病人将药品带回家庭输液协议书
回家输液协议书
回家输液协议书甲方（患者或患者监护人）：________乙方（医疗机构）：________地址：________电话：________法定代表人：________身份证号：________鉴于甲方因医疗需要，需在非医疗机构环境下进行输液治疗，经双方协商一致，特订立本协议。
一、输液内容1. 甲方需在乙方指定的时间内，按照医嘱进行输液治疗。
2. 输液药品名称、剂量、输液时间等详细内容，由乙方根据甲方的病情和医嘱确定。
二、甲方的权利和义务1. 甲方有权了解输液药品的名称、用途、剂量、可能的副作用等信息。
2. 甲方应按照乙方的指导，正确使用输液药品，并在输液过程中注意个人卫生，防止感染。
3. 甲方在输液过程中如出现不适或异常情况，应立即停止输液，并及时联系乙方。
4. 甲方应妥善保管输液药品，并按照乙方的指导进行储存和使用。
三、乙方的权利和义务1. 乙方应根据甲方的病情和医嘱，提供符合医疗规范的输液药品。
2. 乙方应向甲方提供输液药品的详细使用说明，并指导甲方正确使用。
3. 乙方应确保输液药品的质量，并承担因药品质量问题导致的责任。
4. 乙方应在甲方输液过程中提供必要的医疗咨询和指导。
四、风险与责任1. 甲方应充分了解输液治疗可能带来的风险，并自愿承担由此产生的一切后果。
2. 因甲方未按照乙方指导使用输液药品，或未妥善保管输液药品，导致的后果由甲方自行承担。
3. 因乙方提供的输液药品存在质量问题，导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。
五、协议的变更和解除1. 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
2. 任何一方违反本协议约定，另一方有权要求解除协议，并要求违约方承担违约责任。
六、争议解决本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：________乙方签字：________日期：________（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规要求进行调整。
带药出院输液协议书
带药出院输液协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要带药出院进行输液治疗的患者或其家属，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方带药出院输液事宜达成如下协议：第一条协议目的1.1 本协议旨在明确甲乙双方在带药出院输液过程中的权利、义务和责任，确保乙方能够安全、有效地接受输液治疗。
第二条协议内容2.1 甲方同意根据乙方的病情和需要，为乙方提供带药出院输液服务。
2.2 乙方同意按照甲方的医嘱，接受带药出院输液治疗，并承诺遵守相关医疗指导和规定。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权要求乙方提供真实、完整的病情信息和个人资料。
3.2 甲方有义务为乙方提供符合医疗规范的输液治疗服务，并确保输液药品的质量和安全。
3.3 甲方应向乙方提供详细的输液治疗指导和注意事项。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权获得甲方提供的输液治疗服务，并了解治疗的相关信息。
4.2 乙方有义务如实提供病情信息和个人资料，配合甲方的治疗安排。
4.3 乙方应按照甲方的医嘱和指导，正确使用输液药品，并承担因违反医嘱导致的任何后果。
第五条输液药品的管理5.1 甲方负责提供乙方所需的输液药品，并确保药品的合法来源和质量合格。
5.2 乙方应妥善保管输液药品，不得转借、转卖或用于非医疗目的。
第六条风险与责任6.1 甲方应尽最大努力减少输液治疗过程中可能出现的风险，但无法保证完全无风险。
6.2 乙方应充分了解输液治疗可能存在的风险，并同意自行承担因正常医疗行为导致的不良后果。
6.3 若因甲方的过错导致乙方受到损害，甲方应承担相应的法律责任。
第七条协议的变更和解除7.1 双方可以协商一致，对本协议内容进行变更或补充。
7.2 任何一方违反协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。
家庭输液免责协议书
家庭输液免责协议书
甲方（患者或患者家属）：
乙方（医疗机构或医务人员）：
鉴于甲方因病情需要，自愿选择在家庭环境中接受输液治疗，并了解到家庭输液治疗存在一定的风险和不确定性，为确保双方权益，经甲乙双方充分协商，达成如下免责协议：
一、甲方自愿选择家庭输液治疗，并充分了解输液治疗的目的、方法、可能存在的风险及注意事项。
甲方承诺遵守医嘱，按时服药，积极配合治疗。
二、乙方应按照医疗规范和操作程序为甲方提供家庭输液服务，但不对甲方输液治疗的结果承担责任。
但因家庭环境限制，乙方无法完全保证输液过程中的无菌操作和及时应对突发状况。
三、甲方应确保在家中进行输液治疗的安全环境，提供必要的输液设备和条件，并遵守医嘱进行治疗。
同时，甲方应指定专人负责照看患者，及时发现并处理输液过程中可能出现的问题。
四、甲方同意在家输液过程中如有任何意外或并发症，应及时与乙方联系，并按照乙方的指导进行处理。
五、如因乙方在提供输液服务过程中存在过错或疏忽，导致甲方受到损害，乙方将承担相应的法律责任。
但乙方不承担因甲方自身原因或不可抗力因素导致的损害。
六、双方同意本协议具有法律效力，一旦发生争议，应友好协商解决；
协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（患者或患者家属）：
乙方（医疗机构或医务人员）：
签订日期：_______年_______月_______日。
外带药品输液免责协议书
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：__________________鉴于乙方因自身疾病需要接受输液治疗，且乙方愿意自行携带药品进行输液治疗。
为明确双方的权利义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方自愿携带自购药品至甲方进行输液治疗，甲方同意按照乙方提供的药品进行输液治疗。
2. 乙方承诺所携带的药品为合法、合规、有效的药品，且已取得合法来源。
二、甲方责任1. 甲方应按照国家相关法律法规和医疗操作规程，对乙方进行输液治疗。
2. 甲方应严格审查乙方提供的药品，确保药品的质量和安全性。
3. 甲方应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。
三、乙方责任1. 乙方应如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史，以便甲方进行合理的治疗方案制定。
2. 乙方应遵守医疗机构的各项规章制度，积极配合甲方的治疗。
3. 乙方应对所携带的药品负责，确保药品的质量和安全性。
四、免责条款1. 由于乙方携带的药品质量、规格、疗效等原因导致的治疗效果不佳，甲方不承担责任。
2. 由于乙方未如实告知病情、病史及过敏史等原因导致的治疗效果不佳或发生不良反应，甲方不承担责任。
3. 由于乙方自行携带药品，甲方对药品的来源、质量、安全性无法完全掌控，如因药品质量问题导致的不良反应，甲方不承担责任。
4. 由于乙方违反医疗机构的规章制度，导致的不良后果，甲方不承担责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：_________________签订日期：__________________本协议为外带药品输液免责协议书，甲乙双方应严格遵守，如有违反，应承担相应的法律责任。
自带药品输液协议书范本
自带药品输液协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受输液治疗，并希望使用自带药品进行输液。
为明确双方权利义务，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方协商一致，订立本协议书。
第一条药品提供1.1 甲方应向乙方提供其自带的药品，包括但不限于药物名称、生产厂家、生产批号、有效期等信息。
1.2 甲方保证所提供的药品来源合法、质量合格，且符合国家药品监督管理部门的规定。
1.3 甲方应提供药品的合法购买凭证及药品说明书。
第二条输液服务2.1 乙方同意为甲方提供输液服务，并按照甲方提供的药品信息进行输液。
2.2 乙方应确保输液过程符合医疗操作规范，保障甲方的医疗安全。
2.3 乙方在输液过程中应详细记录输液情况，包括输液时间、剂量、反应等，并提供给甲方。
第三条风险告知3.1 甲方已充分了解自带药品输液可能存在的风险，并自愿承担由此产生的风险。
3.2 乙方已向甲方充分说明输液过程中可能发生的不良反应及并发症，并取得甲方的同意。
第四条费用承担4.1 甲方同意按照乙方规定的标准支付输液服务费用。
4.2 甲方应自行承担自带药品的费用。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。
5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。
第六条违约责任6.1 如甲方违反本协议第一条的规定，提供不符合要求的药品，乙方有权拒绝提供输液服务，并要求甲方承担由此产生的一切后果。
6.2 如乙方违反本协议第二条的规定，未能提供符合规范的输液服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
村卫生室家庭输液免责协议书(2篇)
村卫生室家庭输液免责协议书甲方（村卫生室）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________乙方（患者/患者家属）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________鉴于甲乙双方为了明确村卫生室在家庭输液过程中的责任和义务，保障双方的合法权益，就甲方提供的家庭输液服务与乙方达成如下协议：一、家庭输液服务1. 甲方同意为乙方提供家庭输液服务。
2. 乙方同意在甲方指导下进行家庭输液。
二、甲方责任及义务1. 甲方应确保提供合格的药品和医疗设备。
2. 甲方应对乙方进行正确的输液操作指导和培训。
3. 甲方应在输液过程中提供必要的医疗支持和应急处理。
三、乙方责任及义务1. 乙方应提供真实的病情信息和过敏史，如有隐瞒或误报，后果自负。
2. 乙方应按照甲方的指导正确进行家庭输液操作。
3. 乙方应在输液过程中密切观察病情变化，并及时与甲方沟通。
四、免责条款1. 甲方在提供家庭输液服务过程中，如因药品质量、设备故障等原因导致乙方遭受损失，甲方将予以免责。
2. 乙方在家庭输液过程中，如因自身操作不当、未按医嘱用药等原因导致损失，乙方将自行承担责任。
五、争议解决1. 本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商无果，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。
六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（村卫生室）：__________乙方（患者/患者家属）：__________签订日期：____________村卫生室家庭输液免责协议书（二）甲方（村卫生室）：________________乙方（患者）：________________鉴于甲方为提供医疗服务的村卫生室，乙方为需要接受家庭输液治疗的患者，甲乙双方经充分协商，就乙方家庭输液治疗事宜达成以下协议：一、甲乙双方明确：1. 甲方作为提供医疗服务的村卫生室，具备进行家庭输液的医疗条件和资质。
在家输液协议书模板
一、协议双方甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者家属）：[患者姓名]家属身份证号码：[家属身份证号码]联系电话：[家属联系电话]二、协议内容1. 甲方同意根据乙方的要求，在乙方家中为[患者姓名]进行静脉输液治疗。
2. 乙方承诺，将严格按照以下要求配合甲方的治疗工作：（1）家中静脉补液，医务人员不能全程护理病员，故乙方必须确保有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员陪伴病人，看护人员需密切观察滴速、是否阻塞，并需自行换接与滴完拔除。
（2）看护人员需根据病情，密切观察病人输液过程中的反应，如出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请立即拔除并随即与甲方联系重新注射。
（3）若病人出现畏寒、发抖、气促等病情突变症状，看护人员应立即送病人至上级医院急诊。
（4）乙方需遵守甲方的医嘱，不得擅自调整滴速、药物剂量等。
3. 甲方在治疗过程中，将严格遵守国家相关法律法规，确保医疗安全。
乙方应积极配合甲方的治疗工作，不得因个人原因影响治疗进程。
4. 甲方承诺，在治疗过程中，如遇特殊情况，将及时与乙方沟通，并采取必要措施确保病员安全。
5. 本协议签订后，甲乙双方应共同遵守以下事项：（1）乙方应按时支付治疗费用，费用标准以甲方收费标准为准。
（2）甲乙双方应妥善保管本协议，如有丢失，可向对方申请补发。
（3）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。
三、违约责任1. 乙方违反本协议第二条约定，导致病员病情恶化或出现意外，乙方应承担相应责任。
2. 甲方违反本协议第三条约定，导致病员病情恶化或出现意外，甲方应承担相应责任。
3. 因不可抗力导致本协议无法履行，双方互不承担责任。
四、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
患者自愿回家输液协议书
患者自愿回家输液协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________身份证号码：___________________________鉴于乙方因病情需要进行输液治疗，但希望在家庭环境中接受治疗，经甲乙双方协商一致，特制定本协议书，以明确双方的权利、义务和责任。
一、甲方的权利和义务：1. 甲方应根据乙方的病情提供必要的医疗建议和治疗方案。
2. 甲方负责向乙方提供输液所需的药品、器械，并确保药品的质量和安全。
3. 甲方应向乙方提供输液操作的指导和培训，确保乙方或家属能够正确进行输液操作。
4. 甲方有权根据乙方的病情变化调整治疗方案，必要时要求乙方返回医院接受治疗。
二、乙方的权利和义务：1. 乙方有权了解输液治疗的相关信息，包括药品名称、剂量、使用方法等。
2. 乙方应按照甲方的指导和培训正确进行输液操作，确保输液安全。
3. 乙方应定期向甲方报告病情变化，并在出现异常情况时及时联系甲方。
4. 乙方应承担因个人操作不当导致的输液风险和后果。
三、风险告知：1. 输液治疗存在一定的风险，包括但不限于过敏反应、感染、药物不良反应等。
2. 乙方自愿选择在家进行输液治疗，已充分了解并接受可能存在的风险。
四、协议的变更和解除：1. 甲乙双方均可根据病情变化或治疗需要提出变更协议内容。
2. 如乙方病情严重或出现紧急情况，甲方有权要求乙方立即返回医院接受治疗，并解除本协议。
五、争议解决：甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可依法向人民法院提起诉讼。
六、其他：1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）代表签字：_____________________日期：____年____月____日乙方（患者或患者家属）签字：_____________________日期：____年____月____日（本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和相关法律法规进行调整。
外带药品输液协议书(2篇)
外带药品输液协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就乙方外带药品输液事宜达成以下协议：一、协议内容1. 甲方同意乙方在以下条件下外带药品进行输液：（1）乙方因特殊原因需要在院外进行输液治疗；（2）乙方提供的药品为甲方医疗机构合法采购的药品；（3）乙方按照甲方规定的输液操作规程进行操作；（4）乙方在输液过程中如有不良反应，及时与甲方联系。
2. 乙方承诺：（1）严格遵守甲方的输液操作规程，确保输液安全；（2）在输液过程中，如发生不良反应或其他紧急情况，立即与甲方联系，并按照甲方指导进行处理；（3）在输液结束后，将药品空瓶及输液器材送回甲方，以便甲方进行回收和处理；（4）在输液过程中，如因乙方原因造成药品浪费或损失，乙方愿意承担相应责任。
二、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成输液治疗之日终止。
三、责任与义务1. 甲方责任：（1）为乙方提供合格的药品和输液器材；（2）对乙方进行输液操作培训，确保乙方掌握正确的操作方法；（3）在协议期限内，对乙方进行输液治疗期间的咨询和指导。
2. 乙方责任：（1）按照甲方要求提供相关证明材料，确保药品来源合法；（2）按照甲方规定的操作规程进行输液，确保安全；（3）遵守国家法律法规，不得将药品用于非法用途；（4）在协议期限内，及时与甲方沟通，反馈输液过程中的问题。
四、违约责任1. 如甲方违反本协议，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任；2. 如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
五、争议解决如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份；2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
医院外带药品输液协议书
医院外带药品输液协议书甲方（患者/家属）：姓名：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________乙方（医院）：医院名称：____________________地址：____________________联系电话：____________________一、协议背景。
咱们都知道，有时候患者可能会从外面带药来咱们医院输液。
这事儿呢，有一些需要咱们双方都清楚明白的地方，所以咱们就来签这个协议书啦。
二、甲方的权利与义务。
（一）权利。
1. 甲方有权要求乙方按照正规的医疗操作流程进行输液服务。
就像您来医院看病，肯定希望一切都规规矩矩、安安全全的嘛。
2. 如果在输液过程中，甲方发现有任何异常情况，有权要求乙方及时处理。
您可别不好意思说，您的健康可是最重要的呢。
（二）义务。
1. 甲方必须如实向乙方告知外带药品的来源、名称、功效、使用方法以及是否有过敏史等信息。
这就好比您给朋友介绍一个新朋友，得把情况都说清楚呀，这样咱们医院才能更好地给您提供服务呢。
2. 甲方要对所提供的外带药品的质量负责。
要是药品本身有啥问题，那可就麻烦啦。
所以您在带药的时候，一定要确保药品是靠谱的哦。
3. 在输液期间，甲方要配合乙方的医护人员进行必要的检查和护理工作。
比如说，医护人员可能会时不时来看看您的情况，您可别嫌烦，这都是为了您能快点好起来呀。
三、乙方的权利与义务。
（一）权利。
1. 乙方有权对甲方提供的外带药品进行必要的检查和审核。
这就像咱们买东西要检查一下质量一样，医院也要确保药品没有问题才能给您输液呢。
2. 如果发现甲方提供的外带药品存在安全风险或者不符合输液要求，乙方有权拒绝为甲方进行输液服务。
这可不是为难您，而是为了您的健康着想哦。
（二）义务。
1. 乙方应按照医疗规范和操作流程为甲方进行输液服务。
咱们医院的医护人员都是专业的，肯定会尽心尽力地照顾您的。
患者自愿回家输液协议书(2篇)
患者自愿回家输液协议书甲方（医院）：________________乙方（患者）：________________丙方（患者家属）：________________鉴于乙方因疾病需要进行输液治疗，甲方同意在乙方自愿要求回家输液的情况下，为乙方提供必要的输液药物和指导。
甲乙双方经充分沟通，达成以下协议：一、甲方责任1. 甲方应为乙方提供符合国家标准的输液药物和必要的医疗用品。
2. 甲方应向乙方提供详细的输液操作指南和注意事项。
3. 甲方应对乙方的病情变化给予关注，并提供必要的医疗建议。
二、乙方义务1. 乙方应按照甲方的指导正确进行输液操作。
2. 乙方应在输液过程中密切关注自身病情变化，如出现异常情况，应及时与甲方联系。
3. 乙方应按照约定时间完成输液治疗，如有特殊情况，应提前与甲方沟通。
三、丙方义务1. 丙方应协助乙方进行输液操作，并确保乙方在输液过程中安全。
2. 丙方应密切关注乙方的病情变化，并在必要时与甲方沟通。
四、医疗风险自担乙方自愿选择回家输液，视为已充分了解并自愿承担输液过程中可能出现的医疗风险。
如因乙方操作不当或病情进展导致意外，甲方不承担责任。
五、违约责任双方应严格履行协议约定的义务，如一方违约，应承担违约责任，赔偿对方因此而造成的损失。
六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（医院）：________________乙方（患者）：________________丙方（患者家属）：________________签订日期：______年______月______日患者自愿回家输液协议书（二）甲方（医院）：________________乙方（患者）：________________鉴于：1. 乙方因疾病需要接受输液治疗，但愿自主选择回家进行治疗。
2. 甲方同意在确保医疗安全的前提下，为乙方提供回家输液的相关服务和支持。
经甲乙双方充分沟通，就乙方自愿回家输液事宜达成如下协议：一、医疗条件确认1. 乙方确认自行回家输液的风险，并保证具备相应的医疗条件和设施。
患者自带药品输液治疗知情同意协议书
患者自带药品输液治疗知情同意协议书协议书编号： [协议书编号] [协议书编号]本协议书由以下双方订立，合作完成患者自带药品输液治疗服务。
在签署本协议之前，请双方详细阅读并理解协议条款。
甲方（患者）：姓名：[患者姓名]就诊号：[患者就诊号]乙方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]许可证号：[医疗机构许可证号]一、协议目的-----------------本协议旨在明确双方就患者自带药品输液治疗的相关事宜进行约定，保障双方的合法权益，并确保患者在治疗过程中获得必要的知情权、选择权和安全保障。
二、协议内容-----------------1. 甲方声明：患者了解并承认，甲方自行携带的药品将用于输液治疗，不得用于其他非治疗目的。
2. 乙方责任：乙方将根据患者的病情及需要，安全、规范、合法地进行输液治疗。
乙方将提供药品配制、输液操作、监测和记录等服务。
3. 甲方责任：甲方应如实告知乙方自带药品的名称、用药目的、用法用量等信息，并配合乙方进行治疗过程中的各项检查及监测。
4. 治疗风险：乙方已向甲方详细介绍了患者自带药品输液治疗的可能风险和不良反应，甲方了解并同意自行承担相关风险。
5. 协议变更：双方需一致同意并书面确认，方可变更本协议的内容。
任何变更应以形式合法的书面文档为准。
6. 协议终止：本协议在以下情况下终止：（1）双方一致解除协议；（2）患者治疗结束或中止；（3）依法终止或解除。
终止后，双方应按照相关法律法规处理相应事项。
三、知情同意-----------------本协议涉及到患者自带药品输液治疗的重要事项，包括但不限于治疗目的、治疗操作、治疗风险和不良反应等。
甲方在充分了解并清楚知晓相关事项后，自愿签署本协议，并愿意按照协议要求执行。
四、争议解决-----------------本协议的解释和执行均适用中华人民共和国法律。
双方因协议产生的争议可通过友好协商解决，协商不成的，可向乙方所在地有管辖权的人民法院起诉。
自带药品输液协议书模板
编号：【编号】甲方（村卫生站）：【村卫生站名称】乙方（患者或家属）：【患者姓名】（或家属姓名）签订日期：【年】年【月】月【日】鉴于乙方因自身病情需要接受注射或静脉输液治疗，并愿意使用自带药品进行相关治疗，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：一、治疗药品1. 乙方自带药品名称：【药品名称】，规格：【药品规格】，批号：【药品批号】，生产厂家：【生产厂家】。
2. 乙方承诺所提供的药品真实有效，并已取得合法的购买凭证。
二、治疗方式1. 甲方向乙方提供注射或静脉输液治疗服务。
2. 治疗过程中，甲方将严格按照国家卫生部和相关医疗操作规程执行。
三、知情同意1. 乙方了解注射或静脉输液治疗具有一定的风险性，包括但不限于感染、过敏反应等。
2. 乙方了解药品可能存在的副作用，并愿意承担相关风险。
3. 乙方同意甲方在治疗过程中，如发现药品存在问题或患者病情变化，有权暂停或终止治疗。
四、责任划分1. 乙方对自带药品的质量、有效性及适用性负责。
2. 甲方向乙方提供医疗技术服务，对治疗过程中发生的医疗事故承担相应责任。
3. 乙方在使用自带药品进行注射或静脉输液治疗过程中，如出现不良反应，应及时通知甲方，并配合甲方采取相应措施。
五、保密条款1. 双方对本协议内容及患者病情信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 本保密条款自本协议签订之日起生效，至双方履行完毕本协议止。
六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________签订日期：【年】年【月】日。
自带药品输液协议书模板
自带药品输液协议书模板甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________鉴于甲方为依法设立并具有相应资质的医疗机构，乙方为需要接受输液治疗的患者或患者家属，现就乙方自带药品进行输液治疗事宜，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条药品信息1. 乙方自带药品名称：________________________2. 药品生产厂家：_______________________3. 药品批号：_______________________4. 药品规格：_______________________5. 药品有效期至：_______________________6. 药品来源：乙方保证所带药品来源合法，且为正规渠道购买。
第二条输液治疗1. 甲方将根据乙方提供的药品信息，为乙方提供输液治疗服务。
2. 甲方在输液前将对乙方提供的药品进行必要的检查，包括但不限于药品的有效期、包装完整性以及是否符合输液要求。
3. 乙方应确保所带药品符合国家药品管理相关法律法规的要求，并对其真实性、合法性负责。
第三条风险告知1. 甲方已向乙方充分告知自带药品输液可能存在的风险，包括但不限于药品质量风险、过敏反应、输液反应等。
2. 乙方已充分理解并接受上述风险，同意在出现任何不良反应时，甲方不承担任何责任。
第四条费用承担1. 乙方应按照甲方规定的标准支付输液治疗的相关费用。
2. 甲方不承担乙方自带药品的费用。
第五条保密条款1. 甲乙双方应对本协议内容及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。
2. 未经对方书面同意，任何一方不得将上述信息泄露给第三方。
第六条违约责任1. 如甲方未按照本协议约定提供输液服务，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方提供的药品存在质量问题或不符合输液要求，导致甲方无法提供服务，乙方应承担相应的违约责任。
自带药输液签免责协议
甲方（患者或家属）：____________________乙方（医疗机构或医护人员）：____________________鉴于甲方因病情需要，在乙方提供的医疗场所进行输液治疗，甲方自愿选择自带药物进行输液，为明确双方的权利义务，特制定本协议如下：一、协议依据1. 《中华人民共和国合同法》2. 《中华人民共和国医疗事故处理条例》3. 《医疗机构管理条例》4. 《医疗机构输液治疗管理规定》二、协议内容1. 甲方自愿选择自带药物进行输液，乙方应确保医疗场所的环境安全、卫生，为甲方提供必要的输液设施和设备。
2. 甲方承诺所提供的药物为合法、合规、有效的药品，且已取得相关药品批准证明文件。
3. 甲方应向乙方提供所自带药物的名称、规格、批号、生产厂家等信息，并保证药物的质量。
4. 乙方在接收到甲方提供的药物后，应进行必要的检查，确认药物符合输液治疗的要求。
5. 乙方应严格按照药物说明书和临床用药指南进行输液治疗，不得擅自更改药物剂量、给药途径等。
6. 甲方在输液过程中，应积极配合乙方进行病情观察和护理，如有不适，应及时告知乙方。
7. 乙方在输液过程中，如发现药物存在质量问题或使用不当，应立即停止输液，并采取相应措施。
8. 如因甲方自带药物导致的不良反应或医疗事故，乙方应按照国家相关法律法规和医疗事故处理条例承担相应的责任。
9. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
三、免责条款1. 因甲方自带药物导致的任何不良反应或医疗事故，乙方不承担法律责任。
2. 甲方应自行承担因药物质量引起的任何风险，包括但不限于药物副作用、过敏反应等。
3. 乙方在履行本协议过程中，如因不可抗力因素导致无法履行义务，不承担法律责任。
4. 乙方在履行本协议过程中，如因甲方违反协议约定导致乙方遭受损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
四、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
患者自愿回家输液协议书
患者自愿回家输液协议书甲方：患者姓名乙方：医疗机构名称鉴于甲方（患者姓名）需要长期持续输液治疗，并愿意在家中自行进行输液，甲乙双方就此达成如下协议：一、目的本协议的目的是为了明确双方的权利和义务，确保在家中输液过程中的安全和顺利进行。
二、协议内容1. 甲方的权利和义务：a) 自主选择在家中进行输液治疗，并能理解其风险和责任；b) 遵守医生的医嘱，按照医疗机构提供的操作指南正确完成输液过程；c) 定期向医疗机构报告输液过程中的变化和问题；d) 配合医疗机构进行必要的监测和评估；e) 如有突发情况或不适，及时与医疗机构取得联系并按照医生的指示处理；f) 接受医疗机构的随访和评估。
2. 乙方的权利和义务：a) 提供相关的诊疗服务和技术指导；b) 教育患者正确的输液操作方法，并提供操作指南；c) 定期与甲方进行联系和评估，为其提供必要的支持和指导；d) 根据甲方的情况，对输液方案进行调整和建议；e) 如有变化或需要，及时调整和提供输液用品。
三、风险与责任1. 甲方承担在家自行输液所带来的健康风险和责任；2. 乙方为甲方提供技术支持和指导，但不对输液过程中的意外事件负责；3. 甲方如因违反医疗机构的操作指南或医嘱，导致不良后果，应负相应的责任；4. 突发情况下，乙方应提供协助和指导，但甲方自愿承担来自突发事件的风险和责任。
四、知情同意甲方已详细了解在家自愿输液的风险和安全措施，并自愿选择在家中进行输液治疗。
甲方同意遵守乙方医嘱和操作指南，并承担相关责任。
五、协议生效与解除1. 本协议自双方签字之日起生效，并持续有效直至甲方或乙方书面通知对方解除协议。
2. 甲方或乙方可以随时提出解除协议的申请，但应提前书面通知对方，并确保甲方在解除协议后有合理的替代输液方案。
六、争议解决在履行本协议过程中，如发生任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向相关法律机构提起诉讼。
甲方（患者姓名）：日期：乙方（医疗机构名称）：日期：。
外带药品输液协议书
外带药品输液协议书
小伙伴们，咱们今天来聊一聊外带药品输液这个事儿。
医生说，虽然这些药看起来和在诊所开的药可能是一样的，但是因为药品保存的环境不一样，有可能会出现一些问题。
比如说，有些药需要放在阴凉的地方保存，如果保存的地方太热了，药的效果可能就没那么好了。
就像我们夏天吃的冰棍，如果没有放在冰箱里，很快就会化掉，药也是一样的道理。
签这个协议呢，一方面是为了让爸爸妈妈知道，外带药品输液是有一定风险的。
如果因为药品本身的问题，在输液的时候出现了不舒服的情况，医生和护士会尽力去处理，但是爸爸妈妈也要理解这其中的风险。
另一方面，医生和护士也需要知道这个药品的来源，这样他们才能更好地照顾我们。
这个协议里大概会写清楚药品的名字、数量，还有药品是从哪里来的。
比如说，小明家的药是从之前看病的大医院开的，那就要写清楚是哪个医院。
然后医生还会检查药品的包装有没有破损，有没有过期之类的。
我再给你们说个事儿。
有一次我陪妈妈去医院，看到有个阿姨也想外带药品输液。
她带的药是从国外买回来的，但是她没有把药品的说明书翻译好。
医生就很为难，因为不知道这个药具体的成分和使用方法。
后来阿姨找了懂的人把说明书翻译好，医生仔细看了之后，又检查了药品，才签了协议给阿姨的孩子输液。
回家输液与大夫无关协议书
回家输液与大夫无关协议书甲方（患者/患者家属）：姓名：____________________身份证号：________________联系电话：________________乙方（大夫）：姓名：____________________所在医疗机构：________________联系电话：________________鉴于甲方要求回家进行输液治疗，乙方已明确告知甲方在家输液可能存在的风险（包括但不限于感染风险、输液反应处理不及时风险、自行操作不当风险等），但甲方仍坚持回家输液。
经双方友好协商，达成以下协议：一、甲方声明。
1. 甲方已充分了解回家输液可能面临的各种风险，包括但不限于因环境不达标、缺乏专业医护人员观察而导致的输液不良反应加重、延误治疗时机，以及可能出现的其他意外情况。
2. 甲方保证回家输液过程中所使用的药品来源合法合规，并且会按照正规的输液操作流程（在合理范围内尽可能遵循专业要求）进行操作。
如果药品由乙方提供，甲方确认已清楚了解药品的保存条件、使用方法、注意事项等相关信息。
3. 甲方承诺在回家输液期间，会密切观察患者的身体状况，如有任何异常情况（如发热、寒战、呼吸困难、局部肿胀疼痛加剧等），将及时寻求医疗救助，自行承担因未能及时就医而导致的一切后果。
二、乙方声明。
1. 乙方已向甲方详细解释了回家输液的风险，并尽到了告知义务。
2. 乙方提供的关于输液的相关医疗建议（如输液速度、药品配伍禁忌等，如果有提供的话）是基于专业知识和临床经验，但由于甲方选择在家输液，乙方无法对输液过程进行直接监督和干预，对于在家输液过程中发生的任何不良后果，乙方不承担责任。
三、协议生效及其他。
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方完成回家输液治疗或决定终止回家输液并返回医疗机构接受正规治疗为止。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议的签订不影响甲方在必要时返回乙方所在医疗机构寻求后续医疗服务的权利，但乙方对甲方回家输液期间产生的不良后果仍不承担责任。
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病人将药品带回家输液知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：联系电话：
诊断：
药品名称：
您好！根据您的请求，您要求将药品带回家中进行输液治疗，我们对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，同时，鉴于家庭输液及注射治疗具有一定的风险，原则上我院不接受在家庭输液。
根据国家《家庭医生服务相关要求规定》考虑到方便患者的治疗，应病人及家属强烈要求并签字后带回药品。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，我院医护人员不承担医疗及法律责任。
经过医生告知，我已充分理解上述内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求将药品带回输液，并愿承担所有风险，签字为证。
病人或家属签名：
年月日。