崩漏中医诊疗规范

崩漏中医诊疗规范

【概述】

崩漏时月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常相互转化，交替出现，且其病因病机基本相同，故概称崩漏。本病属妇科常见病，也是疑难急重病症。可发生于从月经初潮至绝经的任何年龄，足以影响生育，危害健康。

西医学中“无排卵性功能性子宫出血”，属于“崩漏”范畴，可参与。

历代医著对崩漏论述不断深化。春秋战国时期成书的《内经.素问.阴阳别论》首先指出：“阴虚阳搏谓之崩。”是泛指一切下血势急之妇科血崩证。

【诊断依据】疾病诊断依据:

西医诊断标准：《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生出版社，2009年5月。

中医诊断标准：《中医妇科学》，（马宝璋主编），上海科学出版社，1994年12月。

证候诊断依据

西医诊断标准：《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生出版社，2009年5月。

中医诊断标准：《中医妇科学》，（马宝璋主编），上海科学出版社，1994年12月。

【病因病机】

崩漏的发病是肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。其主要病机时冲任

损伤，不能制约经血，使子宫藏泻失常。导致崩漏的常见病因病机有脾虚、肾虚、血热和血瘀。概括为虚、热、瘀。

1、脾虚

素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气。脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不鞥制约经血，发为崩漏。如《妇科玉尺》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”

2、肾虚

先天肾气不足；或少女肾气未盛天葵未充；或房劳多产损伤肾气；或久病大病穷必及肾，或七七之年肾气渐衰，天葵渐竭；肾气虚邪则封藏失司，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常发为崩漏。亦有素体阳虚，命门火衰，或久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。或素体肾阴亏虚，或多产房劳耗伤真阴，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻无度，遂致崩漏。

3、血热

素体阳盛血热或阴虚内热；或七情内伤，肝郁化热；或内蕴湿热之邪，热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。

4、血瘀

七情内伤，气滞血瘀；或热灼、寒凝、虚滞致瘀；或经期、产后余血未尽而合阴阳，内生瘀血；或崩漏日久，离经之血为瘀。瘀阻冲任、子宫、血不归经而妄行。遂成崩漏。

综上所述：崩漏为病，虽与所有血证一样，可概括为虚，热、瘀的机理，但由于脏腑相生相克，脏腑、气血、经络密切相关。又病程日久，易于反复，故崩漏的发生发展常气血同病、多脏受累、因果相干。无论病

起何脏，“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”以致肾脏受病。肾有肾气、肾阴、肾阳之分。如阴虚阳搏成崩，病本在肾水阴虚，由此不能济心涵木，以致如《女科正宗》所云“心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽”，而成为心、肝、肾同病之崩漏证。又无论何因导致崩漏日久。由于失血耗气伤阴，离经之血为瘀，均可不同程度存在气阴虚夹瘀的病机。此外，久崩，久漏，阴损及阳，或崩漏日久，易感邪毒均可影响病情的变化。故崩漏的病机做综复杂，正如《女科证治约旨》所说：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。至经血崩漏，肝不藏而脾不统，心肾损伤，奇经不固，瘀热内炽堤防不固，或成崩、或成漏，经血运行，失其长度。”崩漏病因病机，虽有在脏在经、在气在血之不同，然其病本在肾，病位在冲任胞宫，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。可归结为肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。

1、病史

注意患者的年龄及月经史，尤须询问以往月经的周期，经期、经量有无异常，有无崩漏史，有无口服避孕药及其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，此外，还要询问有无内科出血病史。

2、临床表现

月经周期紊乱，行经时间超过半个月以上，甚或数月断续不休；亦有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽，常伴有不同程度的出血。

3、检查

（1）妇科检查：应排除器质性病变。

（2）辅助检查：主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病（如再生障碍性贫血等）引起的阴道出血，可根据病情需要选作B超、MRI、

宫腔镜检查，或诊断性刮宫、基础体温测定等。1 盆腔超声。

（3）血常规。

（4）白带常规

（5）女性激素六项测定

（6）心电图

【鉴别诊断】

崩漏应与月经不调，经间期出血，赤带、胎产出血、生殖器炎症、肿瘤出血、外阴阴道外伤性出血以及出血性内科疾病相鉴别。

【急症处理】

崩漏属血证、急证。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则暴崩之际，急当“塞流”止崩，以防厥脱，视病情及条件可选择下列方法及方药。

1、补气摄血止崩

暴崩下血，“留得一分血，便是留得一分气”，“气者，人之根本也”。补气摄血止崩最常用。方选独参汤或丽参注射液：高丽参10克，急煎服、；或丽参注射液10ml，加入50﹪葡萄糖液40ml，静脉推注；或丽参注射液20~30ml，加入5﹪葡萄糖液250ml,静脉点滴。

2、温阳止崩

若出现阴损及阳，虚阳妄动，血无气护时，症见血崩如注，动则大下，卧不减势，神志昏沉，头仰则晕，胸闷泛恶，四肢湿冷，血压下降。病情已陷入阴竭阳亡危象。急需中西医结合抢救。中药宜回阳救逆，温阳止崩，急投参附汤《伤寒论》，高丽参10克、熟附子10克、急煎服。亦可选参附注射液或六味回阳汤《景岳全书》：人参、制附子、炮姜、炙甘

草、熟地、当归。原方治中寒或元阳虚脱，危在顷刻者。

3、滋阴固气止崩

使气固阴复止血。急需生脉注射液或参脉注射液20ml加入5﹪葡萄糖液250ml静脉点滴。煎剂方选生脉二至止血汤《中医妇科验方集锦》

4、祛瘀止崩

使祛瘀血止，用于瘀阻血海，子宫泻而不藏，下血如注。

（1）三七末3~6g，温开水冲服。

（2）云南白药一支，温开水冲服。

（3）宫血宁胶囊，每次2粒，日3次，温开水送服。此胶囊为单味重楼（七叶一支花）研制而成。

5、针灸止血艾灸百会穴、大敦穴（双）、隐白穴（双）。

6、西医或手术止血主要是输液、输血补充血容量以抗休克或激素止血。

对于顽固性崩漏，不论中年或更年期已婚妇女，务必行刮宫术，一方面止血，另一方面及早排除子宫内膜腺癌，以免耽误病情。

【辨证论治】

崩漏辨证，有虚实之异：虚者多因脾虚、肾虚；实者多因血热、血瘀。由于崩漏的主证是血证，病程日久，反复发作，故临证时首辩出血期还是止血后。一般而言，出血期多见标证或虚实夹杂证，血止后常显本证或虚证。出血期，当根据血证呈现的量、色、质特点，初辨其证之寒、热、虚、实；经血非时暴下，，量多势急，继而淋漓不止，色鲜红或深红，质稠者多属热证；经血非时暴下或淋漓难尽，色淡质稀，多属虚证；经血非时而至，时崩时闭，时出时止，时多时少，色紫暗有块者，多属血瘀证；