病案首页填写规范与质控
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感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如TURP（前列腺电切）。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的
状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况 注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口
3、出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不得出现“不详”、“无 “等汉字。
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一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）
4、身份证号、职业、婚姻：身份证号填写（位数应等于18位或15
(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如， 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
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入院病情
(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
二、病案首页填写规范
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病案首页填写要求：
1. 正确选择主要诊断 2. 正确全面填写其他诊断栏目 3. 使用规范的诊断名称填写诊断 4. 诊断依据充分 5. 主要手术、操作选择准确 6. 一般手术、操作的填写全面 7. 规范、全面、准确填写病案首页全部项目
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
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住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
• 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出 院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为4种。
(2)如果有再住院计划，填“2 有”时，目的必 须描述。如：进行二次手术。
此为负性指标不得错填
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颅脑损伤患者昏迷时间：
(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写 昏迷时间合计。
(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各 段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。
• 分为：出院主要诊断、出院其他诊断。
• 1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就 医主要原因的疾病（或健康状况）。
• 患者一次住院只能有一个主要诊断。
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2、主要诊断一般应该是：
1 对患者健康危害最大
2 消耗医疗资源最多
位）除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如 实填写身份证号，不能空项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动 生成横线“-”。婚姻（新生儿科、16岁以下已婚？）
5、现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电 话、邮编：据实书写，不错填。无工作单位的不填，自动生成横线“-”。
不可填“无”字，3 个邮政编码必须填，不得出现“无”等汉字。邮编（位数应 等于6位）。
(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外百度文库 性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。
入院前
天
小时
分钟
入院后
天
小时
分钟
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出院诊断：
• 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治 疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合 分析得出的最终诊断。
（5）死亡：指患者在住院期间死亡。 （6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
尽量选择1-5。
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是否有出院31天内再住院计划：
(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需 要的在本院的再住院计划。
只填序号，不得空项。填为“1 无”后，目的不填， 自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字；
6、联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、不
错填、漏填。联系人不得为患者本人，联系人电话与患者电话不得相同，三无患 者无联系人的，不填自动生成横线“-”。
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一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）
7、入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息一致，
入院病情有误
不能为 “无”： • 胸腰椎骨质增生、胸椎退行性变 • 结节性甲状腺肿 • 肾结石、肾囊肿 • 脂肪肝 • 直肠息肉
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手术切口（特别注意Ⅰ类填写 抗生素检查）
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）
1、医疗付费方式\第几次入院：付费方式据实填 写，不漏填、错填。
2、新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿
病历填写“新生儿出生体重”（指出生后第一小时内称的重量，要求精确到 10 克） 入院体重指入院时称的重量，精确到 10 克。（产科病历、28 天以内新生儿病历 的科室病历（如内儿科）必填。年龄：1 周岁以内小儿填写月龄。多胎新生儿只填 其中一名体重，在妇婴信息中完整填写具体的其他信息。不需填写的科室此空不填， 自动生成横线“-”。
9、门急诊诊断：据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信息一致。 10、入院诊断：准确填写，与住院首次病程记录诊断一致。 11.入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期为
住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、急、重、一般。 入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院那天。
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(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊
断条目。（一般为并发症、医院感染、跌倒、压疮等负性指标情 况，不能错填。且需要与院感表、手术并发症、护士的护理表相 对应，若是写了，要提数据。）
例如：患者出现围术期心肌梗死。
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离院方式：
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生
服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者
病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。 注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转 走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离 院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
病案首页填写规范与质控
道孚县人民医院 张珍
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一、准确填写病案首页的重要性 二、病案首页填写规范 三、提高病案首页质量
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一、准确填写病案首页的重要性 国家卫计委公布住院病案首页填写最新规范！
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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3
住院时间最长
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主要诊断选择的一般原则
（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊 断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作 为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾 向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确， 则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次 住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
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入院病情
(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型
病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
（实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况， 但新发现不等于新发生。）
• 6月27日，国家卫计委官网公布了《住院病案 首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病 案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》， 旨在加强住院病案首页质量管理与控制，提高 住院病案首页填写质量，因此对加强医疗机构 病案首页数据质量的管理提出明确要求。
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作 为主要诊断。
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主要诊断选择的一般原则
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断：
• （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 • （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
按第十条选择主要诊断。
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步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如TURP（前列腺电切）。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的
状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况 注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口
3、出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不得出现“不详”、“无 “等汉字。
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一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）
4、身份证号、职业、婚姻：身份证号填写（位数应等于18位或15
(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如， 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
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入院病情
(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
二、病案首页填写规范
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病案首页填写要求：
1. 正确选择主要诊断 2. 正确全面填写其他诊断栏目 3. 使用规范的诊断名称填写诊断 4. 诊断依据充分 5. 主要手术、操作选择准确 6. 一般手术、操作的填写全面 7. 规范、全面、准确填写病案首页全部项目
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
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住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
• 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出 院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为4种。
(2)如果有再住院计划，填“2 有”时，目的必 须描述。如：进行二次手术。
此为负性指标不得错填
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颅脑损伤患者昏迷时间：
(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写 昏迷时间合计。
(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各 段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。
• 分为：出院主要诊断、出院其他诊断。
• 1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就 医主要原因的疾病（或健康状况）。
• 患者一次住院只能有一个主要诊断。
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2、主要诊断一般应该是：
1 对患者健康危害最大
2 消耗医疗资源最多
位）除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如 实填写身份证号，不能空项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动 生成横线“-”。婚姻（新生儿科、16岁以下已婚？）
5、现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电 话、邮编：据实书写，不错填。无工作单位的不填，自动生成横线“-”。
不可填“无”字，3 个邮政编码必须填，不得出现“无”等汉字。邮编（位数应 等于6位）。
(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外百度文库 性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。
入院前
天
小时
分钟
入院后
天
小时
分钟
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出院诊断：
• 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治 疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合 分析得出的最终诊断。
（5）死亡：指患者在住院期间死亡。 （6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
尽量选择1-5。
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是否有出院31天内再住院计划：
(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需 要的在本院的再住院计划。
只填序号，不得空项。填为“1 无”后，目的不填， 自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字；
6、联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、不
错填、漏填。联系人不得为患者本人，联系人电话与患者电话不得相同，三无患 者无联系人的，不填自动生成横线“-”。
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一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）
7、入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息一致，
入院病情有误
不能为 “无”： • 胸腰椎骨质增生、胸椎退行性变 • 结节性甲状腺肿 • 肾结石、肾囊肿 • 脂肪肝 • 直肠息肉
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手术切口（特别注意Ⅰ类填写 抗生素检查）
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）
1、医疗付费方式\第几次入院：付费方式据实填 写，不漏填、错填。
2、新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿
病历填写“新生儿出生体重”（指出生后第一小时内称的重量，要求精确到 10 克） 入院体重指入院时称的重量，精确到 10 克。（产科病历、28 天以内新生儿病历 的科室病历（如内儿科）必填。年龄：1 周岁以内小儿填写月龄。多胎新生儿只填 其中一名体重，在妇婴信息中完整填写具体的其他信息。不需填写的科室此空不填， 自动生成横线“-”。
9、门急诊诊断：据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信息一致。 10、入院诊断：准确填写，与住院首次病程记录诊断一致。 11.入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期为
住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、急、重、一般。 入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院那天。
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(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊
断条目。（一般为并发症、医院感染、跌倒、压疮等负性指标情 况，不能错填。且需要与院感表、手术并发症、护士的护理表相 对应，若是写了，要提数据。）
例如：患者出现围术期心肌梗死。
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离院方式：
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生
服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者
病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。 注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转 走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离 院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
病案首页填写规范与质控
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一、准确填写病案首页的重要性 二、病案首页填写规范 三、提高病案首页质量
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一、准确填写病案首页的重要性 国家卫计委公布住院病案首页填写最新规范！
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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住院时间最长
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主要诊断选择的一般原则
（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊 断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作 为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾 向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确， 则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次 住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
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入院病情
(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型
病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
（实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况， 但新发现不等于新发生。）
• 6月27日，国家卫计委官网公布了《住院病案 首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病 案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》， 旨在加强住院病案首页质量管理与控制，提高 住院病案首页填写质量，因此对加强医疗机构 病案首页数据质量的管理提出明确要求。
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作 为主要诊断。
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主要诊断选择的一般原则
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断：
• （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 • （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
按第十条选择主要诊断。
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步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。