13合肥市第四人民医院供应商公司变更申请表
4M变更申请表模版
表码：编号：
供应商名称：
产品型号：
申请人：
零件名称：
图号：
申请日期：
主题：新增供应商
目的
更改
简要说明变更内容
以上由申请人填写
变更申请评审
1.对模具的影响？
2.对装配的影响？
3.零件的通用性？
4.对整机性能的影响？
5.对安全性能的影响？
6.对客户/售后服务/维修的影响？
7.对成本/产能的影响？
8、有否其他影响？
检测要求
1、供应商需做检测
•外观口•尺寸口•理化口•功能口•其他口
补充说明：
2、美的洗涤电器需做检测
•外观口•尺寸口•理化口•功能口•其他口
补充说明：
供应商签名
洗涤电器公司签名
采购：
品质：
技术：
生产：
副总：
采购：
财务部门：
研发部门：
技术工艺：
销售部门：质量改善：结论：来自供应链负责人签名/日期：
4M变更承认申请书模板(供应商)
供应商4M变更承认申请书
编号：
供应商（盖章）
生效期：
担当
审批
部品名
规格型号
物料号
变更区分
变更内容
变更前（图片或图纸等）
变更后（图片或图纸等）
变更原因
1.Man
①重要工程作业者
②一般工程作业者
③品质检查人员
2.Maபைடு நூலகம்hine
①生产设备及夹具
②检查设备及夹具
③模具
3.Material
①原材料
②配套厂变更
4.method
①工艺条件
②工艺流程
③检查方法
④尺寸
⑤包装方式
其他
□□□
□□□
□□
□□□□□■
申请变更实施日期：
随附资料：
□是：
□否
随附样品：
□是□否
昌德成意见
技术部
品质部
采购部
4M承认最终判定（品质部）
签字/日期：
签字/日期：
签字/日期：
实施日期：年月日
签字/日期：
针对上述变更，供应商提前30天提交变更申请，准备相关的技术资料（如有害物质测试报告等），交公司进行确认、取得批准后方可实施变更。
供应商4M变更申请书
NO:JL-ZG-030/A00
供应商4M变更申请书
申请日期: 申请公司名称: 变更项目:□法人或企业负责人 □材料 □供应商 □包装规格 □生产场所 □其它： 申请人签名: 企业负责人签名: □作业方法 □机器设备
【 申 请 者 】 申 请 厂 家 填 写 内 容
变更目的: 变更前内容描述: 变更后内容描述:
采购部确认 □由编号 变更品交货 □交货日期 期: 年 采购订单开始 月 日开始 质管部接收人
注:本申请书原稿由质管部IQC保管,复印件由采购部返回申请厂家.
材料/产品名称:
材料/产品型号: 计划变更实施日期:
本次变更对材料/产品性能、安全、有害物质影响:□有 □无 □ 产品/材料规格书 □ 包装规格书 提交变更 □ 可靠性试验数据/报告 可行性资料 □ 样品 件 □ 其它（ ）
□ RoHS测试报告（ICP DATA） □ 物料安全数据表(MSDS) □ 环境有害物质不使用保证书 □ 出货检验报告
注意事项:当涉及以上变更项目中任何一项内容变更时，需在变更实施前1个月向XX书面提出 申请,经得XX同意后方可实施变更. 各相关部门评审意见 部门 采购部 评审内容 变更资料完整性确认 评审结果 □完整 □不完整 评审人签名 评审日期
【 a.各规格、功能、性能及变更资料 □合格 □不合格 受 技术部 正确性的确认 □试产 □物料承认 理 b.是否重新进行物料承认或试产 者 】 包装规格、产品/材料是否符合公司质 □符合 □不符合 质管部 量要求 x x 评 管理代表或 各项目最终批准 □同意 □不同意 审 企业负责人 栏
《医疗器械经营企业许可证》(变更)申请表
《医疗器械经营企业许可证》(变更)申请表医疗器械经营企业许可证(变更)申请表
申请人信息
申请单位名称：
申请人姓名：
电子
变更事项信息
1. 变更事项描述
请详细描述需要变更的事项，包括但不限于以下内容：公司名称变更
法定代表人变更
经营场所变更
企业类型变更
经营范围变更
请注明详细的变更说明和原因：
2. 变更前信息
请提供变更前的企业相关信息：企业名称：
法定代表人：
经营场所：
企业类型：
经营范围：
3. 变更后信息
请提供变更后的企业相关信息：企业名称：
法定代表人：
经营场所：
企业类型：
经营范围：
4. 变更材料清单
请列出本次变更所需要提交的材料清单：
变更申请书
法定代表人联系明文件
变更登记申请表
公司名称变更证明文件
经营场所变更证明文件
其他相关证明文件（如需要）
请确保提交的材料清单准确齐全。
申请人声明
本人特此申请变更医疗器械经营企业许可证，并声明所提供的材料和信息真实、完整、准确，愿意接受监督检查。
如有变动，将及时通知有关部门。
申请人签字：日期：
> 注意事项：
> 请填写完整申请表并附上申请人签字和日期。
> 根据具体情况，可能需要提供其他相关证明文件。
> 如有疑问，请联系相关部门进行咨询。
供应商变更申请表
供应商变更申请表
物料名称物料型号版本号
供应商名称供应商编码
变更类别：供应商替换（）设计变更（）工艺变更（）商务变更（）
变更项目（包含，但不限于）
现有供应商的产能与公司生产产能无法
匹配，不能满足公司业务发展的需要，需要
增加或更换供应商时；
供应商发生重大品质事故且无法整改或
整改达不到公司要求时；
供应商与公司合作的意愿下降或无合作
意愿时；
公司成本下降控制需求时；
公司其他需求
图纸更改
材料变更
性能变更
供应商生产场地变更
工艺流程更改
引进新工艺技术
主要生产设备更改
模具/工装变更
长时间（半年）停产后复
工
企业名称变更
企业性质、经营
范围、股东变更
法人变更，合同
权利义务转让
更改前更改后
变更的详细
原因
变更分析可能存在的风险产生的原因影响因素如何控制交期
质量
成本
需要提交材料：
样件供应商信息调查表图纸生产工艺流程图
出厂合格检验单模具或者工装清单
评审人员会签
部门签名建议日期
工艺部
采购部
质量部
研发部
财务部
批准人（总经理）意见：不同意，原因：
同意，可以立即实施
签字：
变更批准及切换通知
变更生效日期
变更后首批样品交付日期
确认人签字。
供应商变更申请表
.是否建议保留现供应商
是□ห้องสมุดไป่ตู้□
.是否需增加新的供应商
是□否□
相关问题具体陈述：（请写明相关问题发生的时间、处理人员与处理结果，并将相关不合格报告及催货单附在此表后作为附件）
使用部门意见：
采购部意见：
说明：若供应商连续2次因自身原因出现质量问题请由技术部质量控制负责人填写此单并提交采购部。
若供应商连续2次出现供货不及时现象请由生产部填写此单并提交采购部。
供应商变更申请表
申请部门
负责人
申请日期
物料名称
现供应商
供应商现状（请勾选）：
现供方是否存在质量问题
是□否□
技术部是否已派相关人员对质量问题进行跟进
是□否□
相关质量问题是否解决
是□否□
现供方是否存在交货不及时情况
是□否□
交货不及时情况采购部能否解决
是□否□
现供方是否积极配合
是□否□
现供方是否能够满足天正的正常供应
合肥市第四人民医院医用耗材购置申请表
申请科室：设备科2015年12月22日
申请耗材名称
拟规格型号
单位
数量
预计单价
国产/进口
心电图打印纸
本
10
国产
推荐品牌
生产厂家
申请理由、用途：因设备科应急备用设备有联邦1200型心电图机，每月需对此进行性能测试，故需心电图打印纸。
科主任/护士长：科室章
年月日
医务科意见
设备科意见
采购中心意、首次申购单价在6000元以上的(含6000元)，必须经采购中心和院领导批示同意后，方可采购。
2、已有合同或协议的，按合同、协议执行。
供应商更名申请表-模板
供应商更名申请表
编号：
因（改制、重组、兼并、收购、搬迁或其他)原因,厂址变更，公司原名称更名为,具体变更情况如下表.
原企业材料
新企业材料
企业名称
法人
地址
联系人/服务人员
电话
传真
邮编
开户行帐号税号更名基本资料(另附)：1、企业更名函（加盖新旧企业行政章、财务印章、法人印章）；
2、营业执照（三证合一）、法人身份证复印件（必备）；
3、工商行政管理局名称变更登记通知书复印件，加盖工商登记注册专用章（单纯名称变更必备）；
4、质量体系认证证书复印件（A、B类物料必备）、生产许可证、3C认证证书（特殊企业）；
5、供方基本情况调查表（加盖企业公章）；
6、企业重组，兼并等各种因素引起的企业名称变更，经营能力和质量保证能力变化的必须进行经营能力和质量工艺保证能力的重新评定。
申请企业法人:
品类专员:
供方发展经理:
采购物流部部长:
分管领导:
供应商公司变更申请表
原公司名称
新公司名称
申请时间
变更原因
另附变更函（变更原因。两公司法人签名、公司盖章）
医院设ห้องสมุดไป่ตู้科采购审核
意见
1、公司提供的变更函要素齐全，责任明确；
2、原公司、新公司、耗材资质齐全有效，新公司未增加新的耗材或耗材规格；
3、医院与原公司无遗留未完成的采购计划。
采购签字：
年 月 日
医院设备科库管审核
会计签字：
年 月 日
医院设备科长意见
根据采购、库管、会计的审核结果，同意公司变更申请。
设备科长签字：
年 月 日
分管院领导
阅示
意见
1、原公司在医院耗材无滞销、滞用、失效或近效期产品；
2、原公司在医院耗材账物相符，票据齐全；
3、耗材使用科室无退货计划；
库管签字：
年 月 日
医院设备科会计审核意见
1、未向医院财务科递交未消耗物资的发票；
2、递交医院财务科的公司发票真实有效；
3、已提供新公司完整准确的基础数据库（电子版），并成功导入物资管理系统。
医疗机构申请变更申请书
受理编号：鲁卫医申字 ( )第号受理日期：年月日医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称( 章 )登记号( 医疗机构代码)法定代表人( 章)( 主要负责人 )申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用12号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表 6－ 1 申请变更登记事项填写要求：1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目” 。
四、附表 6－ 2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附表 6－ 3－ 1、 6－ 3－ 2、 6－4 均由卫生行政部门填写。
附表 6-1( 一) 申请变更登记事项项目名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)原核准登记事项申请变更登记事项合计：合计：固定固定资金资金流动流动资金资金诊疗科目床位 ( 牙椅)经营性质备注：附表 6-2( 二) 提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人 )签字：年月日医疗机构地址：市县号邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)附表 6-3-1( 三) 受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写）受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查( 调查、核实 )人员意见签字：年月日附表 6-3-2 （卫生行政部门填写）( 核准变更登记事项 )登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人 ( 主要负责人 )所有制形式服务对象服务方式注册资金 ( 资本单位：万元 )诊疗科目床位 ( 牙椅)备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表 6-4( 四) 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况（卫生行政部门填写）登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年月日。
新供应商开发申请现用版表格
技术人员占公司员工比例
口5%以上口3~5%口1~3%口1%以下
其中：工程师人，技术员/助工人，高工：人
工艺能力
重要设备状况
设备名称、规格型号、设备数量、设备使用年限
评价
设计院：年月日
新供应商开发申请表
申请人：郁婷申请部门：采购部申请日期：2023-12-5
供应商开发情形
□潜在供应商□新物料新供应商□老供应商新物料 □老物料新供应商
供应商名称
望城美博机械设备有限公司
物料名称
物料重要程 度
□关键件
□重要件
□ 一般件
规格型号
(图号)
合用产品
开发该供应商理由
采购部意见（采购部主管、采购部经理）
作息制度：口三班制口二班制口一班制
口双休制口单休制口轮休制
激励措施：口计件制口计时制.口其它奖励机制口大锅饭
现场管理：口定置管理口5S管理口可视化管理口其它
能源状况：口无限制口峰谷限制口能源紧张口其它
设备管理：口出现故障后再维修口定期保养口TPM管理口其它
生产设备完好率：口95%以上口85~95%口75~85%口75%以下
签字：
设计院
意见（设计主管、设计院院长）
是否现场考察：□有 □没有
评价意见：
签字：
质量部意见（检查主管、质量部经理）
是否现场考察： □有 □没有
评价意见：
签字：
总工程师审批
签字：
总经理
审批
签字：
附件：《新供应商基本情况调查表》
湖南中大创远数控装备有限公司
供应商基本情况调查表
供应商名称（公章）：望城美博机械设备有限公司
医疗机构执业准许更换申请报告模板
医疗机构执业准许更换申请报告模板1. 背景医疗机构在运营过程中，可能由于各种原因需要更换执业准许，例如机构名称变更、法人变更等。
为了确保更换申请的准确性和合法性，需要提交一份完整的申请报告。
2. 申请信息在申请报告中，应包含以下信息：2.1 机构基本信息- 机构名称：填写当前机构的准确名称。
- 执业许可证号：填写当前机构的执业许可证号码。
- 法定代表人：填写当前机构法定代表人的姓名。
- 机构类型：填写当前机构的类型，如医院、诊所等。
- 机构地址：填写当前机构的详细地址。
2.2 更换原因- 更换原因：简要说明更换执业准许的原因，例如机构名称变更、法人变更等。
2.3 更换后信息- 机构名称：填写更换后的机构名称。
- 执业许可证号：填写更换后的执业许可证号码。
- 法定代表人：填写更换后的法定代表人的姓名。
3. 申请材料除了申请报告，还需要提供以下申请材料：- 机构名称变更证明：如有更换机构名称的情况，需提供相关证明文件。
- 法人变更证明：如有更换法人的情况，需提供相关证明文件。
- 其他相关证明文件：根据具体更换原因，提供相应的证明文件。
4. 申请流程申请流程如下：1. 填写申请报告：按照上述要求填写完整的申请报告。
2. 准备申请材料：收集并准备好所有需要的申请材料。
3. 递交申请：将申请报告和申请材料一并递交至相关部门。
4. 审核和评估：相关部门将对申请进行审核和评估，确保符合法律规定。
5. 批准或拒绝：根据审核结果，相关部门将批准或拒绝更换申请。
6. 通知申请人：将审核结果通知申请人，包括批准或拒绝的决定。
5. 注意事项在填写申请报告和准备申请材料时，需要注意以下事项：- 提供准确、完整的信息：确保所有填写的信息准确无误，材料齐全。
- 遵守法律法规：申请过程中需遵守相关的法律法规，确保申请的合法性。
- 按时递交申请：按照规定的时间节点递交申请，避免延误审批进程。
以上为医疗机构执业准许更换申请报告模板的内容，希望对您有帮助。
医疗机构变更申请书
医疗机构变更申请书
尊敬的XX医疗管理局：
我是XX医院的医务人员，现向贵局提交医疗机构变更申请书，希望得到贵局的审批和支持。
鉴于我院近年来医疗服务需求的变化，为了更好地适应社会发展和满足患者的需求，我院决定进行医疗机构的变更。
具体变更内容如下：
1. 医疗机构名称变更：由XX医院变更为XX综合医疗中心。
这是为了更好地反映我院的发展定位和服务范围，提升医疗服务品牌形象。
2. 机构科室调整：根据市场需求和医疗服务发展趋势，我院计划增设心内科、妇产科和康复医学科，以满足患者对于心脏疾病、妇科疾病和康复治疗的需求。
3. 人员调整：根据新的机构设置和科室调整，我院将进行相应的人员调配和招聘，以保障新科室的正常运转和医疗服务质量。
4. 医疗设备更新：为了提升医疗技术水平和服务质量，我院计
划更新部分医疗设备，以确保患者能够获得更先进、更有效的治疗
服务。
5. 医疗服务内容扩展：我院将进一步扩大医疗服务内容，增加
健康体检、远程医疗等服务项目，以满足患者全方位的健康需求。
以上是我院医疗机构变更的具体内容，希望贵局能够审慎审核，并予以支持。
我院将严格按照相关法律法规和贵局的要求，积极配
合变更工作的推进，确保变更过程的合法合规和顺利进行。
最后，我代表全体医务人员衷心感谢贵局多年来对我院医疗工
作的关心和支持，也希望在未来的发展中能够得到贵局的指导和帮助。
谢谢！
此致
XX医院院长办公室
日期：XXXX年XX月XX日。
医疗机构申请变更申请书
受理编号：鲁卫医申字( )第号受理日期：年月日医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。
四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。
(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)经营性质备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字：年月日医疗机构地址：市县号邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日 (章)附表6-3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写）受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日附表6-3-2（卫生行政部门填写）(核准变更登记事项)登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位：万元)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表6-4(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况（卫生行政部门填写）登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年月日。
供应商维护建立申请表
物流供应商信息维护审批表
申请人（员 工号） □新建供应商 类型 □修改供应商 □修改供应商银行信息 □修改其它 名称 现/新建供应商名称 联系分机 所附依据 所附依据 原供应商名称
供应商名称 付款周期 供应商具体 地址 银行信息 原供应商银 行信息 现/新建供应 பைடு நூலகம்银行信息 修改原因 SPD复核： 财务复核： 审批表一式两份，SPD一份，财务一份。新建供应商或者修改供应商银行信息,需提供供应商银行开户许可证复印件. 修改供应商名称需提供工商变更登记,个体承运商维护时，需提供准确的身份证，驾驶证，车辆行驶证。 收款银行户名 收款银行帐号 收款开户银行 收款银行所在 省份 收款银行所在 收款支行名称 市
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企业法人： 企业负责人： 纳税人识别号：
公司地址：
开户银行： 银行账号：
业务员： 联系电话：
产品报价单
产品注册名称（中文）
产品注册证号
规格 型号
至
计量 单价 单位 （元）
优惠价
备注：请按照资料目录列表备齐所有证件，证件提供纸质复印件（盖红章）纸质复印证件
请按照资料目录左侧对应序号排列，并在页面右上角标注对应序号。
新供应商
法人代表签名（加盖公司章）：
法人代表签名（加盖公司章）：
年 月日
年 月日
序号 □中打√
（新供应商名称） 公司资料目录 证件
备注
1
□
医疗器械产品注册证
注册号：
2
XXX 公司 授权书（填厂家/总代理
公司名称）
有效期：
至
3
企业法人营业执照
有效期：
至
4□
医疗器械生产/经营许可证
有效期：
至
5 出 具 授 权 组织机构代码证
书厂家/代
6
理商证件 税务登记证
有效期：
至
发证日期：
7
企业法人营业执照
有效期：
至
8
医疗器械经营许可证
9
□ 供应商证 组织机构代码证
10
件
税务登记证
11
供应商廉洁承诺书 供货保证书
有效期：
至
有效期：
至
发证日期：
12 基本资料
银行信息 业务联系资料
法定代表人授权委托书
有效期：
（新供应商名称）信息登记表
公司
供应商变更申请表
申请公司 厂家或者代理公司名称
联系人
联系电话
原供应商 原公司
启用日期 产品准入我院的时间
变更原因：我是（厂家或者代理公司 ）XXX 公司，原供应商 XXX 公司供应贵院
产品，由于
，因此申请供应商变更为 XXX 公司，日后一
切产品质量、售后服务、双方财务账务等问题由新供应商负责。
生产厂家或代理