度我科增加了膏药的种类及使用数量，并结
合理疗设备综合提高中药的渗透力，用的较多的主要有祛风通络散、消肿止痛散、遗尿散等。

2.为进一步完善中医特色治疗引入耳穴治疗方法。

通过专家进行培训及授课，指导临床医护掌握及应用耳穴治疗。

通过全息理论的耳穴治疗提高临川疗效。

3.在整个临床治疗过程中，适当给予穴位注射、中频疗法。

4.引用中药熏洗治疗。

通过辨证论治，四诊合参，以中医基本理论为指导，中药泡脚舒筋通络，刺激足底相关反射区的同时引火下行，实现中风症状的改善。

眩晕病（椎-基底动脉供血不足）诊疗方案（2018年修订版）一．诊断
中医诊断—眩晕病
西医诊断—梅尔埃病
椎-基底动脉供血不足
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》（2008年），及《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。

A.头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重则如坐舟船，甚则扑倒。

B.可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。

C.起病较急，常反复发作，或渐进加重。

2.西医诊断标准：参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。

诊断要点：
A.眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。

B.眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。

C.有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，
调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。

D.测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。

有条件做CT、MRI、或MRA检查。

E.肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。

眩晕程度分级标准
0级：无眩晕发作或发作已停止。

Ⅰ级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。

Ⅱ级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。

Ⅲ级：发作过后大部分日常生活能自理。

Ⅳ级：过后大部分日常生活不能自理。

Ⅴ级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。

轻度：0、Ⅰ级；中度：Ⅱ、Ⅲ级；重度：Ⅳ、Ⅴ级。

(二)证候诊断
1.肝阳上亢、风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹，伴有恶心呕吐或恶心欲呕、呕吐痰涎，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，舌苔白腻，脉弦滑。

2.肝肾阴亏、阴虚阳亢证：头晕目涩，或眩晕久发不已，听力减退，耳鸣心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，口干，舌红少苔，脉细数或弦细。

3.痰瘀阻窍证：眩晕而头重晕昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。

4.气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晄白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。

二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1.肝阳上亢、风痰上扰证
治法：祛风化痰，健脾和胃。

推荐方药：天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤、石决明、川牛膝、益母草、黄芩、栀子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。

2.肝肾阴亏、阴虚阳亢证
治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。

推荐方药：镇肝熄风汤加减。

怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、元参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。

3.痰瘀阻窍证
治法：活血化瘀，通络开窍。

推荐方药：涤痰汤合通窍活血汤加减。

胆南星、半夏、枳实、茯苓、陈皮、石菖蒲、竹茹、麝香（冲服，或白芷代）、丹参、赤芍、桃仁、川芎、红花、牛膝、葱白、生姜、大枣。

口服芪蛭消栓丸9g bid po
4.气血亏虚证
治法：补益气血，健运脾胃。

推荐方药：八珍汤加减。

人参（或党参）、黄芪、当归、炒白术、茯苓、川芎、熟地黄、生白芍、肉桂、枸杞子、怀牛膝、炙甘草。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液
肝阳上亢者可选用天麻素注射液，阴虚阳亢者可选用脉络宁注射液，痰瘀阻窍者可选用血塞通注射液，气血亏虚者可选用黄芪注射液、丹参注射液等。

（三）针刺治疗
体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。

耳穴：肾区、脑干、神门。

辨证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。

（四）其他疗法
1.根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。

2.可选用以下设备辅助治疗：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪。

（五）护理
1.静卧，预防跌伤。

2.避免忧郁、焦虑等不良情绪等。

三、疗效评价
（一）评价标准
中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中规定的疗效标准。

并制定相应的疗效指数标准。

痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数≧90%；
显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。

疗效指数≧70%，同时<90%；
有效：头晕或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。

疗效指数≧30%，同时<70%；
无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数<30%。

（二）评价方法
（三）主要从以下三个方面的变化进行评价：①主证：头晕目眩；
②伴随症状：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；③发作频率。

同时结合经颅多普勒（TCD）等检查结果综合评价。

疗效指数：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%
表1：中医眩晕程度分级评分表
中医治疗难点及解决措施
主要难点是预防眩晕复发。

中医药在其缓解期的辨证论治，求因治本的治疗较有成效，主要以“缓则固其本”为原则。

缓解期多偏虚，有气虚、血虚、肾虚的不同，对中气不足，清阳之气不能上荣者，予以益气健脾，升清荣脑，药用黄芪党参升麻葛根蔓荆子细辛等，或用补中益气汤；对血虚不能上荣予以益阴补血养肝，药用生地当归白芍首乌，脾胃不足者，可用四君参苓理中建中归脾实脾等，一言蔽之，对证补之不足。

久病易虚易瘀，无痰不作眩也是经验之谈。

痰瘀之邪也不可轻视之。

同进，应提高身体素质，适当运动，增强体质，尤其是针对性的抗眩晕锻炼也是治疗之本。

眩晕是椎基底动脉供血不足发作时的一个主要症状，但由于引起眩晕的病因很多，也可以使某些疾病的主要表现，因此给医生的诊治带来困难；另外，该病以突发性、反复发作性为特点，严重者可合并不可逆的脑缺血等危急征象，均成为临床治疗的难点。

一、眩晕的辨证论治思路
眩晕是临床上一个常见症状，并非一个单独疾病，而是可以由多种疾病引起的共性表现。

病因十分复杂，同一性质的眩晕可有不同病因引起，同一病因又可表现不同类型的晕，要从眩晕主诉中较快明确诊断不容易，特别是临床上多见为椎基底动脉系统轻微、短暂缺血所致的头晕，由于缺少明确、完整的症状、体征，依据不充分，诊断常
难以肯定。

如何结合现代医学，将辨病与辨证结合，提高中医辨证的准确率是我们思考的。

（一）如何预防眩晕复发
眩晕作为发作性疾病，西医治疗对缓解发作期眩晕症状有较好的疗效，但对于预防眩晕复发疗效不佳，如何针对不同疾病导致眩晕制定有效的预防措施是关键环节之一，也是中西医结合治疗需要重点解决的问题。

（二）应对措施的前瞻性分析
应针对眩晕急性发作期或缓解期采取“急则治标，缓则治本”的原则，确立治疗的重点。

（1）难点一的应对措施
1.首先明确患者主诉是何种性质的晕
临床上根据“晕”的感觉表现不同，可以协助区分病变部位。

有“动”的感觉，即睁眼时看到周围景物旋转，闭目后感自身转动，称真性眩晕。

通常为前庭系统即内耳、前庭神经和神经核、脑干、小脑或大脑颞叶损害之表现，并且为了进一步定位定性，又可分为前庭周围性头晕（眩晕）和前庭中枢性头晕，前者指前庭神经核以下损害，后者是前庭神经核以上（即脑干、小脑和大脑）损害。

若诉有升降、沉浮、头重脚轻、头脑昏沉等，称假性头晕。

应考虑病变部位可能在：前庭中枢部分、眼部病变、本体感觉系统病变、其它周围疾病性头晕。

2.进一步探索病变的性质和原因
在上述初步定位的基础上，进而探索病变的性质和原因，这要根
据详细、可靠的病史和是否伴有其他临床表现，在通过必要的有关辅助检查，做深入细致的具体分析，方可明确。

3.选择适当的辅助检查，及早诊断
椎基底动脉供血不足常呈一过性局灶脑缺血发作，神经系统症状常只出现几分钟或几小时，有的可持续几天即自行消失，常不易查知，而且下次发作，可能又出现另一侧的神经系统症状，故应及早选择TCD、局部脑血流量测定或椎动脉造影。

另外，眼震电图（ENG）检查室诊断本病的一项主要方法，它可以区别周围性或中枢性损害，有助于进一步定位，即使头晕已愈者，仍有眼震电图异常。

另脑干听觉诱发电位（BAEP）能敏感的记录到椎基底动脉供血不足致脑干神经细胞生理改变。

因此，在条件允许的情况下，把TCD、ENG、BAEP三项检查联合应用，可提高椎基底动脉供血不足早期诊断率。

4.针对不同病因进行辨证论治，制定符合临床的有效的诊疗方案。

（2）难点二的应对措施
眩晕成因较多，在明确其病因时，给与药物、手术等对因治疗外，根据四季气候变化，建立整体观念，在天人合一，求因治本的基础上治疗较有成效，主要以“缓则固其本”为原则。

缓解期多偏虚，有气虚、血虚、肾虚之不同，对中气不足，清阳之气不能上荣者，予以益气健脾，升清荣脑，药用黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、细辛等，或用补中益气汤；对血虚不能上荣于脑者，予以益阴补血柔肝，药用生地、当归、白芍、何首乌、枸杞、菊花等；对肾精亏虚，髓海失养
而脑转耳鸣者，予以培补肾精外，必知肾乃水火之宅，有偏阴偏阳之别，对阴精不足者，宜滋补肾阴，药用生熟地、女贞子、旱莲草、首乌、当归等；偏肾阳虚，药用肉苁蓉、菟丝子、仙茅、仙灵脾、补骨脂、覆盆子、杜仲等。

在使用培补肾精药时，要避免滋腻呆补，必补中有通，可加入陈皮、谷麦芽、砂仁等健脾开胃药，防止脾胃受伤，运化失司，复引痰浊内生导致复发。

同时，就提高身体素质，量力而行，适当锻炼，增强体质，劳逸结合；避免体力和脑力的过度劳累，避免强烈、突然的头部运动，少作或不做颈部旋转、弯腰动作，特别已发现某一行为引发眩晕时，更应避免以免诱发眩晕；同时要结合调情志，保持心情舒畅、乐观，忌暴怒、惊恐等刺激；饮食宜清淡，富有营养，结合适当的饮食方法；忌暴饮暴食，过食肥甘厚腻之品，以免伤及脾胃，酿生痰浊而发眩晕。

2018年度中风病诊疗方案优化总结
脑病科在过去的一年里，不断完善各方面的诊疗治疗，积极拓展各种中医治疗项目，致力于充分发挥中医特色，全面提高整体医疗水平和服务水平，主要体现在以下几点：
1.针对多数眩晕患者地址中药，认为疗效不肯定以及眩晕反复复发的问题，我们科做出了以下改良。

A.我们进行了剂型的改革，处了常规中药汤剂之外，还添加了中药颗粒剂，方便携带和服用，同时提高了患者的依从性。

2.加强中医药的宣传，提高大家对中医的认知度。

科室定期会开展中医内容的讲座，召集医护人员一起学习，提高大家对中医的了解，
从中医操作项目的完成度、效率和疗效上面都有了一定地提高，同时项目也得到了更好的开展。

3.定期开展针对患者的学习活动，向患者宣传眩晕病以及脑病科其他疾病的常见预防和调护，其中包括情志疏导和饮食调养，并推荐相关合理的药膳，另外还组织学习降压操等。

4.更加注重中医的四诊合参，辨证论治，提高中医治疗的准确率，降低不良反应以及证药不对应的情况。

临床上注重求因治本。

缓解期多偏虚，有气虚、血虚、肾虚之不同，予以益气健脾，升清荣脑，药用黄芪、党参、升麻、葛根等；对血虚不能上荣于脑者，予以益阴补血柔肝，药用生地黄、当归、白芍、何首乌等；对肾精亏虚，髓海失养而脑转耳鸣者，予以培补肾精外，必知肾乃水火之宅，对阴精不足者，药用生地黄、女贞子、旱莲草等，偏肾阳虚者，药用肉苁蓉、菟丝子等。

在使用培补肾精时，要避免滋腻呆补，必补中寓通，可加健脾开胃药，慎防脾胃受伤，运化失司，复引痰浊内生而至复发。