(完整word版)特种设备作业人员证复审表格填写样板

特种设备作业人员证复审办理指南：

1、特种设备作业人员复审申请表；

2、持证人身份证原件；(需扫描)

3、特种设备作业人员证原件；

4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；

5、委托书；

6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；

7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；

8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的

证明；

9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目

不需要）；

注：下附表格

特种设备作业人员复审申请表

兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：

接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。

特此证明！

声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:

年月日

兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：

遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

特此证明！

声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:

年月日

兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：

从事相应特种设备作业，未发生超过12个月的间断作业现象。

特此证明！

声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:

年月日

委托书

本人，身份证号码，现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件的复审手续。

委托人：

（签名并印上指模）

年月日

特种设备作业人员体检表

注：

1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；

2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。