(完整word版)特种设备作业人员证复审表格填写样板
特种设备作业人员复审申请表(填写说明)
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）
学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域
身份证号
18位（与身份证相符）
联系电话
确保联络畅通
申请复审
作业种类
按《特种设备作业人员作业种类与项目》
（例如：锅炉作业）
申请复审作业项目（代号）
按《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年第95号项目代号填写 （例如：G1）
证件编号
与证书编号一致
首次领证日期
填写证书中的
最早批准日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：■是□否
用人单位
（填写聘用单位）
单位地址
（用人单位的详细地址）
单位联系人
XXX
联系电话
确保联络畅通
工作
简历
X年X月至X年X月一直从事该项目的作业工作
安全
教育
和
培训
情况
详见安全教育培训证明（附后）
相关
资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□ 持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明明
□ 其他（身份证复印件）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
注：”安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员复审申请表及样表
身体健康。经过安全教育和培训。
（此处加盖单位公章）
持证期间有无违章作业等不良记录：□是否
复审 材料
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明
□体检证明（仅限焊工）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：刘某某日期：*月*日
管理员A4
证件编号
330102***********
首次领证日期
****，年**月**日
是否委托考试机构办理复审手续：□是否口
用人单位
**物业服务有限公司
单位地址
杭州市江干区学源街**号
单位联系人
王某联系电话0571-868217**
工作 简历
2014.1月——至今**物业服务有限公司
安全 教育 培训 和
特种设备作业人员复审申请表
姓
名
性
别
通信地址
照片
学
历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审 作业种类
申请复审Байду номын сангаас业 项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□是
□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
安全 教育 培训 和
培训 情况
持证期间有无违章作业等不良记录：
□是
□否
□
□
□
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明 体检证明（仅限焊工）
复审 材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期:
特种设备作业人员复审申请表（样表）
特种作业操作证复审表
（4）经确认健康状况已不适宜继续从事所规定的特种作业的。
二、离开特种作业岗位达6个月以上的特种作业人员，应当重新进行实际操作考试经确认合格后方可上岗作业。
特种作业人员复审表
姓名
性
别
文化
程度
身份证号码
初领证日期
证号
有效期
变更岗位
（工种）时间
年月至年月
工作单位及联系电话
工种、操作项目
无违章作业记录证明
我单位同志自年月持证上岗至今无违章作业，特此证明。
（单位公章）
单位负责人签名：
200年月日
体格检查
血压
心
率
次/分
四肢
胸透
（X光）
贴
相
片
处
（骑缝章）
眼
原来视力
左
右
辨
色
力
听
力
左
体温℃
矫正视力
左
右
右
关节
有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷
检查结果：
县级以上医疗卫生机构
医师签名：
年月日
注意事项：
一、有下列情况之一的，由发证单位收缴其特种作业操作证：
（1）未按规定接受复审或复审不合格的；
（2）违章操作造成严重后果或2年内违章操作记录达3次以上的；
(完整word版)特种设备作业人员证复审表格填写样板
特种设施作业人员证复审办理指南：1、特种设施作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件； ( 需扫描 )3、特种设施作业人员证原件；4、相片 2 张（近期 2 寸免冠白底彩照）；5、拜托书；6、持证时期用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证时期用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证时期用人单位出具的中止所从事持证项目的作业时间未超出一年的证明；9、医院供给的今年度体检报告（锅炉水办理及焊工项目需提交，其余项目不需要）；注：下附表格特种设施作业人员复审申请表姓名性别通讯地点学历邮政编码照片身份证号联系电话申请复审申请复审作业作业种类项目（代号）证件编号初次领证日期能否拜托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位地点单位联系人联系电话自己从 XXXX年 XX 月至从 XXXX年 XX 月时期，在江门市X XXXXXXXX有限企业从事叉车驾驶工作简历作业工作。
安全教育和自己自上期持证书以来，每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年培训状况度培训学习时间许多于20 个学时。
复审资料√□《特种设施作业人员证》（原件）√□持证时期安全教育和培训证明√□持证时期没有违章作业等不良记录证明□其余（有关安全技术规范还有规定或查核纲领对身体状况有特别要求的）申明：自己对所填写的内容和所提交资料的真切性负责。
申请人（署名）：年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设施作业人员证书时期：接受特种设施及有关法律、法例、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技术的培训，合计20学时以上，知足相应项目查核纲领复审要求。
特此证明！申明：本单位对以上内容的真切性负责。
单位（加盖公章） :年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设施作业人员证书时期：恪守特种设施有关法律法例和规章制度，未发生违章作业等不良行为。
特此证明！申明：本单位对以上内容的真切性负责。
特种作业复审表格模板
临汾市特种作业人员安全技术复训（换证）资格申报表
填表日期：年月日
姓名
性别
年龄
照片
身份证号
文化程度
工种
从事本岗位工作年限
工作单位
联系电话
操Hale Waihona Puke 项目证书编号发证日期
复审时间
第一次复审时间
复审换证时间
近三年从事特种作业的情况
1、是否有违章操作造成严重后果的行为。【是（）否（）】
2、是否有2次以上违章行为。【是（）否（）】
3、是否有安全生产违章行为并给予行政处罚的。 【是（）否（）】
诚信声明
本人符合特种作业人员操作证资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实有效的。
申请人签名：年月日
所在单位
意见
（公章）
年月日
县（市、区）安监局
意见
（公章）
审核人：年月日
培训机构意见
（公章）
年月日
特种设备作业人员资格复审申请表填写样本
按照作业人员证书填写
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间作 业经历
相关资料 □ 《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
自我承诺 ☐未发生过
☐ 发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表（综合类样板）
姓 名 XXX（与身份证一致）
性 别 男/女
通信地址 申请人常用通信地址（身份证住址）
文化程度 初中/高中/中专/中技/大专/
本科等
身份件号
XXX（与身份证一致，年 龄不超过65周岁）
邮政编码 联系电话
050xxx等
应填写申请人在用手机 号码
复审作业项 目
日期：
选择实际报考项目，详见 《特种设备作业人员资格 认定分类与项目》
A/G1/G2/G3/R1/R2/R3/P/T/Q1/Q2/S1/S2/Y 复审项目代号 1/Y2/N1/N2/F，详见《特种设备作业人员资
格认定分类与项目》
证件编号 即持证人员身份证号码
首次发证日 期
按照作业人员证书填写
当前证书有效 期
特种设备作业人员资格复审申请表
特种设备作业人员资格复审申请表
（气瓶充装）
填表说明
1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；
2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。
3、持证期间作业经历：工作时间以证书批准日期为准，单位名称须填写单位全称。
4、本复审申请表最好电脑填写直接打印（一式两份），申请人签字一栏必须本人签字并按手印。
如申请人自己填写需用黑色签字笔，填写要求字迹工整、清楚，不允许有更改痕迹，否则不予受理。
5、单面打印申请表，请勿将申请表与填表说明正反面一起打印，否则不予受理。
6、证书原件聘用记录一栏中，须有聘用单位填写记录：聘用单位，聘用项目，聘用起止日期，法人代表（公章）都要填写齐全，法人代表处盖法人章或法人签字都可，用人单位处须盖单位公章。
聘用起止日期一定注意时效，所从事持证项目的作业时间中断须未超过1年。
7、照片需要3张近期2寸正面免冠白底彩色照片，2张存档，1张证书。
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目(代号)
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续:□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育和
培训情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
固定式压力容器操作
R1
7
气瓶作业
永久气体气瓶充装
P1
液化气体气瓶充装
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
8
压力管道作业
压力管道巡检维护
D1
关于学历：1、操作人员初中以上学历,管理人员高中以上学历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具有高中以上（含高中)学历;Ⅱ级锅炉水处理具有高中以上（含高中）学历;
序号
种类
作业项目
项目代号
1
特种设备相关管理
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场(厂）内专用机动车辆安全管理
A8
2
电梯作业
电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
特种设备作业人员证复审表格填写样板
特种设备作业人员证复审表格填写样板特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表姓 名 性 别照片 通信地址学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目（代号） 证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续： □是 □否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话工作 简历 本人从XXXX 年XX 月至从XXXX 年XX 月期间，在江门市XXXXXXXXX 有限公司从事叉车驾驶作业工作。
安全教育和培训情况本人自上期持证书以来，每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年度培训学习时间不少于20个学时。
复审资料□√《特种设备作业人员证》（原件）□√持证期间安全教育和培训证明□√持证期间没有违章作业等不良记录证明□其他（有关安全技术规范另有规定或考核大纲对身体状况有特殊要求的）声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日证明兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。
特种设备作业人员复审表
阳泉市特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，没有违章作业等不良记录的证明由领证时（指首次复审）或上次复审以来的用人单位出具，。
姓名 性 别
照 片
通信地址
文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话
申请复审 作业种类 申请复审 作业项目代号 证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否
用人单位
单位联系人 单位地址
联系电话
工作简历
安全教育和培训情况
用人单位 意见（注） 按照相关特种设备法律法规及安全技术规范有关要求，经查申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，在证件有效期内符合不
间断作业要求和安全、节能教育培训要求，且无违章操作或者管理等不良记录，未造成过事故，同意复审申请。
（公章） 年 月 日
复审材料
□ 《特种设备作业人员证》（原件）
□ 《特种设备作业人员证》复印件（包括聘用记录一页，单位盖章） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 近期白底2寸照片2张
□ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 体检证明（体检表原件） □ 此表一式两份
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种设备作业人员证复审办理指南：
1、特种设备作业人员复审申请表；
2、持证人身份证原件；(需扫描)
3、特种设备作业人员证原件；
4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；
5、委托书；
6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；
7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；
8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的
证明；
9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目
不需要）；
注：下附表格
特种设备作业人员复审申请表
兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：
接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。
特此证明！
声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:
年月日
兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：
遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。
特此证明！
声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:
年月日
兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：
从事相应特种设备作业，未发生超过12个月的间断作业现象。
特此证明！
声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:
年月日
委托书
本人，身份证号码，现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件的复审手续。
委托人：
（签名并印上指模）
年月日
特种设备作业人员体检表
注：
1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；
2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。