骨关节功能康复的现状与展望

骨关节功能康复的现状与展望

作者：刘克敏，唐涛，王安庆，崔寿昌

【摘要】骨科康复的主要目的是恢复和重建由慢性神经、肌肉、骨骼系统疾病和损伤造成的运动功能障碍，其组织方式应该是骨外科医生主导的多学科合作团队，治疗方法主要包括功能训练、假肢矫形器辅助具和手术3方面。本文旨在论述四肢骨关节功能康复的现状，并进行展望。

【关键词】骨关节功能康复现状展望

Abstract:Orthopaedic rehabilitation mainly focuses on the improvement and reconstruction of the musculoskeletal dysfunctions of patients with chronic diesaes and trauma of bones, joints, muscles and nervous system. It involves a multidisciplinary team approach in which the orthopaedic surgeon is considered as a main part. The therapeutic strategies of orthopaedic rehabilitation comprises three subspecialties, including kinesiotherapy, prothetic and orthotic management, and operative methods. The principal aim of this report is to present the current status and trends in bone and joint rehabilitation of limbs.

骨科康复的主要目的是恢复和重建由慢性神经、肌肉、骨骼系统疾病和损伤造成的运动功能障碍；当然，骨科手术治疗后的骨关节功能康复也是骨科康复的重要内容。骨科康复的组织方式应该是骨外科

医生主导的多学科合作团队，其主要手段包括功能训练、假肢矫形器辅助具和手术3方面，其中与功能重建相关的手术治疗非常重要，不容忽视。

1 创伤后关节功能障碍

尽管AO、Ilizrova和关节镜技术的出现和完善，使骨科医生追求关节创伤的解剖复位和微创治疗成为可能，但关节及其周围的骨与软组织损伤造成的创伤后关节功能障碍仍然是困扰骨科医生的问题。

1.1 创伤后膝关节功能障碍（posttraumatic knee dysfunction, PTKD）

PTKD在临床上常见，按粘连部位可分成关节内和关节外型，按活动受限的方式可分为屈曲受限和伸直受限型。但笔者等的临床研究发现［1］，由于高暴力损伤以及初期手术治疗或康复不当、感染等原因，PTKD往往呈混合型，即同时存在关节内外粘连和屈伸活动受限。

传统的伸膝装置粘连松解术治疗PTKD，因创伤大，出现膝关节伸直迟滞和不稳的比率高，已较少采用。关节镜下膝关节内松解清理结合改良的伸膝装置松解是目前治疗的主流［4］，手术时不完全切断伸膝装置，为术后早期功能康复训练提供了解剖学支持。正规系统的功能康复、适时适当的手术介入、术后24 h内开始关节功能训练的骨关节功能康复模式，疗效良好［1～3］。辅以电刺激定位股神经鞘持续置管神经干阻滞麻醉，能显著缓解术后功能康复时的膝关节疼痛，真正实现PTKD术后早期康复。

1.2 肘关节创伤后功能障碍（posttraumatic elbow stiffness,

PTES）

肘关节对创伤极为敏感，有时轻微的损伤即可引起严重的肘关节僵直；肘关节容易出现创伤后异位骨化，可能与个人体质有关。同样的创伤和治疗，有的患者出现肘关节僵直，有的则不会，存在个体差异。需要强调的是，肘关节创伤后，采用被动的暴力方式进行训练，也是造成PTES不可忽视的原因。PTES手术治疗效果差，似乎是大家公认的事实。

尽管肘关节易发生创伤后僵直和异位骨化的原因尚不十分清楚，但进入21世纪以来，PTES的临床治疗取得了不容置疑的成绩［5～8］。主要采用了以下治疗策略：①内外侧深切口松解和彻底切除前后关节囊及瘢痕化组织，仅保留内外侧副韧带［9］；②关节镜下切除前后关节囊和骨赘，结合可牵伸式外固定架［10］；③彻底切除异位骨化；④功能训练时，避免暴力性被动活动，鼓励患者主动伸屈或轻微外力辅助下主动伸屈肘关节；⑤辅助使用可牵伸式支具（static progressive splint）［11］。以上方法的综合应用，结合早期正规康复，提高了PTES 的疗效，相当比例的患者获得100°的肘关节ROM，可满足日常生活和工作90%以上的功能需求。

1.3 创伤后踝部功能障碍（posttraumatic ankle dysfunction, PTAD）

创伤后踝部功能障碍指踝部骨折或软组织扭伤引起的慢性疼痛和ROM受限。所谓踝部包括下胫腓联合、腓距关节、胫距关节、距下关节、跗骨窦、距舟关节及其周围的肌腱和韧带结构，严格的踝关节

扭伤指腓距前韧带和腓跟韧带损伤。近年来，对PTAD病理生理机制的研究取得了进展。根据解剖部位，造成踝部慢性疼痛和活动受限的主要原因有［12、13］：①后内侧：胫后肌腱、屈母长肌腱病变，踝管综合征，跟腱炎，三角骨综合征；②前外侧：踝关节扭伤，距下关节扭伤和不稳，跗骨窦综合征，前方或前外侧撞击症，神经损伤，腓肌腱病变；③下胫腓联合损伤不稳；④距骨骨软骨损伤。

一直以来，PTAD康复治疗主要是中医洗泡、按摩和物理因子疗法等。但近来，关节镜手术治疗PTAD获良好效果［14～17］；韧带重建治疗踝部慢性不稳，外固定架撑开关节间隙治疗踝关节创伤性关节炎也获可喜疗效。最新的研究表明［18、19］，单腿平衡站立试验可预测踝关节扭伤倾向，平衡训练则有预防踝扭伤效果。这些研究为通过运动疗法强化踝关节的平衡功能进而预防或治疗慢性踝关节不稳和疼痛提供了一定的理论支持。

尽管创伤后关节功能障碍的治疗取得了一定成绩，但仍面临许多问题：

（1）对于创伤后功能障碍的关节，关节滑动机制的重建是一个长期的过程，需长期康复，在这一过程中关节通过不断的“磨造、塑形”，晨僵等才会逐渐减轻，最终获得一个比较灵活的关节。据笔者等的临床观察，积极的康复指导至少应该持续到1.5年以上。

（2）与创伤后关节功能障碍相关的基础研究薄弱。

（3）在我国大部分医疗机构，康复理念仍很薄弱，科室和设施不完善，更勿论正规系统的康复治疗。