最新 急性脑梗死的超早期治疗(59页)
超早期急性脑梗死采用阿替普酶急诊静脉溶栓治疗的临床效果
超早期急性脑梗死采用阿替普酶急诊静脉溶栓治疗的临床效果【摘要】目的讨论超早期急性脑梗死以阿替普酶急诊静脉溶栓治疗的效果。
方法取2020年5月-2021年5月我院超早期急性脑梗死患者88例，随机划成：对照、观察两组（各44例）。
对照组常规治疗，观察组阿替普酶溶栓治疗，比较两组的凝血功能、预后效果、不良反应。
结果观察组TT、PT、APTT、FIB均高于对照组（P＜0.05）；NIHSS评分低于对照组，mRS评分高于对照组（P＜0.05）；不良反应少于对照组（P＜0.05）。
结论阿替普酶急诊静脉溶栓应用后，可有效改善超早期急性脑梗死患者的凝血功能，同时还能帮助患者神经功能的恢复，对其预后也有着良好效果，同时不良反应少，安全性高，值得肯定。
【关键词】超早期急性脑梗死；阿替普酶；急诊；静脉溶栓急性脑梗死是一项临床常见病，归为神经内科。
此疾病往往会呈急性发作，病情进展速度较快，且临床治疗难度也较高，多数患者在有效治疗后依旧会残留相应的功能障碍，对其生活质量有着严重威胁[1]。
而超早期急性脑梗死即指发病6h内的时间段，且已有研究证实，在此阶段进行积极有效的治疗，则患者的病情能够得到有效控制，机体所遭受的功能损伤也更小[2]。
因此，做好超早期急性脑梗死的有效治疗一直为临床重点关注问题。
在医疗技术水平逐渐进步的今天，阿替普酶静脉溶栓的治疗成效也愈发显著，在超早期急性脑梗死患者中彰显了巨大价值[3]。
鉴于此，本文将选取此药物进行如下的治疗研究。
1资料与方法1.1一般资料取2020年5月-2021年5月我院超早期急性脑梗死患者88例，随机划成：对照、观察组两组。
组组间资料对比后，见：P＞0.05，迎合研究实施标准。
具体数据信息如下表：两组信息资料比较组别例数女性男性年龄范围（y）平均年龄（y）对照组44202450-7965.21±2.01观察组44212350-7865.41±2.32X2/t0.046-0.432P0.831-0.3511.2纳入和排除标准纳入标准：①符合超早期急性脑梗死的诊断标准；②患者及家属均知情研究，并同意参与；③患者年龄大于45y，小于80y。
急性脑梗死的治疗PPT课件
加拿大、美国的研究（CATS）表明，在预防TIA、
第二阶段（6h内 随机、双盲、安慰剂对照、多中心）：
完成511例，三组分别为150万uUK155例，100万Uuk162例，安慰剂 148例，三组的病情具备可比性。结果如下： Ⅰ、 神经功能缺损积分的改善 溶栓组与安慰剂组比较 7天 P=0.03（有显著差异），90天3h 150 万 100万 uP＜0.05 6h仅150万uP＜0.05 150万u与100万u比较 无显著差异 3h内溶栓效果明显好于3-6h。 90天 完全恢复（0-1） 150万u 47.10% 100万u 43.83% 安慰剂 37.84%
动脉组：
动脉溶栓尚无随机对照大样本资料。溶栓药为尿激酶、rt-PA和 链激酶。治疗窗6小时。经皮股动脉插管，微导管穿过血栓，以少量 溶栓药送至血栓末端，然后撤管到血栓内部给药溶栓，并观察血管 是否开通。如再梗塞可继续给药。溶栓时间 30-120 分钟，尿激酶用 量5-25万单位。一份174例的报告，经血管造影证实39%（67例）完 全再通，部分再通 36%（62 例），总再通率 74%，明显高于静脉组 。动脉介入溶栓用药量小，脑出血少。一份469例报告，20例发生症 状性脑出血，发生率4%，明显低于静脉组。动脉溶栓的并发症有颅 内动脉血栓、 SAH 、动脉穿破、继发血栓、出血性梗死、穿刺部位 血肿等，总计在5%左右。椎-基动脉梗死，病情重病死率高，约1/3 死亡，静脉溶栓效果不好，可试行动脉介入溶栓。
Ⅱ
Ⅲ
死亡 45例 症状性脑出血6例 150万u 4例（2.58%） 100万u2例（1.58%） 安慰剂 0例 其他 大块脑梗死 17例 出血性梗死 30例 150万u14例 100万u 9例 安慰剂 7例 全身出血 重度 1例 轻度 56例（11.0%）
急性脑梗死怎样规范治疗
急性脑梗死怎样规范治疗急性脑梗死在所有脑卒中类型中属于非常典型的一种，医学上将急性脑梗死称之为急性缺血性脑卒中。
急性脑梗死是由于患者存在血液粘稠度上升、脑部膜血管狭窄以及血压显著偏高所导致，因为这些危险因素不仅会影响患者脑部的血液正常循环，还会造成患者脑部血液在短时间内形成堵塞，引起患者脑部组织缺血，进而引发急性脑梗死。
患者在出现急性脑梗死之后，需要及时去医院进行脑部的CT检查以及医生诊断来确定患者病情的发展情况，并根据诊断的结果来开展对应的治疗，通过规范治疗来疏通患者被堵塞的血管，让血管恢复正常的循环作用。
在对急性脑梗死进行治疗之前，要重视对患者的早期诊断及早期治疗，通过及时的康复治疗，降低患者后续复发的风险概率。
那么对于急性脑梗死这种疾病，一般要怎么开展规范治疗呢？本文就围绕这一主题来具体叙述分析。
一、急性脑梗死的院前处理急性脑梗死在治疗之前的时间非常宝贵，越早对患者开展有效地救治，对患者造成的影响也就越低，因此要对急性脑梗死患者做好院前处理，做好院前处理就需要对疑似急性脑梗死患者做到迅速地识别，并在将患者送往医院救治的过程中，通过准确判断对患者进行超早期的溶栓治疗。
而要做好急性脑梗死患者的院前诊断，识别患者为急性脑梗死，可以从以下几个方面进行分析：1、患者存在一侧肢体出现麻木或者无力的情况，并还可能伴有面部麻木的情形；2、患者面部的一侧存在麻木的情况，或者患者面部表现为口角存在歪斜的状态；3、患者在说话时变得口齿含糊不清，难以做到清晰的语言表达，或者对别人说的话难以做到有效理解，存在明显的语言障碍；4、患者存在双眼往一侧方向凝视的症状；5、患者的双眼或者一侧的视力明显丧失，或者视力出现模糊的情况；6、患者有眩晕以及伴随呕吐的表现；7、在既往史中，患者没有明显的严重头痛感，但是当下却有严重的头痛症状，或者一些患者表现为呕吐；8、急性脑梗死病情发作之后，患者会出现明显的意识障碍，或者身体表现为无规律的抽搐。
28例急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗及早期康复护理
根全国第二届脑血管病学术会议通过的临床疗效标准 评分， 即依积分值和患者总的生活能力状态（ 病残程度） 进行 疗效评定， 基本治愈： 症状、 体征消失， 独立徒步行走， 生活 自 理或瘫痪肢体肌力恢复 Ⅲ 级以上有 １ 例， ４ ３ 。 ８ 占６． 显效 ： 生活部分 自理， 肌力提高 Ⅱ 级以上， 或不能行走但可以扶物 自 行者 ６ 占２． ｇ。 例， １４ 好转 ： 主要症状和体征有改善 ， 肌力 提高 Ｉ 级者 ３ 占 １． 。 例， ０７ 无效： 症状和体征无好转并发脑 出血 １ ， ３６ ， 例 占 ． 总有效率为 ９．ｇ， ６４ 治愈率 ６． ｇ， ４３ 平
维普资讯
临床医药实践杂志
２０ ０ ８年 １ 第 １ 月 ７卷 第 ６期
・４７ ・ ３
２ ８例 急性 脑梗 死 超 早期 静 脉 溶栓 治 疗 及 早期 康 复 护理
严风珍
（ 原 市 人 民 医院 ， 西 太 原 太 山 ０００） ３ ０ １
２０ 年以来， ００ 采用超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死 ２ ８ 例， 由于医护协作， 积极采取身心护理措施， 取得满意效果，
是仰卧位、 健侧卧位或患侧卧位均以此为原则。
稳定期护理： 急性脑梗死患者在生命体征稳定后 ， 即可 开始规范的康复训练。护士对家属要详细解释， 对患者要耐 心开导， 强调早期锻炼的好处和不肯锻炼的后果， 使患者积 极配合。肢体功能锻炼的原则 ： 既要动静结合， 筋骨并重， 心 身兼治， 医患合作； 又要方法有效 ， 量力而行， 循序渐进， 坚持 不懈。首先训练手的精细动作， 如手腕的屈伸、 抬腿、 关节的 屈伸转动， 逐步实现站立、 行走、 下蹲 ， 并配合拉绳、 提物等。
急性脑梗死超早期治疗策略
Crack the plaque Angioplasty Stents +/- Lytics
UCLA – MCA Occlusion
30-Year-Old Female – Baseline NIHSS 24 Symptom Onset to Final Angiogram – 5:37
Ischemic Stroke (85%)
Atherothrombotic Cerebrovascular Disease (20%)
Cryptogenic (30%)
Subarachnoid Hemorrhage (41%)
Lacunar (25%)
Embolism (20%)
Small vessel disease
病因不明
缺血性脑卒中—危险因素
年龄 性别
不可控 制的危 险因素
家族史 地域种族
性格
高血压 吸烟（2-4倍）
糖尿病(3.6倍）
可控制的 危险因素
高血脂（25%） 房颤（3-4倍）
无症状性颈动脉狭窄
活动少、肥胖、牙周炎
Ischemic stroke
8
缺血半暗带
核心 半暗带 良性缺血区
Penumbra
mechanical thrombectomy should now be the standard of
care."
“在不同试验和不同国家均取得了很好的疗效和安全
Patrick Lyden, MD,
性…毫无疑问机械取栓术应成为目前的标准治疗”
洛杉矶Cedars-Sinai医学中
36
http://w心/viewarticle/839761#vp_1
超高龄脑梗死患者超早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗的效果及安全性
超高龄脑梗死患者超早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗的效果及安全性1. 引言1.1 背景介绍脑梗死是一种常见的急性脑血管疾病，危害严重，常常导致不同程度的神经功能缺损。
随着人口老龄化的加剧，超高龄脑梗死患者的数量逐渐增多。
超高龄脑梗死患者因为年龄大、基础疾病多、生理功能差等特点，治疗难度也较大，预后相对较差。
在目前的治疗方法中，静脉溶栓是一种重要的治疗手段。
阿替普酶是一种纤溶酶原激活剂，通过促进纤维蛋白溶解来恢复脑血管通畅，从而缓解患者的症状。
对于超高龄脑梗死患者来说，阿替普酶静脉溶栓治疗的效果及安全性尚不确定。
本研究旨在探讨超高龄脑梗死患者超早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗的效果及安全性，为临床治疗提供更加科学的依据。
通过对患者特征的分析、治疗效果的评估、安全性的评价以及影响因素的分析，希望能够全面了解这一治疗方法在超高龄脑梗死患者中的应用情况，为未来的临床工作提供参考依据。
1.2 研究目的本研究旨在探讨超高龄脑梗死患者超早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗的效果及安全性。
具体研究目的包括：1. 评估超高龄脑梗死患者应用阿替普酶静脉溶栓治疗后的临床症状改善情况，包括神经功能缺损的恢复程度和患者生活质量的提高。
2. 观察治疗过程中可能出现的并发症情况，如出血等安全性问题。
3. 分析患者的基本特征与治疗效果的相关性，探讨可能影响治疗效果的因素，为临床实践提供指导和参考。
通过对以上研究目的进行深入分析和研究，我们希望能够全面了解超高龄脑梗死患者在超早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗过程中的表现，为临床决策和个体化治疗提供科学依据和参考。
1.3 研究方法研究方法是本研究的关键部分，通过科学合理的方法设计和实施研究，能够有效地保证研究结果的可靠性和有效性。
本研究采用了前瞻性观察性研究设计，选择了一定数量的超高龄脑梗死患者作为研究对象，对其进行了阿替普酶静脉溶栓治疗。
在研究开始前，我们对研究对象进行了详细的筛选和分组，确保每位患者符合研究的入选标准。
脑梗死急性期治疗共42页
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
脑梗死急性期治疗
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
脑梗死急性期治疗
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16
• 正电子发射断层扫描(PET)
PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧15-PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示 局部组织脑血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF) 增加，氧代谢相对保留。 • PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET 的费用和操作问题限制了其临床的应用。
• （临床医生要根据病情考虑应用的利弊）
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脑神经细胞保护剂
• 目前尚未有影响卒中预后的神经保护剂， 因此专家建议
• 1）不主张常规应用肝素类药物治疗缺血性 卒中
• 2）有下列情况可以应用肝素，心房颤动及 因心脏原因可能引起的再次梗塞
• 3）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林
• 4）不主张应用神经保护剂和血液稀释治疗
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• (7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)
是一种微创检测相对脑血流量的方法。 有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和 监测治疗反应，但影响因素较多、有时同 位素稀疏区不一定是责任病灶。
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(三) 临床分型(OCSP分型)
• 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水 肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区 别。
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小脑梗塞MRI像,T2 加权,为高密影 (白色)
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半球梗塞MRI像,T2 加权,为右脑室旁 高密影(白色)
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• MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。 最近有-些报道显示应用梯度回波技术(GRE) 和平面回波敏感加权技术可以观察到急性 脑实质出血
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功能，超早期的正确处理可减少病人的死亡率、
致残率和并发症，提高生存率。时间就是大
脑。
脑梗死超早期治疗原则
1.
超早期治疗：首先要提高全民的急救意识，认
识到脑卒中是一种急症，为获得最佳疗效，发 病后应立即就诊，力争超早期合理治疗，包括 在3~6小时治疗时间窗内溶栓治疗和综合性保护 治疗等。
脑梗死超早期治疗原则
急性脑梗死的超早期 治疗
脑梗死概念
脑梗死：又称缺血性脑卒中，是脑部
血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局
限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑
梗死的常见临床类型包括脑血栓形成、 腔隙性脑梗死和脑栓塞。
脑梗死概念
血栓形成性脑梗死或脑血栓形成
是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉主干或 皮质支动脉粥样硬化或动脉炎导致血管腔狭窄或 闭塞，血栓形成导致脑局部血流中断，发生脑组 织缺血、缺氧、软化及坏死等，出现相应的神经 系统症状体征。
ห้องสมุดไป่ตู้
时间窗的争论
有专家认为：治疗时间窗6 h过于武断，应 当根据梗死部位、侧枝循环、发病时间， 并结合缺血脑组织在CT、特别是MRI上缺 血半暗带的情况决定是否适合溶栓治疗， 也就是说，遵循个体化原则，而不应 该机械遵从较窄的治疗时间窗。
脑梗死超早期治疗原则
早期正确诊断和超早期治疗可挽救病人的神经
血管再通
再通梗死的血管有两种方法：一种是药物 溶栓，包括静脉药物溶栓和动脉药物溶栓 或动静脉联合溶栓；
一种是机械开通，包括机械碎栓术、机械 取栓术等。
超早期溶栓治疗
目的是恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤， 挽救缺血半暗带。
静脉溶栓疗法：血管再通率约34%，（无造影证实、3 小时内）。 动脉溶栓疗法：血管再通率35-85.7%，6小时内 两组出血发生率相近。
脑梗死超早期治疗原则
4、防治并发症：重症病例应积极防治并发症，采取支持疗 法，只注重脑卒中本身治疗，忽略整体治疗是不可取的。 应利用卒中监护病房和专科病房优势，密切监控病人的血 压、呼吸等生命体征，保证充足营养和水分，及时纠正水 电解质及酸碱代谢紊乱，积极治疗基础病，预防和处理并 发症，如坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、肢体深静脉血 栓形成、心脏合并症、消化道出血和癫痫等，建立一支训 练有素的护理小组，并配合早期康复治疗等。
2.个体化治疗原则：
根据病人的年龄、缺血性卒中类型、病情
程度和基础疾病等采取最适当的治疗和处
理。
脑梗死超早期治疗原则
3、整体化治疗：脑部病变是整体的一部分，脑与
心脏及其他器官功能相互影响，如脑心综合征、 多脏器衰竭等。此外，对感染、下丘脑损伤、卒 中后焦虑症或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合 征等亦应进行及时的对症治疗，并对脑卒中的危 险因素如高血压、糖尿病和心脏病等采取有效的 预防性干预，降低病残率和复发率。
再灌注损伤
再灌注损伤： 脑动脉闭塞后如血流再通，恢复氧与葡萄糖等供应，脑组 织缺血损伤理应得到恢复。
事实上，存在有效时间即再灌注时间窗，如血流再通超过 再灌注时间窗的时限，脑损伤可持续加剧，称为再灌注损
伤，脑缺血超早期治疗时间窗为6小时之内。
时间窗
在脑细胞不可逆死亡前可抢救缺血性脑组
织的时间是治疗时间窗，提示必须在治疗
病理
缺血半影区或半暗带 : 围绕梗死区中心的缺血脑 组织生物电活动中止，但保持正常离子平衡及 结构完整。 超早期适当增加局部脑血流量(rCBF)，半暗带缺 血脑组织突触传递功能可完全恢复，半暗带成 为脑缺血中心坏死区以外可逆性损伤区的代名 词。 缺血半暗带的特征是，功能丧失有一定时间限制 和可逆性，可转化为正常灌注区，也可转化为 梗死区。
超早期治疗方案
1.
高血压的处理 : 缺血性卒中后血压升高通常主张推迟处 理。发病后24~48小时内收缩压>220mmHg、舒张压 >120mmHg或平均动脉压>130mmHg可用降压药，建议 用卡托普利6.25~12.5mg含服；切忌过度降压使脑灌注压 降低，导致脑缺血加剧；血压过高（舒张压>140mmHg） 可用硝普钠0.5~10μg/（kg· min），维持血压在 170~180mmHg/90~100mmHg水平。
超早期治疗方案
2、脱水：发病后48小时~5日为脑水肿高峰期，应脱水降颅 压治疗，20%甘露醇250ml，静脉滴注，1次/6~8小时；速 尿20mg静脉注射，2次/日；10%白蛋白5ml，静脉注射； 脱水剂用量过大、持续时间过长易出现肾损害、水电解质 紊乱等严重不良反应。 3、保持呼吸道通畅：意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当 抗生素控制感染，保持呼吸道通畅、吸氧和防治肺炎。 4、监护：发病3日内进行心电监护，预防致死性心律失常 （室速和室颤等）和猝死。
时间窗内改善脑血流才能挽救缺血半暗带。
超早期治疗
超早期治疗是在治疗时间窗内采取溶栓、 机械取栓和脑保护治疗，尽量争取血管再 通，缩小梗死灶面积，神经细胞存活，降 低病残率和病死率。
如超过治疗时间窗再做溶栓、取栓等可引 起再灌注损伤，导致死亡率增加
脑梗死超早期
治疗时间窗：在脑细胞不可逆死亡前 可抢救缺血性脑组织的时间 目前普遍接受的观点是，急性脑梗死 治疗时间窗为发病6小时。
病理
脑缺血性病变临床病理分期： 1. 超早期（1~6小时）：病变区脑组织常无明显 改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星 形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空泡状； 2. 急性期（6~24小时）：缺血区脑组织苍白，轻 度肿胀，神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮 细胞呈明显缺血性改变；
病理
3.坏死期（24~48小时）：可见大量神经细胞消失， 胶质细胞坏变，中性粒细胞、单个核细胞和 巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿； 4.软化期（3日~3周）：病变区液化变软； 5.恢复期（3~4周后）：液化坏死的脑组织被吞噬 清除，胶质细胞增生，毛细血管增多，小病 灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期 持续数月至2年。
静脉溶栓疗法
适应症：目前尚无统一标准，以下可 供参考。
1.
年龄通常>18岁和<75岁的急性缺血性卒中患 者，无出血性疾病及出血素质； 发病1~6小时内；脑功能损害的体征持续存在 超过1小时，神经系统体征符合颈内动脉或椎基底动脉系统供应区脑梗死，（瘫痪肢体肌力 在0-3级以下）