病例分析：急性脑梗死医学PPT课件
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tmax=1~2h t1/2=1.5h
氟伐 他汀
tmax=1h t1/2=0.5~1.2h
①胃肠道 ②血液和
淋巴系统 ③免疫系统 ④神经系统 ⑤骨骼肌肉 ⑥皮肤和
皮下组织 疾病
特点
目前大量循证医学实验证 明，其调节血脂疗效较好， 不良反应较少
抑制胆固醇合成作用明显 强于其他他汀类药物； 可适当升高HDL ； 肾功能损害患者禁用
阿加曲班注射液
阿加曲班的特点：
•起效快，是可逆的直接凝血酶抑制剂。 •需根据APTT值进行用药剂量调整。
•通过肝脏清除，因此严重肝功能不全者禁用。 •肾功能损害者无需调整剂量。 •无需根据年龄和性别调整剂量。
药学监护： ✓ 观察患者有无出血倾向，监测凝血指标（APTT），必要
时调整剂量。 ✓ 避免其与抗血小板药物、降纤药物、抗凝药物合并使用，
可使出血倾向增加。
治疗7天后，停用阿加曲班， 加用氯吡格雷 75mg 口服1/日，抗血小板治疗。
病情变化
9.2 因“头晕10小时余， 意识不清1小时余”入
9.10 患者精神状态好转，无头晕头
院。
痛，无恶心呕吐，左上肢不能活动， 左下肢可抬离床面，仍有视物双影， 言语表达较前好转，进食水尚可，无 发热。转至普通病房。
导致血液中大量 LDL进入肝细胞
血浆中LDL-C ↓，VLDL-C明显 ↓， TG也有所 ↓
HDL-C 有所↑
常用他汀类调脂药
药物名 称
适应症
药代动力学
不良反应
阿托伐他 汀
tmax=1~2h t1/2=13h
瑞舒伐他 汀
高脂血症
高胆固醇血 症
普伐 他汀
冠心病及脑 卒中的防治
tmax=3~5h t1/2=19h
基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽
1.抗栓治疗分析（不符合溶栓指征者）
-----中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
目➢抗前血对小发板病：6小时以内的脑梗，溶栓治疗疗效肯定，但 只①对有于约不1符0合%溶的栓患适者应证符且合无禁溶忌栓证指的缺征血，性脑无卒溶中栓患者指应征在的发病脑后梗尽早急给
予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）。
性②对期不患能者耐受：阿司降匹纤林者、，抗可考凝虑、选抗用氯血吡小格板雷等？抗血小板治疗。
➢抗凝：
①大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的进行早期抗凝治疗。 ②少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险与效益后慎重选择。
阿加曲班注射液
10mg/支 170元
• 用法用量
• 开始2日： 60mg 适当稀 释，24h持续静脉滴注。
• 其后5日，10mg 2/日， 适当稀释后静脉滴注，每 次滴注约3小时。
多项试验证明，其可在急性缺血性脑卒中治疗，可明显改善 预后，不显著增加出血风险，尤其在后循环梗死和进展性脑梗 死患者中疗效显著。 目前应用于不符合溶栓指征的急性进展性脑梗与后循环梗死非 大灶梗死患者中，缺点是价格较贵。
9.3 嗜睡，言语欠清晰， 左侧瞳孔直径2.0mm， 右侧瞳孔直径5.0mm。 左侧肢体肌力4级，右侧
肢体肌力5级，左侧指鼻
不准
9.9 右侧瞳孔直径3.5mm
9.4 右侧瞳孔直径
4.0mm。左侧肢体肌
力5-级。血脂示TG
9.8右侧瞳孔直径3.0mm。近
1.90mmol/L↑；
日多次自行拔出鼻空肠管，
地特胰岛素
12u
皮下注射 晚9时
门冬胰岛素
8u
皮下注射 三餐前
监护要点
1、抗栓治疗分析
2、他汀类药物的使用
1.治疗方案的选择——溶栓治疗原则
超过时间窗 •不宜溶栓
6h以内
•动脉内溶栓治疗
无溶栓指百度文库！！！
4.5-6h
•静脉选尿择非激溶酶栓溶方案栓。治疗
4.5h内
静脉溶栓治疗
首选rtPA，无条件采用rtPA时， 可用尿激酶替代
➢降纤
对不适合溶栓并经过严格筛选的患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤 治疗。
进展性脑梗死
流行病学： 占急性脑梗死的26-43%，致残率和死亡率较高，常规的抗
血小板聚集治疗效果较差，属于难治性脑血管病。 定义：
是指在缺血性脑卒中发病后在6小时-1周内，神经功能损 伤虽经临床治疗但仍呈渐进性或阶梯式加重的过程，50%的病人 在发病24h内出现进展。 只是一个临床过程，并不是一个具体的临床类型。 主要发病机制：血栓再形成与扩展！----抗栓治疗是关键！ 血液高凝状态、血小板聚集、纤维蛋白水平是重要因素。
唯一一个不经过CYP代谢 的他汀类药物，因此对肝 脏的影响相对较小
进食对药物生物利用度无 明显影响
小结
1.进展性脑梗死的概念及治疗 2.他汀类药物的比较
LDL4.15mmol/L↑；补
目前暂予鼻胃管饮食 。治疗
充诊断：高脂血症
上停用泮托拉唑钠
9.5 左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级。
血常规示白细胞11.3 10^9/L↑，中性粒细
9.6 左侧肢体肌力1级， 右侧肢体肌力5级
胞百分比73.2%↑，监测血液分析、体温、 胸片或胸CT。留置鼻空肠管，予空肠管饮 食
一例急性脑梗患者的 病例分析
疾病简介
•定义
脑梗塞是指脑部动脉系统中动脉粥样硬化和血栓形 成，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑
组织的坏死。 急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中
的 60%-80%，一般指发病后 2周内。
•临床表现
偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局灶性神 经功能缺损症状。
2010中国缺血性卒中二级预防指南
1.时机：LDL-C＞2.1 2.目标值： LDL-C＜2.1或降幅＞40%
4.15
他汀类调脂药的作用机制
他汀类调脂药：HMG-CoA还原酶抑制剂
HMG-CoA还原酶抑制剂
① ③
肝细胞中[Ch] ↓
内源性Ch合成↓ 肝细胞释放VLDL不足
② 反馈使LDL受
体数目↑，活性↑
口服 静脉续滴
1/晚 1/日
依卡倍特钠颗粒 1g
口服
2/日
醒脑静注射液
20mg
静脉输液 1/日
尤瑞克林粉针
0.15pna 静脉续滴 1/日
依达拉奉注射液 30mg
静脉续滴 2/日
单唾液酸四己糖神 经节苷脂钠注射液
丁苯酞软胶囊
3g 0.2g
静脉续滴 1/日
口服
3/日
羟乙基淀粉
500ml 静脉续滴 1/日
降血脂
1.血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。 2.亚太组织合作研究项目通过对352033名受试者的研究发
现，总胆固醇每升高1mmol／L，卒中发生率就会增加25％。 3.哥本哈根城市心脏病研究发现高密度脂蛋白胆固醇每升高 1
mmol／L，缺血性卒中事件的发生可以减少47％。
➢ 推荐：他汀类药物 ➢ 目标值： LDL-C＜2.59mmol/l或下降幅度30%-40% ➢ 注意事项：监测肝酶、肌酶水平
3
病例分析
患者基本情况：男，55岁，身高：175cm、体重：80kg 。 主诉：头晕10小时余，意识不清1小时余。 病史：
2014-09-02晨3时许出现头晕，伴恶心、呕吐胃内容物3 次，无视物天旋地转感，左侧肢体无力，自行休息未在意，5 时许双眼向右侧凝视，右眼睁开不全，8时许症状未见明显缓 解，行头CT结果回报：1.脑内多发梗塞 2.左侧上颌窦炎症， 12时许患者意识不清，呼之不应，立即复查头CT阅片未见出 血，对比前片，右侧丘脑新发小片状略低密度，以“缺血性 脑血管病”于2014-09-02 13：40收入NICU。
诊断： 1.急性脑梗死（后循环） 2.陈旧性脑梗死 3.糖尿病？
药物作用 抗凝 稳定斑块 抑酸保胃
防治脑胃综合征
开窍醒脑 改善侧支循环 清除脑自由基 活化神经
保护线粒体 扩容 稳定血糖
初始治疗药物
药物名称
剂量
给药方式 频次
阿加曲班
60mg
静脉持续泵入24h
阿托伐他汀钙片 泮托拉唑钠粉针
40mg 40mg
既往史： 血糖升高数年，间断测指尖空腹血糖8-12mmol/L，不规律口 服二甲双胍、阿卡波糖等降糖，未系统诊治；长期吸烟，约8支 /日。 入科查体：浅昏迷，双瞳孔正圆不等大，左侧瞳孔直径2.0mm ，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失，双眼 球向右侧凝视，左侧肢体无活动，左侧Babinski（+），右侧 Babinski（+ -）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》
一般处理
特异性治疗
➢吸氧与呼吸支持 ➢改善脑血循环
➢心脏监测 ➢体温控制 ➢血压控制 ➢血糖控制 ➢营养支持
✓溶栓 ✓抗血小板 ✓抗凝 ✓降纤 ✓扩容 ✓扩张血管
➢神经保护
➢其他疗法
➢中医中药
急性期并发症
➢ 脑水肿 ➢ 颅内压增高 ➢ 出血 ➢ 癫痫 ➢ 吞咽困难 ➢ 肺炎 ➢ 深静脉血栓
氟伐 他汀
tmax=1h t1/2=0.5~1.2h
①胃肠道 ②血液和
淋巴系统 ③免疫系统 ④神经系统 ⑤骨骼肌肉 ⑥皮肤和
皮下组织 疾病
特点
目前大量循证医学实验证 明，其调节血脂疗效较好， 不良反应较少
抑制胆固醇合成作用明显 强于其他他汀类药物； 可适当升高HDL ； 肾功能损害患者禁用
阿加曲班注射液
阿加曲班的特点：
•起效快，是可逆的直接凝血酶抑制剂。 •需根据APTT值进行用药剂量调整。
•通过肝脏清除，因此严重肝功能不全者禁用。 •肾功能损害者无需调整剂量。 •无需根据年龄和性别调整剂量。
药学监护： ✓ 观察患者有无出血倾向，监测凝血指标（APTT），必要
时调整剂量。 ✓ 避免其与抗血小板药物、降纤药物、抗凝药物合并使用，
可使出血倾向增加。
治疗7天后，停用阿加曲班， 加用氯吡格雷 75mg 口服1/日，抗血小板治疗。
病情变化
9.2 因“头晕10小时余， 意识不清1小时余”入
9.10 患者精神状态好转，无头晕头
院。
痛，无恶心呕吐，左上肢不能活动， 左下肢可抬离床面，仍有视物双影， 言语表达较前好转，进食水尚可，无 发热。转至普通病房。
导致血液中大量 LDL进入肝细胞
血浆中LDL-C ↓，VLDL-C明显 ↓， TG也有所 ↓
HDL-C 有所↑
常用他汀类调脂药
药物名 称
适应症
药代动力学
不良反应
阿托伐他 汀
tmax=1~2h t1/2=13h
瑞舒伐他 汀
高脂血症
高胆固醇血 症
普伐 他汀
冠心病及脑 卒中的防治
tmax=3~5h t1/2=19h
基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽
1.抗栓治疗分析（不符合溶栓指征者）
-----中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
目➢抗前血对小发板病：6小时以内的脑梗，溶栓治疗疗效肯定，但 只①对有于约不1符0合%溶的栓患适者应证符且合无禁溶忌栓证指的缺征血，性脑无卒溶中栓患者指应征在的发病脑后梗尽早急给
予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）。
性②对期不患能者耐受：阿司降匹纤林者、，抗可考凝虑、选抗用氯血吡小格板雷等？抗血小板治疗。
➢抗凝：
①大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的进行早期抗凝治疗。 ②少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险与效益后慎重选择。
阿加曲班注射液
10mg/支 170元
• 用法用量
• 开始2日： 60mg 适当稀 释，24h持续静脉滴注。
• 其后5日，10mg 2/日， 适当稀释后静脉滴注，每 次滴注约3小时。
多项试验证明，其可在急性缺血性脑卒中治疗，可明显改善 预后，不显著增加出血风险，尤其在后循环梗死和进展性脑梗 死患者中疗效显著。 目前应用于不符合溶栓指征的急性进展性脑梗与后循环梗死非 大灶梗死患者中，缺点是价格较贵。
9.3 嗜睡，言语欠清晰， 左侧瞳孔直径2.0mm， 右侧瞳孔直径5.0mm。 左侧肢体肌力4级，右侧
肢体肌力5级，左侧指鼻
不准
9.9 右侧瞳孔直径3.5mm
9.4 右侧瞳孔直径
4.0mm。左侧肢体肌
力5-级。血脂示TG
9.8右侧瞳孔直径3.0mm。近
1.90mmol/L↑；
日多次自行拔出鼻空肠管，
地特胰岛素
12u
皮下注射 晚9时
门冬胰岛素
8u
皮下注射 三餐前
监护要点
1、抗栓治疗分析
2、他汀类药物的使用
1.治疗方案的选择——溶栓治疗原则
超过时间窗 •不宜溶栓
6h以内
•动脉内溶栓治疗
无溶栓指百度文库！！！
4.5-6h
•静脉选尿择非激溶酶栓溶方案栓。治疗
4.5h内
静脉溶栓治疗
首选rtPA，无条件采用rtPA时， 可用尿激酶替代
➢降纤
对不适合溶栓并经过严格筛选的患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤 治疗。
进展性脑梗死
流行病学： 占急性脑梗死的26-43%，致残率和死亡率较高，常规的抗
血小板聚集治疗效果较差，属于难治性脑血管病。 定义：
是指在缺血性脑卒中发病后在6小时-1周内，神经功能损 伤虽经临床治疗但仍呈渐进性或阶梯式加重的过程，50%的病人 在发病24h内出现进展。 只是一个临床过程，并不是一个具体的临床类型。 主要发病机制：血栓再形成与扩展！----抗栓治疗是关键！ 血液高凝状态、血小板聚集、纤维蛋白水平是重要因素。
唯一一个不经过CYP代谢 的他汀类药物，因此对肝 脏的影响相对较小
进食对药物生物利用度无 明显影响
小结
1.进展性脑梗死的概念及治疗 2.他汀类药物的比较
LDL4.15mmol/L↑；补
目前暂予鼻胃管饮食 。治疗
充诊断：高脂血症
上停用泮托拉唑钠
9.5 左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级。
血常规示白细胞11.3 10^9/L↑，中性粒细
9.6 左侧肢体肌力1级， 右侧肢体肌力5级
胞百分比73.2%↑，监测血液分析、体温、 胸片或胸CT。留置鼻空肠管，予空肠管饮 食
一例急性脑梗患者的 病例分析
疾病简介
•定义
脑梗塞是指脑部动脉系统中动脉粥样硬化和血栓形 成，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑
组织的坏死。 急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中
的 60%-80%，一般指发病后 2周内。
•临床表现
偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局灶性神 经功能缺损症状。
2010中国缺血性卒中二级预防指南
1.时机：LDL-C＞2.1 2.目标值： LDL-C＜2.1或降幅＞40%
4.15
他汀类调脂药的作用机制
他汀类调脂药：HMG-CoA还原酶抑制剂
HMG-CoA还原酶抑制剂
① ③
肝细胞中[Ch] ↓
内源性Ch合成↓ 肝细胞释放VLDL不足
② 反馈使LDL受
体数目↑，活性↑
口服 静脉续滴
1/晚 1/日
依卡倍特钠颗粒 1g
口服
2/日
醒脑静注射液
20mg
静脉输液 1/日
尤瑞克林粉针
0.15pna 静脉续滴 1/日
依达拉奉注射液 30mg
静脉续滴 2/日
单唾液酸四己糖神 经节苷脂钠注射液
丁苯酞软胶囊
3g 0.2g
静脉续滴 1/日
口服
3/日
羟乙基淀粉
500ml 静脉续滴 1/日
降血脂
1.血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。 2.亚太组织合作研究项目通过对352033名受试者的研究发
现，总胆固醇每升高1mmol／L，卒中发生率就会增加25％。 3.哥本哈根城市心脏病研究发现高密度脂蛋白胆固醇每升高 1
mmol／L，缺血性卒中事件的发生可以减少47％。
➢ 推荐：他汀类药物 ➢ 目标值： LDL-C＜2.59mmol/l或下降幅度30%-40% ➢ 注意事项：监测肝酶、肌酶水平
3
病例分析
患者基本情况：男，55岁，身高：175cm、体重：80kg 。 主诉：头晕10小时余，意识不清1小时余。 病史：
2014-09-02晨3时许出现头晕，伴恶心、呕吐胃内容物3 次，无视物天旋地转感，左侧肢体无力，自行休息未在意，5 时许双眼向右侧凝视，右眼睁开不全，8时许症状未见明显缓 解，行头CT结果回报：1.脑内多发梗塞 2.左侧上颌窦炎症， 12时许患者意识不清，呼之不应，立即复查头CT阅片未见出 血，对比前片，右侧丘脑新发小片状略低密度，以“缺血性 脑血管病”于2014-09-02 13：40收入NICU。
诊断： 1.急性脑梗死（后循环） 2.陈旧性脑梗死 3.糖尿病？
药物作用 抗凝 稳定斑块 抑酸保胃
防治脑胃综合征
开窍醒脑 改善侧支循环 清除脑自由基 活化神经
保护线粒体 扩容 稳定血糖
初始治疗药物
药物名称
剂量
给药方式 频次
阿加曲班
60mg
静脉持续泵入24h
阿托伐他汀钙片 泮托拉唑钠粉针
40mg 40mg
既往史： 血糖升高数年，间断测指尖空腹血糖8-12mmol/L，不规律口 服二甲双胍、阿卡波糖等降糖，未系统诊治；长期吸烟，约8支 /日。 入科查体：浅昏迷，双瞳孔正圆不等大，左侧瞳孔直径2.0mm ，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失，双眼 球向右侧凝视，左侧肢体无活动，左侧Babinski（+），右侧 Babinski（+ -）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》
一般处理
特异性治疗
➢吸氧与呼吸支持 ➢改善脑血循环
➢心脏监测 ➢体温控制 ➢血压控制 ➢血糖控制 ➢营养支持
✓溶栓 ✓抗血小板 ✓抗凝 ✓降纤 ✓扩容 ✓扩张血管
➢神经保护
➢其他疗法
➢中医中药
急性期并发症
➢ 脑水肿 ➢ 颅内压增高 ➢ 出血 ➢ 癫痫 ➢ 吞咽困难 ➢ 肺炎 ➢ 深静脉血栓