护理文书质控标准

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家庭病床护理文书质控评分标准每份

服务规范
5分
服务开展情况;无故不上门服务,不按时上门服务2分,有效投诉1分
备注：如考核过程中出现“乙级”则该项目不得分
总分值：100分;≥90分为甲级病案；分为乙级病案；＜75分为丙级病案;
科室评分：分科室质控员签名：科主任签名：评价日期：年月日
护理记录单
10
字迹清晰,页面干评估记录在24h内完成,不及时扣1分
根据患者情况选用合适的护理评估表,2分
评估结果与患者病情实际相符,4分
及时、准确记录医嘱或病情变化,2分
家居探访撤床评估单
3
字迹清晰,分
页面干净,无涂改,分
填写栏目齐全,无漏项,分
个体指导明确,分
广州市天河区石牌街华师社区卫生服务中心
家庭病床护理文书质控评分标准
家庭病床号：患者姓名：撤床日期：管床护士：
项目
分值
评分标准
扣分原因
得分
首次家居探访护理评估表
24h内完成首次家居探访护理评估表, 不及时扣1分
一般项目齐全1分,评估记录漏项、缺陷,扣1分/项
字迹清晰,页面干净无涂改,1分
评估结果与患者病情实际相符,4分

护理文书质控内容

2.1急救设备定期保养、维修有记录, 处于完好备用状态。
3.熟练使用急救仪器设备, 用后及时清洁、消毒、检查性能, 物归原处。
4.急救药品物品完好率100%
5.药品字迹清楚、无变质过期, 高危药品要有高危标志, 掌握药品的剂量、作用、副作用。
6.药品字迹清楚、无变质过期，高危药品要有高危标志，掌握药品的剂量、作用、副作用。
急诊科急救仪器、药品质控内容质控范围来自指控具体内容急救车管理
1.急救车封存是否及时
2.急救物品做到五定
3.近期过期药品是否标注
4.登记本是否齐全
5.无菌物品、药品是否在有效期内
6.是否按规定位置, 桌面、抽屉物品分类放置, 保持清洁。
7.是否按规定位置，桌面、抽屉物品分类放置，保持清洁。
急救设备、药品管理

护理文书质控小组实施方案

护理文书质控小组实施方案一、前言护理文书是护理工作中的重要组成部分，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要的作用。

为了规范护理文书的书写和管理，提高护理文书的质量，我们决定成立护理文书质控小组，制定并实施相关的质控方案。

二、组建护理文书质控小组1.小组成员护理部主任、护理部副主任、护理部质控护士长、护理记录员等相关人员组成护理文书质控小组。

2.小组职责负责制定护理文书书写规范、审核护理文书质量、指导护理记录员规范书写护理文书等工作。

三、护理文书书写规范1.书写要求护理文书必须使用规范的护理术语，书写清晰、工整，不得使用涂改涂抹的护理文书。

2.书写内容护理文书必须真实、准确、完整地记录患者的护理情况，包括患者基本信息、护理措施、护理效果等内容。

3.书写时限护理记录员必须在完成护理工作后及时、准确地书写护理文书，不得拖延。

四、护理文书审核管理1.审核标准护理文书质控小组要制定护理文书审核标准，对护理文书进行审核，确保护理文书的真实、准确、完整。

2.审核频次护理文书质控小组要定期对护理文书进行审核，及时发现问题并进行整改。

3.审核结果对于审核合格的护理文书，及时进行归档管理；对于不合格的护理文书，要及时指导记录员进行修改，并进行追踪督导。

五、护理文书质控效果评估1.定期评估护理文书质控小组要定期对护理文书质控工作进行评估，分析护理文书质控的效果和存在的问题。

2.改进措施根据评估结果，护理文书质控小组要及时制定改进措施，提高护理文书的质量。

六、总结护理文书质控小组的成立和实施，对于规范护理文书的书写和管理，提高护理文书的质量具有重要的意义。

希望全体护理人员共同努力，认真执行护理文书质控方案，为患者提供更加安全、高效的护理服务。

护理质控护理文书的书写及整改措施

护理质控护理文书的书写及整改措施护理质控护理文书是指为了保障患者的护理质量和护理安全，护理人员进行护理工作时书写的记录文书。

它不仅是护理人员工作的重要记录，更是医疗质量管理的重要组成部分。

良好的护理质控护理文书不仅能为医疗机构提供有力的证据支持，同时也可以为医疗质量管理提供重要的参考依据。

本文将重点介绍护理质控护理文书的书写及整改措施。

一、护理质控护理文书的书写1.书写格式书写格式是护理质控护理文书的基本要素之一。

在书写格式上，需要注意以下几个方面：（1）书写规范：书写内容必须清晰、易读，不得有涂改现象。

（2）文件目的：必须明确护理质控护理文书的目的，包括记录患者基本情况、诊断信息、护理措施、效果评价等。

（3）时间记录：需要记录护理记录的时间，确保信息的时效性和准确性。

（4）签名和审核：护理质控护理文书需要有护士签名和审核，确保护理过程和信息的真实性。

2.记录内容护理质控护理文书的记录内容应该体现患者的具体情况和护理过程，内容应该具体、详细。

记录内容主要包括以下几方面：（1）患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、病史、体征等。

（2）护理过程：包括患者的主诉和症状、护理计划、护理措施、护理效果等。

（3）医学护理记录：包括药物记录、输液记录、血压脉搏体温的变化、入量出量等医学数据。

（4）其他注意事项：包括手术情况、护理中出现的问题及处理措施等。

二、护理质控护理文书整改措施1.加强培训针对护理质控护理文书书写问题，护理部门应严格要求护士遵守医院的护理质控规定和标准，进行定期培训，提高护士的专业素质和护理技术水平。

在培训中，护理部门应结合实际工作情况，强调护士对患者的关注，倡导护士以患者为中心，提高护士的护理质量和安全性。

2.规范管理护理部门应加强对护理质控护理文书的管理，建立健全的护理质控监测机制。

定期对护理质控护理文书进行评价和审核，对有问题的文书进行整改。

同时，护理部门应建立长效的纪律和激励机制，对表现出色的护士进行表彰并给予奖励，对违规行为进行惩戒。

护理文书质控

50评分准确ຫໍສະໝຸດ 51措施与分值相符52
ADL
按要求不漏评分
53
评分准确
54
特殊告知
约束、PICC等有告知书
55
有护理措施及签名
应得项
实得项
得分百分比
备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”
27
输血单核对、执行人至少1人为同一人
28
输血时间及执行人与医嘱单、护理记录单相符
29
评
估
记
录
单
项目完整、准确
30
入院评估单本班内完成
31
评估准确，与患者实际情况相符
32
有问题必需有护理计划
33
签名及时、规范
34
护
理
记
录
项目填写完整、时间记录准确、字迹清晰
35
用医学术语，语句简炼
36
病情变化及时记录，主要病情（症状或体征）有记录，主要护理措施有记录，按PIO记录
9
医嘱qd、bid、g6d、g8d测血压上下午血压，体温单有记录
10
每周测体重1次
11
每周测血压1次
12
每天记录大便次数（包括入院当日）
13
“卧床”标志与实际病情相符
14
出入量记录准确
15
医
嘱
单
临时医嘱需立即执行的在15-30分钟内执行，有规范的执行时间及签名
16
用药前皮试有结果，并签做皮试的时间
17
每项医嘱只能包含一个内容
18
用药医嘱无漏执行
19
用药合理规范
20
有降温须有降温措施
21
临时医嘱不能有计费项目
22
临时医嘱整合开药，用法不能为口服交病人

护理文书书写质控管理制度

护理文书书写质控管理制度1. 引言护理文书是医疗机构中非常重要的记录工具，对于患者的护理工作起到了关键的作用。

为了确保护理文书的准确性和规范性，有效提高文书质量，医疗机构应该建立护理文书书写质控管理制度。

2. 质控管理制度概述2.1 目的该制度的目的是规范护理文书的书写，保障文书的真实性、准确性和有效性，提高护理工作的质量和安全水平。

2.2 适用范围该制度适用于医疗机构的所有护理人员，包括住院部、门诊部、急诊科等各个科室。

2.3 质控要求护理文书书写应符合法律法规的相关规定以及医疗机构的内部要求，确保文书的规范、完整、准确。

3. 护理文书书写规范3.1 文书格式（这里根据实际情况插入合适的格式说明，如入院记录、护理评估表、护理计划、护理记录等）3.2 书写要求3.2.1 笔迹清晰护理人员在书写护理文书时应使用工整的字迹，保证每个字母和汉字都能够清晰可辨。

3.2.2 用词准确护理文书中的描述应当准确无误，使用专业术语和标准词汇，避免使用模糊或含糊不清的词语。

3.2.3 时间记录所有的护理活动都应该正确记录时间，包括护理措施的实施时间和患者症状的发生时间等。

3.2.4 签名规范每个护理文书都应有负责执行护理的护理人员签名，签名应规范、清晰，标明护理人员的姓名和职称。

4. 质控管理流程4.1 培训与教育医疗机构应定期组织护理人员参加护理文书书写培训，提高护理人员的书写技巧和质量意识。

4.2 检查与评估医疗机构应设立专门的质控小组，定期对护理文书进行检查与评估，发现问题及时进行整改并提出改进措施。

4.3 反馈与修订质控小组将检查结果反馈给护理人员，指导他们改进并修改不规范的护理文书，确保文书的准确性和规范性。

4.4 管理监督医疗机构管理部门应对质控小组进行监督，确保质控工作得到有效实施，并根据实际情况进行必要的调整和改进。

5. 总结护理文书书写质控管理制度的建立和实施对于提高护理工作的质量和安全水平具有重要意义。

护理文书质控内容包括哪些新版

护理文书质控内容包括哪些新版护理文书质控内容包括：一、护理文书质控的概念和意义护理文书质控是指通过对护理文书中各项内容进行审核、检查、监控、追踪、反馈等活动，保障护理文书的规范化、准确性、及时性、完整性，从而提高医疗服务质量，减少医疗纠纷和事故的发生，保障患者在医疗过程中的权益。

二、护理文书质控的方法和要点1、审核护理记录单或电子化记录审核包括对护理文书中患者信息、医护人员信息、护理记录、护理方案、护理措施、护理效果等内容进行审核。

审核的要点包括：（1）患者信息要填写正确，包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、病历号等。

（2）医护人员信息要填写准确，包括姓名、职称、责任签名等。

（3）护理记录的时间要填写正确，确保记录的及时性。

（4）护理方案、护理措施、护理效果要符合规范，确保病情得到良好的控制。

（5）检查护理记录单或者护理电子化记录是否有违规记录或操作，避免出现记录矛盾、记录漏写等问题。

2、对医嘱执行情况进行追踪和记录护士在医嘱执行情况上发挥着重要的作用，因此医嘱执行情况的追踪和记录就成为必要的质控内容。

具体要点包括：（1）审核医嘱的合理性与准确性并做到按时执行。

（2）确保医嘱执行前进行适当的准备，如意识状态、手术部位标记、手术室设备和药品等。

（3）在执行医嘱的过程中一定要重视细节，注重安全，保证护理质量。

（4）医嘱执行完成后，需要对执行情况记录在病历之中，反馈修改护理计划。

3、护理操作规范护理操作中存在诸如注射、输液、换药、引流等具有重要性的环节，如不规范导致严重后果。

质控的具体要点包括：（1）对疾病、护理操作、药品的相关知识进行全面了解和掌握。

（2）遵守规章制度，执行医嘱前对患者进行必要的常规操作，如测量体温、脉搏、血压等。

（3）完成护理操作后，对操作区域清洗消毒，以确保病人感染风险最小。

（4）护理记录需做到详尽和真实，并按规定时间进行填写。

三、护理文书质控中需要重视的事项1、对护理人员进行教育培训质控的重点是保证护理文书的规范化，护理人员的技能培训和知识普及不可或缺。

护理文书书写质控管理制度

4.2.2 运行病历：护士长、病历质控员对科室的运行护理病历进行全程督查，对病历完成的及时性、规范性进行检查，特别是危重疑难病历、急诊抢救病历进行重点检查，按时将检查好的病历质量检查评分提交护理管理系统。 4.3 病历质量检查信息反馈： 4.3.1 护理病历书写质量控制小组检查的病历结果，通过护理管理系统及时反馈，护士长负责落实整改措施。
4.1.2 护理病历书写质量控制小组成员每月定期检查各科病历的质量，填写护理病历质量检查评分表，每月向质控组组长和科室护士长反馈检查结果，由护理部干事负责收集病历质量检查评分表汇总、分析，并负责每季度汇总、分析，提出整改措施，每季度向护理质量与安全管理委员会汇报并提出整改意见，院质控组成员负责督促落实整改措施。 4.1.3 科室护士长确立本科室护理病历质量管理目标，对本科室护理病历质量进行全程监控，并提出整改意见。
《护理文书书写质控管理制度》
护理部
1 目的为规范护理文书书写行为，提高病历质量，保障护理质量及护理安全。 2 参考文献无 3 名词定义
无 4 内容 4.1 质控成员主要职责： 4.1.1 护理病历书写质量控制小组负责确立病历质量管理目标：对全院护理病历质量进行全程监控，对重大病历质量问题进行研究处理，病历质量进行督查并提出改进意见。
4.2.1.2 护士长每月随机抽取本科出院病历4份，选择内科住院七天以上、外科术后三天以上的病历、当月死亡病历、癌痛病历、有危急值报告病历等，填写病历质量检查评分表，把检查评分表作为科室病历质控台账资料保存，备院质控组成员检查。护士长和质控护士选择的病历重复出院病历、1份在架病历（其中一份为护士长检查的病例）进行检查。院级质控不定期抽查科室质控病历的质控情况，院级质控及时反馈存在问题，督查整改情况。按时将检查好的病历质量检查评分提交护理管理系统。

护理文书质控与管理

护理文书质控与管理
护理文书是医疗机构中非常重要的一部分，也是反映护理质量和护理效果的重要手段。

为了提高护理文书的质量，确保其真实、准确、完整，需要进行质控与管理。

1.建立标准化护理记录模板。

标准化的护理记录模板能够规范护理人员的记录行为，减少漏登、重复等不良记录行为，提高文书质量的可比性和可读性。

标准化模板一般包括注释和填写说明，帮助护理人员正确填写相关信息。

2.对护理记录进行核查和审查。

护理记录的核查和审查是确保文书记录真实、准确、完整性的重要手段。

核查是在护理人员记录后，由护理的主管领导或同行进行检查，审查是指由医学质控科或其他质控部门对护理记录进行检查。

3.实施质量意外事件预警机制。

应建立完善的质量意外事件预警机制，对护理过程中可能发生的意外事件进行预警。

对于可能发生的预计意外，必须制定应急预案，并严格执行。

4.持续开展教育和培训。

护理人员应定期开展护理文书知识和技能的培训，加强员工的业务素质，提高护理文书的质量和可读性。

5.建立护理质量评价制度。

医疗机构可以采取内部质量评价，进行护理文书的评价。

护理评估、护理干预和护理效果等信息将被纳入评价范畴中。

评价结果可用于制定改进建议和实施措施。

护理质控护理文书的书写及整改措施2

护理质控护理文书的书写及整改措施2护理质控是通过对护理质量进行评估、监测和改进，以提高患者护理质量的一种管理方法。

护理质控文书是护理工作中记录和分析护理质量的重要工具。

本文将重点介绍护理质控护理文书的书写及整改措施。

一、护理质控护理文书的书写1. 病情记录病情记录是护理工作中最基本的记录之一，它记录了患者的一切状况信息，包括身体状况、实验室检查、手术情况、用药情况等。

在书写病情记录时，应注意以下几点：（1）记录清晰明了，内容完整准确；（2）记录时间、责任人、签名，保持连续性；（3）细节要具体，描述准确，避免笼统的概括；（4）针对重点问题进行详细记录，如疼痛、出血、感染等。

2. 护理评估表护理评估表是对患者护理需求进行评估和分析的工具，它包括患者的生理、心理、社会和环境等方面的评估内容。

在书写护理评估表时，应注意以下几点：（1）根据患者的具体情况进行评估内容的选择；（2）评估要全面、系统，覆盖所有关键领域；（3）评估要具备客观性，避免主观臆断；（4）评估要及时，能够根据患者的变化及时调整护理计划。

3. 护理计划护理计划是护士为患者制订的、具体有效的护理措施和目标的规划和设置。

在书写护理计划时，应注意以下几点：（1）根据患者的具体需求和护理目标进行制订；（2）计划要具有可行性，适合患者的实际情况；（3）计划要具有可操作性，能够为护理人员提供指导和方向；（4）计划要具有可测量性，能够对实施效果进行评估和调整。

4. 护理记录护理记录是护理工作中非常重要的一环，它可以记录护理措施的实施情况、患者的反应和效果等。

在书写护理记录时，应注意以下几点：（1）记录要真实、准确，不能夸大或隐瞒；（2）记录要具备时序性，保持连续性和完整性；（3）记录要具备客观性，避免主观臆断；（4）对重点问题进行详细记录，如药物使用、生命体征、管路通畅等。

二、护理质控护理文书的整改措施1. 加强培训和教育护理质控是一个需要全体护士共同参与的工作，因此需要加强护理质控相关知识的培训和教育。

医院护理文书书写新标准

医院护理文书书写新标准xxx人民医院护理文书书写质控标准修订日期： 2012年8月1日生效日期： 2012年8月10日一、体温单（一处不符合要求扣0.5分）：质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

1.眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。

各项目应填写齐全，清晰，画面整洁，无涂改。

年龄以周岁计算，新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。

2.在40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。

死亡患者在体温单40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几分”，临时医嘱单上医生下达“尸体料理”医嘱，护士签名签时间。

3.每页第一日填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月则填写月、日。

4.新入院病人，入院时间填写准确（一份病历中病人入院时间以体温单记录为准），以入科时间为准，入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录，3岁以下小儿根据病情可免测脉搏、呼吸、血压。

5.新入院、手术、请假三天以上（包括三天）返院、转科病人连续测体温、脉搏、呼吸各3次，以后体温正常者改为常规测试。

6.病人因特殊检查或其他原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。

病人如情况特殊必须外出者，须经医师批准并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

7.在23:00入院同时手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写“入院手术于几点几分”，手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日作为分子，第一次手术日作为分母填写。

例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13，连续写至末次手术的第14天；若在第二手术3天，又做第三次手术即写3/6（3），1/4/7，2/5/8，3/6/9……10/13/20，以此类推，连续写至末次手术的第14天。

护理质控护理文书的书写及整改措施

护理质控护理文书的书写及整改措施护理质控是通过对护理工作全过程的监控、评估、分析和改进，全面提高护理服务的质量和水平，为患者提供安全、有效、人性化的护理服务。

护理质控工作中，护理文书是重要的工作内容，书写规范、真实、准确的护理文书能够提高护理工作的服务质量，保证患者权益，减少医疗纠纷，是护理质控工作的重要环节。

本文将从护理文书书写规范、常见问题及整改措施等方面进行探讨，力图帮助护士们做好护理质控工作。

一、护理文书的书写规范1、书写要求（1）书写内容要真实、准确。

护士要认真记录患者病情变化、护理措施的执行情况、护理效果等，不得捏造、篡改文书内容。

（2）书写字迹要工整、清晰。

护理文书中包括病历、护理记录单、交接班记录等，要求护士字迹工整、清晰，小写字母不能连笔，不得使用缩写、代号、密码等符号。

（3）书写内容要规范、完整。

护理文书内容要规范、完整，不得缺漏信息或遗漏记录。

2、书写格式（1）文书信息齐全。

护理文书上应包含完整的患者姓名、床位号、住院号、日期、时间等基本信息。

（2）依据统一格式编写。

护理文书要按照医院护理部门统一制定的格式进行编写，遵循“先行后记”的原则，不得混淆记录时间、事件先后顺序等。

（3）条理清晰、易于阅读。

护理文书内容要条理清晰、逻辑性强，记录时要考虑时间、人物的关系，避免重复、冗长，便于审查、管理和阅读。

二、常见问题及整改措施1、护理记录缺失护理记录是患者护理的重要证据，记录不全或遗漏会给医疗服务产生负面的影响，甚至可能引起医疗纠纷。

因此，护士在做好患者护理的同时，还必须掌握护理记录方法，及时、准确地记录患者的各项情况。

整改措施：（1）加强培训，提高护理记录意识。

护士在岗前培训和日常培训时，应特别强调护理记录的重要性和方法，增强护理记录责任心和自觉性，减少患者护理记录缺失。

（2）采用科学化管理方式开展护理质控。

通过科学化管理方式，通过护理工作日志、病历，以及其他对患者护理发生影响的相关材料，形成良好的护理记录，减少护理记录缺失。

护理文书质控标准_2

不符合要求
-1/处
护理记录应突出专科特点（2分）
重点不突出
-0.5/处
护理记录使用医学术语（2分）
未使用医学术语
-0.5/处
护士记录后签全名（2分）
无签字或字迹不清或代签
-1/处
危重患者护理记录单
楣栏项目填写完整、正确（1分）
缺项
-0.2/处
一律用蓝黑墨水笔（1分）
用笔不符合要求
-0.2/处
详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内（3分）
用笔不符合要求
-0.1/处
皮试结果记录准确（3分）
标记不正确
-1/处
皮试、输血双签字（2分）
双签字
-1/处
入院
评估
一般患者护理记录单
楣栏项目填写齐全、正确（1分）
缺项
-0.2/处
一律用蓝黑墨水笔（1分）
用笔不符合要求
-0.2/处
记录格式规范（2分）
记录格式欠规范
-0.5/处
客观记录病情变化及观察情况（2分）
书写符合要求（2分）
不清晰
有涂改
涂改处看不清字迹
未用医学术语
-1/处
-1/处
-1/处
-1/处
手术物品校对正确（5分）
未进行三次清点校对
-2/项
无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格（5分）
无合格标记
无消毒时间
未在有效期内
-2/项
-2/项
பைடு நூலகம்-2/项
责任人签名清晰、规范（5分）
未签名
不清晰
未签全名
-2/处
未观察描述

护理质控护理文书的书写及整改措施

护理质控护理文书的书写及整改措施护理质控是医院质量管理的重要组成部分，也是保证患者安全和提高医疗质量的重要手段。

护理文书是护理质控的重要载体，正确书写护理文书对于患者的安全和护理质量具有重要意义。

本文将从护理文书的书写规范、常见问题及整改措施等方面进行论述。

一、护理文书的书写规范1. 编号规定：每个护理文书都应有唯一的编号，方便查找和管理。

2. 抬头规定：护理文书应包含医院名称、科室名称、文书名称、填写日期、填写人等信息。

3. 格式规定：护理文书的格式应简洁明了、布局合理，突出重点内容。

例如，护理记录单应包含患者基本信息、护理项目、护理操作、护理效果等内容，根据实际情况填写。

4. 书写要求：护理文书的书写应规范、工整、字迹清晰、用词准确，不得使用模糊、潦草、马虎的字迹。

文书的写法应符合医学术语的规范使用。

5. 签名规定：每个护理文书都应有填写人的签名，表示相关人员对该文书的审核、确认和负责。

签名应真实有效，并严禁代签。

二、常见问题及整改措施1. 护理文书填写不规范问题表现：护理文书内容不全面、格式混乱、字迹不清楚等。

整改措施：加强对护理文书填写规范的培训和学习，强调规范书写的重要性。

建立护士的培训档案，追踪护理文书填写的质量，及时发现问题并进行整改。

2. 护理文书填写不及时问题表现：护理文书填写延误，未能及时记录患者的病情变化、护理操作等重要信息。

整改措施：加强对护士的时间管理和责任意识培养，提高护士的工作效率。

建立责任制，对未能及时填写护理文书的护士进行考核和奖惩。

3. 护理文书填写错误问题表现：护理文书中存在患者基本信息错误、护理操作错误等问题。

整改措施：建立护理文书审核制度，由专人对护理文书进行审核，防止错误的填写。

加强护士护理操作的培训和学习，提高护理操作的规范性和准确性。

4. 护理文书签名不规范问题表现：护理文书签名不真实、签名缺失等问题。

整改措施：加强对护理文书签名的管理，要求护士在填写护理文书时必须亲自签名，并加强对签名真实性的核查。

护理文书质控

对策效果确认：出院病历顺序不清问题由改善前的10例降至5例
对策一
问题主要原因
改善前：护理人员画体温时画降温范围不一（超过38.5℃未画降温，低于38.5℃画降温）
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员负责人：赵静实施时间：2015.09.01—09.30
护理文书质控（PDCA模式）
背景
随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更是将医疗纠纷推向了极点。
而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐，护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务工作者造成无法挽回的后果。
原因分析图
管理因素
护士因素
考核过少督查不足
护理文书书写知识缺乏
制度不完善
医用笔芯易漏墨
信息化建设不完善
打印机缺乏维护
未意识到护理文
书书写重要性
护
责任心不强
理
文
书
书
写
问
题
材料因素
设备因素
环境因素
P:制定改进计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评

医院护理文书书写检查标准

字迹清楚修改规范。
1
字迹不清楚修改不规范扣0.1分/次。
输液单打印后双人核对并签名。
1
输液单打印后未双人核对并签名扣0.1分/次。
临床护理路径表单10分
是否及时跟进，表单是否齐全。
3
未跟进扣0.2分/例，表单不齐扣0.2分/份。
资料收集及时到位，路径表单填写规范完整，修改符号规范。
2
必须评估项目缺项扣0.2分/项，修改不规范扣0.1分/处。
记录能及时客观反映患者病情，突出重点，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施得当，有效果评价。
5
记录不能及时客观反映患者病情、护理措施及效果，每项扣0.5分/次。
根据医嘱及病情观察记录，其中病危病人每2小时至少记录一次，病重病人每4小时至少记录一次，有病情变化及时通知医生并随时记录。记录要突出阳性体症、专科特点、抢救措施、过程及效果评价。发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应，烫伤等）时有记录。
1
未根据医嘱要求及时建立护理记录单扣0.1分/次。
护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。时间记录具体到小时、分钟。至少在満页后应及时打印。
5
患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医疗记录不相符扣3分，未及时打印扣0.5分/页。
5
手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器具标签贴在手术记录单正面，物品清点正确，器械、巡回护士交接均签全名，不合格一项扣0.5分/次。
护理交班志5分
眉栏项目填写齐全。
1
眉栏项目填写不齐全扣0.2分/次。
字迹清楚修改规范。
1
字迹不清楚修改不规范扣0.2分/次。

护理质控——护理文书书写质量检查内容及评分标准

5
4
3
2
1
3·按要求测量T、P、R、Bp、体重并正确记录。因病情不能测量体重时分别用“平车”和“卧床”表示。患者“外出”“请假”“拒测”等填写正确，检查患者回病房后补测体温。
5
4
3
2
1
4·大便记录每日记录1次，记录方法正确。大、小便失禁/人工肛门用“*”符号表示，灌肠者用“E”表示。出入量记录符号要求，7：00记录前一日出入量，不足24小时者按实际时数记录。过敏史在入院日相应栏内记录正确。皮试结果在相应时间栏内填写正确，与医嘱相符。空白栏内根据医嘱或病情需要记录项目与量
5
4
3
2
1
护理记录单（40分）
1·护理首页上患者的各项信息填写正确；有药物、食物过敏史者需记明过敏药物、食物名称，并有手工下划红线标记；入院诊断与病历相符。
5
4
3
2
0
2·护理首页各项护理评估内容客观真实，无漏项；疼痛评估有部分及分度；入院时昏迷患者不需评饮食、睡眠。有跌倒风险评分、BADL评分，高危患者有压疮风险评分。
长期医嘱单（10分）
1·长期医嘱需经第二人查对无误后方可执行。长期医嘱处理要及时、准确。患者出院、转科、手术等及时停止长期医嘱。
2·长期备用医嘱（prn医嘱）有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后均按临时医嘱进行处理，并记录执行时间并签名。
跌倒风险评估单（10分）
1·入院患者均需做跌倒风险评估，低危者分值只需记录在护理记录首页上；中危者动态评估；高危者至少每天评估一次，需使用《患者跌倒评估护理单》。评估客观真实、及时。
临时医嘱单（10分）
1·临时医嘱需经第二人查对无误后方可执行。临时医嘱处理要及时，执行后执行者及时记录执行时间并签名（有执业资格）。若临嘱需执行两次，应有两次签名。药物过敏试验结果正确。

护理文书书写质控标准

护理文书书写质控标准
科室：被检人：得分：
项目
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
书写要求20
分
10
查病历
1．外观整洁、无破损
2．字迹清楚可辨、无涂刮现象
3．使用医学术语
4．按《护理文书书写内容及要求》用蓝色及黑色、蓝黑笔书写
5．楣栏及尾栏填写完整，无涂改
6．记录内容客观、真实、及时、准确，完整
7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3．高热采取降温措施后有体温变化的标志
4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
5．药物过敏栏内填写符合要求
1处不符合要求扣1分
医
嘱
单
20
分
20
查病历
1．及时执行医嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
3．医嘱及时重整
1处不符合要求扣1分
1处不符合要求扣1分
入院评估单
10
查病历
1.按规范书写日期、时间
2.入院诊断及时填写，与病程记录吻合
3.记录完整，无漏项
4.记录有签名
5.无涂改、刮粘现象
1处不符合扣一分
体
温
单
30
分
20
查病历
1．楣栏按要求填写
2．按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种绘制方法绘制正确，线条清晰
6．患者不在病房或外出回院有护理记录
7．发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录
8．出院当天有出院记录
1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求，记录少1次扣5分；
有措施无效果描述1次扣1分

护理文书质控标准

护理文书质控标准护理是医疗卫生工作中的重要环节，质控是衡量护理工作质量和效果的重要指标。

护理文书是护理工作中记录、汇报和交流的重要方式，质控标准的制定是为了确保护理文书的规范性和准确性，提高护理工作的质量和安全性。

一、护理文书的规范性标准1. 内容完整护理文书应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、生活史等详细资料，针对患者的具体病情，应进行详实的记录，包括体征观察、护理措施和效果评估等。

2. 用语准确护理文书的记录要使用权威的医学专业术语，严禁使用俚语、口语和不规范或不准确的表达方式。

还应注意避免使用含糊不清的词语和表述，确保信息的准确传达。

3. 笔迹清楚护理文书的记录应该字迹工整、清晰易读。

如果患者护理文书需要多人填写或审阅，还应确保不同人员的书写或审阅内容能够清晰区分。

4. 日期和时间准确护理文书应准确标注日期和时间，以确保后续操作的顺利进行和过程的完整性，方便对患者病情的后续追踪分析。

二、护理文书的安全性标准1. 保密性护理文书记录的内容应严格保密，避免未经授权人员查阅和泄露。

只有有关医务人员和管理人员才能查阅患者的护理文书，其他人员必须经过授权和合理的理由才能查阅。

2. 完整性护理文书应记录患者治疗过程中的关键信息，有助于后续工作的合理部署和决策。

在记录护理过程时，应遵循指引，确保记录完整且没有遗漏。

3. 备份护理部门应定期备份护理文书，以防止数据的丢失和意外的人为或系统故障。

同时，还应制定合理的保管措施，确保护理文书的可靠性和安全性。

三、护理文书的可比性标准1. 格式标准化护理文书的格式应遵循统一的标准，确保格式一致、清晰易读。

不同科室或不同病区的护理文书，在表格、抬头和各项字段上应保持一致。

2. 报告标准化护理人员应在交接班时进行详细的报告，包括患者的病情变化、护理措施的执行和效果评估等内容。

报告应准确、简明扼要，确保信息的传递和沟通的有效性。

3. 标准化工具使用护理文书中使用的量表、评估工具等需要标准化，以确保各种评估结果的可比性。