医师定期考核执行简易程序申请表

医师定期考核简易程序申请资料范文

医师定期考核简易程序申请资料范文尊敬的[考核部门名称]：您好！我是[医师姓名]，在[医院名称/工作单位]从事[医师具体岗位]工作。

我想申请本次医师定期考核的简易程序，下面就简单说说我的情况哈。

一、基本情况。

我自[取得执业医师资格时间]取得执业医师资格证，编号为[具体编号]。

到现在，在咱们这个医疗行业也摸爬滚打了好些年头了。

这些年，我就像一颗螺丝钉一样，紧紧地钉在自己的岗位上，为患者的健康保驾护航。

二、符合简易程序的理由。

# （一）良好执业记录方面。

1. 患者满意度。

我对待每一位患者那可都是尽心尽力。

就像对待自己的家人一样，耐心倾听他们的病痛，细心解答他们的疑问。

这么多年下来，我收到了好多患者的表扬信呢！有的患者病好了之后，还专门带着锦旗来感谢我，那场面就像迎接英雄凯旋一样，搞得我怪不好意思的。

这些表扬信和锦旗就是我和患者之间良好关系的最好见证，也说明我的服务得到了患者的认可。

2. 医疗质量。

在医疗技术这一块，我也没敢松懈过。

每次看病就像一场战斗，我得运用我所学的知识和经验，精准地找出病魔的破绽。

这么多年来，我在自己擅长的领域里，比如[擅长的病症领域]，成功治愈了不少患者。

而且我的医疗差错率那可是极低的，就像中彩票大奖的概率一样小。

我一直严格遵守医疗规范，每一个诊断、每一个治疗方案都是经过深思熟虑的，绝不敢马虎。

# （二）继续教育方面。

三、结语。

我觉得自己在过去的执业过程中，无论是在对待患者、医疗质量，还是在不断学习进步方面，都做得还不错。

所以，我相信自己符合医师定期考核简易程序的条件。

希望[考核部门名称]能够批准我的申请，这样我就能把更多的时间和精力投入到为患者服务和提高自己的医疗水平上啦。

再次感谢您抽出时间来审阅我的申请资料！申请人：[医师姓名][申请日期]。

参加定期考核医师信息汇总表(简易程序)

页，共
页
附件2-2
参加定期考核医师信息汇总表（简易程序）（中医、中西医结合类别）
医疗机构名称：（盖章）
序号姓名医师资格证书号码
本单位参加本年度医师定期考核共计：人，其中本类别共计：人
日期：
Hale Waihona Puke 年月日医师执业证书号码
首次执业注册上次定期考核适用考核程序时间时间
注明：1、本表须按不同类别分别填写，原则上同一表格不能同时填写多个类别医师信息； 2、须同时上报本表的电子版到电子邮箱：dgzyxh@； 3、本页为首页，可续页。第填表人：联系电话：

医师定期考核执行简易程序申请表

符合上述条款的相关证明材料目录:
申请人签名：年月日
（证明材料附后，提交复印件应加盖公章，同时提供原件以复核）
科室意见：
负责人签字：年月日
单位意见：同意不同意
单位盖章：年月日
考核机构意见：同意不同意
考核机构盖章：年月日
注：良好行为记录包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
医师定期考核执行简易程序申请表
医师间
开始执业时间
年月
专业
科室
医师资格证书编号
医师执业证书编号
执行简易程序的条件
1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；
2、具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；
3、考核周期内，通过职称晋升考试（考核）；
4、考核周期内，通过住院医师规范化培训阶段考核或考试的；
5、考核周期内，通过专科医师规范化培训考核或考试的；
6、通过省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试，或认可的相关考试；
7、医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的；
8、考核周期内在二级及以上医疗机构进修学习并取得结业证书的；
符合上述第条。

医师定期考核表(适用于简易程序)

医师定期考核表Ⅱ
（适用于简ห้องสมุดไป่ตู้程序）
医师基本信息
姓名：性别：年龄：
学历：毕业学校：
专业技术职务：
执业类别：执业起始时间：年月
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
注册执业所在医疗机构名称：
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
适用简易程序理由
□具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录
□具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录
□采取一般程序考核，连续三次合格者
良好行为记录：
医师注册执业机构（公章）
年月日
个人述职报告（不够填可另起一页）
（包括考核周期内工作经历及进修情况、科研成果、发表论文、主要工作成绩和工作缺点等）
述职人（签名）：年月日
执业机构意见
□同意本人述职
□不同意本人述职
医师注册执业机构（公章）年月日
考核结果
□合格
□不合格
考核机构（公章）
年月日
备注
注：1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明题记入备注栏。

医师定期考核简易程序申请流程图

医师定期考核简易程序申请流程图第一步：以医师身份登陆系统忘记密码的请联系医务科
第二步：进入工作台,点击“2 简易程序申请”
第三步：点击界面左上方“﹢简易程序”
第四步：进入申请界面并下拉找到“申请理由”与“述职信息”并填写;申请理由一律为“执业满十二年,期间无任何不良记录”;述职部分请各医师根据自身情况进行填写,不得少于100字;
同一界面内,下拉至底部“上传申请资料”,依次点击“浏览”,找到电脑上“第二周期简易程序人员名单”,点击该文件并“打开”,点击“上传”;
待网页出现以下界面时,点击“提交申请”即可;
第五步：待网页出现“简易程序申请成功”字样后,点击确认即可;
下图为申请成功后工作台界面;至此,简易程序申请工作已完成,如操作错误,可点击“取消申请”并按照该流程图重新进行申请;
感谢您对医务科工作的支持,并请您耐心等待下一步的工作通知,谢谢;。

医师定期考核表(简易程序和一般程序)

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
发生医疗事故情况
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不பைடு நூலகம்格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
附表2
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月

医师定期考核表(全套)

医师定期考核表（一般程序）考核年度:完成工作数量完成工作质量附件一姓名性另y1出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业范围I执业经历I考核意见工作成绩评定合格□ 不合格□完成政府指令性工作情况执业机构评定意见: 合格□ 不合格□合格□不合格□执业机构盖章年月曰在职/返聘执业情况受到的表彰、奖励医师行为记录良好行为记录完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况合格□不合格□考核机构复核意见：同意□ 不同意□执业机构评定意见：职业合格□不合格□道德执业机构盖章年月曰考核机构复核意见：评定不同意□同意□□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试□对其本人书写的医学文书的检查业□患者评价和同行评议务水□省级卫生行政部门规定的其他形式平测评结论合格□不合格□考核机构盖章年月曰考核结论考核结果合格□不合格□考核机构盖章年月曰注：1.在选定的□内打“ V”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二医师定期考核表（简易程序）考核年度: 姓名性别出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历执业范围受到的表彰、奖励良好行为完成的政府指令性任务医师行为记录记录取得的科研技术成果不良行为记录医师申请简易程序考核理由违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况本人签名: 年月曰.、、八丿意、执业机构评定意见:职业合格□不合格□道德评定考核结果考核机构复核意见：同意□ 不同意□本人签名：年月日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□考核结论合格□不合格□考核机构盖章年月日执业机构盖章年月曰注：1.在选定的□内打“V”。

医师定期考核表(简易版)

医师定期考核表
（简易程序）
考核年度：20 年度至20 年度姓名性别出生年月年月
学历毕业院校
工作单位参加工作时间年月
医师资格证编码取得时间年月
医师执业证编码取得时间年月执业情况在职□返聘□执业经历年限年执业范围
医师行为记录良好行为记录
□
受到市厅级以上奖励
完成卫生支农、援外医疗、
救灾医疗等政府指令性任
务
不良行为记录
□
取得市厅级以上科技成果
奖
因违反医疗卫生管理法规
和诊疗规范受到行政处罚、
处分
发生医疗事故
个人述职
（可加附件）
执业机构意见□合格□不合格
执业机构公章年月日
考核机构审核意
见□合格□不合格
考核机构公章年月日。

医师简易程序申报表

医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在2年7月13日前向医务部申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。

医师定期考核表

附件1医师定期考核表注：1、在选定的口内划“「'2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：医师定期考核个人述职表主要工起止时间工作或进修单位从事何专业工作任何职作经历 ------------------------------------------------------------------及进修情况科研成果获奖主要工作成绩注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附人4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章）：考核委员会负责人：年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为。

特此通知。

考核机构（盖章）年月日附件6：____ 年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表诊疗科目2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8：区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章）：填报人：年月日附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见。

医师定期考核简易程序

医师定期考核表
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2：
医师定期考核执行简易程序申请表
医师执业注册所在医疗机构名称：乌鲁木齐市第一人民医院
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充。

医师定期考核申请表一般程序

医师定期考核档案姓名:医师执业机构科室:医师定期考核类别:医师定期考核级别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核一般程序申请表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。

医师定期考核表（一般程序）注：1.在选定的□内打“V”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表（简易程序）注：1.在选定的□内打。

2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表(简易程序)

法规和诊疗规范受到
行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合ห้องสมุดไป่ตู้□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
考
核
意
见
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“√”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件2：
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：第三周期
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作
时间
年月
医师资格
证书编码
取得时间

定期考核申请表

完成工作质量 □合格 □不合格
服从行政部门调遣和本机构安排完成工作任务
□合格 □不合格
其他：
医师注册执业机构（公章）
年月日
职
业
道
德
考核结果 □合格 □不合格
医师注册执业机构（公章）
年月日
业
务
水
平
免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训
□通过晋升上一级专业技术职务考试测试方法（以下一种或几种）；
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4、其他需说明的问题记入备注栏。
附件4：
医师定期考核表
适用考核程序：一般程序□ 简易程序□
医
师
基
本
信
息
姓名
性别
出生年月
从事专业：
执业注册所在医疗机构名称：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
医师执业开始时间：年月
取得专业技术职务及时间：
考
核
信
息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
考
核
意
见
工
作
成
绩
完成工作数量 □合格 □不合格
个人述职□ 法律法规专业知识考核（试）□
技术操作考核（试）□ 医学文ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查□
患者评价和同行评议□
测试结果： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年月日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见： □合格 □不合格
综合结论： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年月日
备
注
注：1、在选定的□内划√；

医师定期考核表格【范本模板】

附件1
医师定期考核表（一般程序）
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2:
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3:
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
区（县)级卫生局所属医疗机构报表
填报单位（盖章）：填报人：年月日。

医师定期考核表(简易程序)

合格□ 不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
发生医疗事故情况：年月日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
考核结果
考核结论
附件4
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行