停工留薪期确认复查申请书
江门市劳动能力鉴定委员会：
本人，身份证号码：，于年月日因工致。受伤，经人力资源和社会保障局认定为工伤。年月日经江门市劳动能力鉴定委员会初次确认停工留薪期为，现本人对确认的停工留薪期不服，特申请复查，请给予办理。
签名：
电话：
年月日
