医保核销每日工作流程

医保款稽核工作职责及流程

随着今年全民医保的实施，医保患者成为了我院主要的就诊人群，医院垫付医保款的数额越来越大。为了医保垫付款的及时与安全收回，特制定该工作流程，做到责任到人。

一、收费处、住院处每日医保上传与检查工作：

1、住院处：

（1）住院处每天下班前将当日医保数据上传（内容包括住院信息、急诊留观信息、门特病信息），做好登记工作并签字。

（2）结算后，需删除数据的，应由科室提出申请，填写删除表，经医务科、医保办及相关科室签字，由科室联系病人，将医保卡拿来进行重新结算，时间不可超过两天，交医保稽核会计留存。

（3）检查上一天的上传情况（每日早上）：①【报表】－【住院信息查询】【门诊信息查询】——选择交易日期——用本记录一共几人次，在“上传标志”栏检查是否全部“√”，“允许上传”栏中是否有“不允许上传”现象，如果有“不允许上传”，查找原因，直到成功上传。在记录本上记录并签字。②【数据传输】－【医保中心入库反馈】——选择上传日期，查询【入库情况】，人次一定与上表人次一致。如果有全额拒付，登记记录本，与首信联系，记录故障单号，查找原因，并与相关部门联系，直到成功上传。在记录本上做好登记与签字。注：此项核对，住院处核对住院费用，门诊收费处核对门特、急诊留观费用。

2、收费处：

①每天早上检查实时医保数据上传，打印“门诊实时医保费用申报表”，医保会计、财务科各一份。（财务科实时医保核销员将上传金额逐笔登记门诊实时医保款情况表，并从医保系统中每天查看支付情况，打印支付表，按上传批号核销上传费用，及时向谢雯催缴。如发现拒付，与医保会计联系，并做登记，与医保会计交的奖金扣发表核对。）②进行医保与HIS的对账工作。实时医保与HIS对账结果上报到财务科一份，有问题的查找原因，将原因、处理结果一同上报财务科。（财务科实时医保核销员对此进行核查。）查看是否成功上传。

二、医保会计每日医保检查工作：

1、胡珊每日相关工作（每日早8:00点查询上传情况）：

①【报表】－【住院信息查询】【门诊信息查询】——选择交易日期——用本记录一共几人次，在“上传标志”栏检查是否全部“√”，“允许上传”栏中是否有“不允许上传”现象，如果有“不允许上传”，查找原因，与相关科室联系解决，直到成功上传。登记记录本。——下载表格（表一），与财务科核对上传的医保（住院、门特、急诊留观）患者姓名与金额，双方人员签字。并在此表中作标识“交款日期”。②【数据传输】－【医保中心入库反馈】－选择上传日期，查询【入库情况】，人次一定与表一人次一致，如果有全额拒付，登记记录本，追踪住院处、收费处解决结果，直到成功上传，将成功上传日期登记记录本与表一中。③每日查询支付情况：【数据传输】－【医保中心结算与拒付】——选择日期——将表格下载，汇总到当月表中，将支付的金额、支付日期按姓名填制“一表”中，进行追款，直到收到进账单

登记入账。如果有部分拒付或人工删除，找出原因：部分拒付按月汇总，上报成本核算与财务科。人工删除、全额拒付：两天内，向住院处与门诊收费询问原因，追踪直到上传成功。将成功上传日期登记记录本与表一中。④纸介报送：3：00前将纸介审核好，叫快递送医保。注：有交接工作，做好登记并签字。

2、谢雯每日早相关工作：①纸介报送：每日早谢雯在医保系统打印汇总，到住院处、收费处拿纸介，做好纸介交接工作与签字。分纸介，按汇总单编号排序，盖章，确认纸介齐全后，在汇总单上签字，每天下午1:30前交与胡珊审核。②在医保系统中【数据传输】——【医保中心结算与拒付】——选择日期——将表导出，汇总到当月表中，看到支付信息到银行催款，拿进账单，记账后及时交与胡珊，做好交接并签字。未收到进账单的，及时通知财务科。③每日在医保系统查看门诊实时医保支付情况，看到支付信息到银行催款，拿进账单，记账后送财务科。未收到进账单的，及时通知财务科。如发现拒付，做登记，月底填制奖金扣发表交与财务科，并与实时医保核算员对账后，打印两分，成本核算、财务科各一份。④月底按规定将纸介装订成册。（签字的汇总为自留）

2011年3月21日

注：对相关科室与人员进行培训。

北京市隆福医院医疗保险住院费用上传信息删除申请表

由出现问题科室填写申请，以表上内容依次填写并签字。