医保核销每日工作流程
医保办工作人员岗位职责
医保办工作人员岗位职责1.组织和协调医疗保险的基本工作：-负责组织、协调、推进医疗保险的实施和管理工作。
-制定并完善医疗保险政策和规章制度。
-组织和协调医疗保险参保、缴费、核销、结算等基本工作。
2.参保人员管理：-审核和登记参保人员的医疗保险资格。
-验证和核对参保人员的基本信息和缴费记录。
-解答参保人员关于医疗保险的疑问和问题。
-处理参保人员的医疗保险变更、退保等手续。
3.医疗费用核销与结算：-审核和核销参保人员的医疗费用报销申请。
-验证和核对医疗费用报销申请的真实性和合规性。
-审核和核对医疗服务机构的费用清单和相关材料。
-及时、准确地处理医疗费用报销申请，返还参保人员的医疗费用。
4.医疗保险基金管理：-对医疗保险基金的收支进行监管和管理。
-监控医疗保险基金的使用情况，进行资金预算和调配。
-定期审计医疗保险基金的使用情况，发现和纠正问题。
5.统计和分析工作数据：-收集、整理和分析医疗保险的相关数据。
-制作医疗保险统计报告和分析报告。
-及时向上级机构汇报医疗保险的执行情况和工作进展。
6.客户服务和投诉处理：-受理和处理参保人员的投诉和申诉。
-协助调解和处理医疗保险相关的争议和纠纷。
7.监督和执法：-监督和检查医疗服务机构的医疗费用核销和结算工作。
-开展医疗保险的执法和违规行为处理工作。
-协助相关部门进行医疗保险相关的调查和处罚工作。
总之，医保办工作人员是医疗保险系统的操作和管理人员，负责协调和执行医疗保险的各项工作，包括参保人员管理、医疗费用核销与结算、医疗保险基金管理、数据统计和分析、客户服务和投诉处理、监督和执法等职责。
作为医保办工作人员，要严谨负责、熟悉医保相关政策法规，并具备良好的沟通能力和团队合作能力，确保医疗保险工作的顺利进行。
医保稽核流程
医保稽核流程
一、稽核准备阶段
1.制定稽核计划
（1）确定稽核范围和对象
（2）制定稽核时间表
2.收集相关资料
（1）医疗机构资质证明
（2）就医人员医疗记录
（3）药品和医疗器械采购记录
3.组建稽核团队
（1）指定稽核负责人
（2）确定稽核人员名单
二、稽核实施阶段
1.进行现场稽核
（1）查看医疗机构实际运营情况（2）对照资料进行核实
2.进行数据分析
（1）分析医疗费用支出情况
（2）检查医保报销记录
3.进行风险评估
（1）发现问题和异常情况（2）评估风险程度
三、稽核报告编制阶段
1.汇总稽核结果
（1）归纳问题点和异常情况（2）总结风险评估结果
2.撰写稽核报告
（1）描述稽核过程和方法（2）提出改进建议和整改措施
四、稽核结果反馈阶段
1.向医疗机构反馈稽核结果（1）说明问题和异常情况
2.协助医疗机构整改
（1）提供改进建议和指导（2）督促整改措施的落实
五、稽核结束阶段
1.审核整改效果
（1）检查医疗机构整改情况2.形成最终稽核报告
（1）确认问题整改情况（2）提交最终稽核报告。
医保费用结算制度
医保费用结算制度门店目录:第一章定点药店医疗保险管理制度第二章医保退费管理制度第三章医保费用结算管理制度第四章医保刷卡操作管理制度第五章定点药店医保刷卡操作流程第六章参保人员身份确认制度第一章定点药店医疗保险管理制度本章旨在规范和加强医保定点零售药店的基础业务工作,严格遵守医疗保险规定制度, 杜绝一切医保违规行为。
为此, 特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。
适用范围: 本企业医保定点业务。
药店医保岗位相关人员的职责如下:医保领导小组的职责:1.建立由医保管理负责人、店长、药师、物价收费员、计算机信息管理员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组, 负责建立医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。
2.制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法, 建立药品管理制度和财务管理制度, 建立药品电脑进销存管理系统, 使药品帐目和财务帐目建全、清楚, 有专人负责医保药品的维护和管理。
质量负责人的职责:对本企业药店的所有医保事务负责。
药店店长为本门店医保责任人职责:负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药品管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。
4.3.1 本企业应认真遵守劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定, 按时与区社会保险基金管理中心签订医疗保险定点服务协议, 并严格按照协议规定履行相应权利和服务。
4.3.2 应规范配药行为, 认真核对医疗保险证、卡、病历,杜绝冒名配药。
同时, 应严格执行急、慢性病配药限量管理规定, 不超量、违规配药。
4.3.3 应严格执行处方药和非处方药管理规定。
处方药必须凭定点医疗机构执业医师开具的医保专用处方配药和销售,并经本门店执业药师或药药师审核后签字确认方可配药和销售。
非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。
4.3.4 企业应加强管理、优化服务, 以方便参保人员为出发点, 尽量提供适合用法的小包装药品, 并提供24小时配药销售服务。
4.3.5 收费员应规范电脑操作, 按照接收、上传各类信息数据, 保证医保费用结算及时准确。
出院结算医保结算流程
出院结算医保结算流程
出院结算是指患者在医院治疗结束后，需要进行医保结算的一项重要程序。
正确的出院结算流程能够保障患者的权益，减少不必要的纠纷，同时也对医院的管理和运营起到积极的促进作用。
下面将详细介绍出院结算医保结算的流程。
首先，患者在出院前需要向医院的财务部门进行预结算。
在预结算时，患者需要提供自己的医保卡以及相关的身份证明文件，财务人员会根据患者的诊疗情况和医保政策进行费用核算，告知患者需要支付的自付金额。
接着，患者可以选择在医院的自助机或窗口进行医保结算。
在进行医保结算时，患者需要提供医保卡、身份证明文件以及医院提供的费用清单。
医院的财务人员会根据患者的医保政策和费用清单进行结算，医保部门将支付符合政策规定的部分费用，患者需要支付的自付部分也会在此时结清。
在进行医保结算之后，患者需要向医院的财务部门进行现金结算。
患者可以选择使用现金、银行卡等方式进行结算，将自付部分费用支付给医院。
最后，医院会为患者提供出院结算凭证。
患者需要妥善保管好
出院结算凭证，以备日后查询和核对费用清单之用。
需要注意的是，患者在进行出院结算时应当仔细核对费用清单，确保费用的真实性和合理性。
如有任何疑问，可以向医院的财务部
门进行咨询和核实。
同时，患者也应当了解自己的医保政策，遵守
相关规定，确保自己的权益不受损害。
总之，出院结算医保结算流程是患者治疗结束后必须要进行的
重要程序，正确的结算流程能够保障患者的权益，避免不必要的纠纷。
医院和患者双方都应当严格按照规定流程进行结算，共同维护
医疗秩序，保障医疗质量和患者权益。
医保工作岗位职责管理制度
医保工作岗位职责管理制度一、医保工作岗位职责管理制度本文旨在规范医疗保险工作岗位职责管理，确保医保工作的有效推进与顺利进行。
通过设立明确的职责分工，提升医保工作的效率与质量，为保障参保人员的权益与福利提供可靠的保障。
二、岗位职责分类为了更好地管理医保工作，我们将医保工作的岗位职责分为以下几个方面：1. 业务操作类：负责医保参保人员的信息录入、费用核销、报销审核等操作流程，保证业务的顺利进行。
2. 统计分析类：负责收集、整理、分析医保数据，及时发现问题、提出改进意见，为决策提供可靠的依据。
3. 政策解读类：负责对医保政策进行解读与宣传，解答参保人员的疑问，确保参保人员能够充分了解相关政策。
4. 客户服务类：负责参保人员的咨询与投诉处理，及时回应参保人员的需求与问题，增强服务意识。
5. 监督管理类：负责医保工作的监督与管理，加强对各岗位职责的落实情况进行监督，确保工作规范与规章制度的执行。
三、具体职责与要求1. 业务操作类（1）参保人员信息录入：负责将参保人员的基本信息、缴费记录等进行准确录入，确保信息的正确性与完整性。
（2）费用核销：根据参保人员的报销申请，核对费用清单与票据，确认费用的真实性与合理性。
（3）报销审核：根据医保政策的规定，审核参保人员的报销申请材料，核实相关费用，确保报销的合法性与准确性。
2. 统计分析类（1）数据收集：负责收集各种医保数据，包括参保人员数量、医疗费用支出、报销比例等信息，确保数据的准确性与及时性。
（2）数据整理：对收集到的数据进行整理与分类，形成统计报表，为决策提供参考依据。
（3）数据分析：对收集到的数据进行分析，发现问题、提出改进措施，为医保工作的优化与提升提供科学依据。
3. 政策解读类（1）政策宣传：负责定期宣传医保政策，向参保人员普及政策知识与操作流程，提高参保人员的政策意识与合规意识。
（2）政策解答：解答参保人员的政策疑问，提供专业的政策咨询服务，确保参保人员能够获得及时、准确的政策解答。
医保中心岗位职责和分工多篇
医保中心岗位职责和分工多篇医保中心是一个协助医疗保险工作的机构，负责管理医保基金的收支、参保人员的信息管理以及医疗费用的结算等工作。
为了保证医保工作的顺利进行，医保中心设立了不同的岗位，每个岗位都有其特定的职责和分工。
本文将对医保中心的岗位职责和分工进行详细介绍。
首先，医保中心的核心岗位是信息管理岗。
信息管理岗是负责医保参保人员信息管理和核对的重要职位。
他们需要准确记录参保人员的基本信息，包括个人身份信息、参保情况、家庭成员信息等。
在参保人员需要就医时，信息管理岗还需要核对医保卡和就诊信息的真实性，并在系统中进行相应的操作。
其次，医保中心还设立了审核与核销岗。
该岗位的职责是审核和核销医保报销申请。
医保参保人员在就医后需要提交医疗费用报销申请，审核与核销岗需要仔细核对就医费用的合理性，并确保其符合医保政策的规定。
同时，他们还需要核销医保卡的余额、服务限额等信息。
除了以上两个核心岗位，医保中心还设立了专门负责医疗费用结算的岗位。
这个岗位的职责是根据医保政策和医疗费用明细，对医疗费用进行结算。
医保中心需要确保参保人员的报销款项能够及时到账，并对参保人员进行费用结算的解释和指导。
此外，医保中心还设立了参保人员咨询岗位和投诉处理岗位。
参保人员咨询岗位需要解答参保人员的疑问、提供政策咨询，并解决参保人员在办理医保相关事务中遇到的问题。
投诉处理岗位则需要负责处理参保人员对医保中心工作的投诉，并解决相关问题，确保参保人员的权益得到维护。
此外，医保中心还会设立其他一些辅助岗位，如财务管理岗、运营管理岗等，以保障医保工作的正常开展。
医保中心的各个岗位需要紧密协作，共同完成医保工作的各项任务。
在具体的分工上，医保中心可以根据岗位的需要设立轮班制度，确保全天候为参保人员提供服务。
同时，医保中心也需要不断对岗位人员进行培训和业务知识的更新，以保持岗位职责和分工的准确性和高效性。
总之，医保中心的岗位职责和分工是为了实现医保工作的规范化、高效化。
医保审核流程及具体规范操作（2）
医保审核流程及具体规范操作(2)医保业务工作流程一、门诊业务1、挂号在医保窗口读卡(或是无卡)办理，以医保身份进行挂号。
2、开立处方医生开立处方时，可看到项目的自付比例。
3、医嘱的审核处方开立后，收费之前，需要对医保患者的处方信息进行审核。
4、收费在医保窗口读卡(或是无卡)按医保挂号信息进行收费。
收费后发票由HIS来打印，发票上体现统筹、账户、个人支付金额，并同时打印两张。
5、退费由HIS系统发起，同时撤销HIS与医保的结算，不能半退，需整张发票全退。
二、住院业务1、住院登记先在HIS系统由住院处办理登记信息，身份类别按照患者实际身份类别进行选择(医保、农合、自费等)，然后再由医保办通过其他界面进行住院登记信息的上传。
2、医嘱的开立医生在对医保(农合)患者开立医嘱时，能看到项目的自付比例(农合能知道是否目录内项目)。
3、出院登记由科室护士直接办理出院登记。
4、费用审核患者出院登记后，需要对费用进行审核，不审核不能办理费用的上传。
5、费用上传费用审核后，上传至医保系统。
6、出院结算先在医保系统中进行结算。
若患者有急诊费用并能享受报销的，并且在HIS系统中是以自费身份办理的，需要按照门诊发票在医保系统中手动录入，结算后打印出门诊统筹结算单与住院统筹结算单(若没有急诊费用，只需进行出院结算，只打印住院统筹结算单即可)，然后到住院处进行办理HIS的出院结算，操作员手动将统筹单上的统筹金额与个人账户金额手动录入到系统中(会有录入界面提示)，若有急诊统筹费用，也需要在相应的地方手动录入。
发票由HIS系统打印，发票上除了正常体现住院的费用信息外，多出一个门诊统筹额，门诊的统筹额与住院发票上其他金额没有任何关系，不参与任何的金额的计算，需单独核算。
7、结算撤销HIS系统与医保系统独立撤销，互不干扰。
医保申请的详细流程一、参保(以非单位投保的灵活就业人员为例，单位的不用自己跑)1、申报、登记：灵活就业人员凭本人身份证原件及复印件到市医疗保险局办理早报、登记手续。
医保审核流程及具体规范操作
医保审核流程及具体规范操作医保审核流程及具体规范操作医保审核的流程是什么，医保审核有哪些具体的步骤。
医保审核有哪些需要准备的相关资料。
医保业务的工作具体流程包含哪些相关的内容。
小编给大家整理了关于医保审核流程，希望你们喜欢!医保审核具体流程一、申请定点医疗机构审批程序(一)申办条件：申请定点资格的医疗机构，应是依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及军队主管部门批准开展对外服务的军队在编医疗机构，并具备以下条件：1.符合定点医疗机构设置规划;2.符合医疗机构评审标准(综合医院和专科医院符合医院登记评审标准，诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标准);3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，执行国家的卫生工作方针政策，有健全完善的医疗服务管理和对医务人员的医德医风教育制度，能全心全意为患者服务;4.严格执行国家、省、市、区物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、财政、卫生、审计、物价等行政部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格;5.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定、建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
(二)经办程序(1)申请医疗机构、零售药店需要定点时，应写出书面申请，填写《定点机构申请表》并提供以下材料：1.医疗机构执业许可证副本或零售药店《营业执照》《药品经营许可证》及GSP认证资格(复印件);2.机构类别、诊疗科目及科室设置情况;3.床位、大型技术设备清单，零售药店备药情况;4.职工人数几个专业技术人员情况;5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用)以及可承当基本医疗保险服务的能力;6.医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料(复印件);7.市药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料(复印件);8.其他需要材料。
医保刷卡财务制度
医保刷卡财务制度一、总则为规范医保刷卡财务管理工作，保障医保资金安全、科学、合法、有序运作，确保城乡居民享受到医保待遇，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全市城乡居民基本医疗保险刷卡费用清算的财务管理工作。
三、医保刷卡费用的收取1. 门诊刷卡费用由医院出纳统一收取，患者需向医院出纳出示医保卡及有效身份证件进行刷卡。
2. 住院刷卡费用由医院财务科核实患者身份信息后进行刷卡，住院患者需在出院时将医保卡和有效身份证件交给医院财务科进行费用清算。
3. 费用收取过程中，医院工作人员需对患者身份信息进行核实，确保费用的合法性和真实性。
四、医保刷卡费用的报销1. 据患者提供的医院发票、处方等相关资料，医院财务科在核实费用的合法性和真实性后将刷卡费用报销给患者。
2. 患者需在规定时间内领取报销款项，超过规定时间未领取的报销款项将按相关规定进行处理。
3. 医院财务科需及时将医保刷卡费用的核销情况报送医保部门，以便及时更新患者的医保账户信息。
五、财务监督1. 医保刷卡费用的财务管理工作由医院财务科负责，实行专人管理制度，确保医保资金安全。
2. 医院财务科需定期对医保刷卡费用进行清点核对，确保财务数据的准确性和完整性。
3. 医保部门及财务部门对医院财务科的工作进行监督和检查，发现问题及时处理并提出改进意见。
六、违规处理1. 对于违反医保刷卡财务制度的行为，医院将依法追究相关责任人的责任，违规行为将受到严肃处理。
2. 对于故意虚报医保刷卡费用等损害医保资金安全的行为，将追究刑事责任。
七、附则1.本制度自发布之日起实施，并不时根据医保工作的实际情况进行修订和完善。
2.对于本制度未尽事宜，可根据相关法律法规和政策规定进行处理。
总结：医保刷卡财务制度的建立，有利于规范医保费用收取和报销的流程，保障医保资金的安全和合理使用，提高医保工作的效率和透明度。
同时，对于医院工作人员和患者也具有一定的监督和约束作用，有利于维护医保制度的公平和公正。
医保对账的流程和步骤
医保对账的流程和步骤社会医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据；(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。
医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
(二)急诊结算程序参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
(三)异地安置人员结算程序1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
(四)转诊转院结算1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。
由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。
市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。
市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。
04医院医保科医保审核员岗位说明书
医保审核
1.按照国家法律、法规财经制度、医保政策规定及医院有关制度，进行参保患者管理和费用审核工作。
按政策执行
2.负责参保患者入院病种确定、身份审核及医保登记工作。
按政策执行
3.接待患者的医保政策咨询，做好医保政策宣传、解释工作。
常规性开展
4.负责出院患者的费用审核及特殊检查、特殊治疗、外伤的审批工作。
2.掌握相应的医保特殊政策，与科室保持密切联系，具有一定的沟通协调能力。
3.具有良好的职业道德和敬业精神，严格执行医保管理制度。
工作经验
具有两年以上相关工作经验。
其它要求
无
工 作 职 责 概 述
宣传并贯彻落实各种医保政策；对参保患者的病种、身份、费用进行审核登记；解决参保患者就医及结算过程中存在的问题。
按政策执行
5.协助做好医保特殊疾病集中诊断和特病证发放工作。
及时、规范
6.负责参保患者转诊网上登记、无卡结算申请、血费核销工作。
及时、规范
7.参与对临床科室医保工作的定期监督检查，分析原因，提出整改措施。
按政策执行
8.做好与医保经办部门的协调联系，协助配合相关主管部门对我院的指导和检查工作。
及时、到位
医保科医保审核员岗位说明书
岗 位 基 本 信 息
岗位名称
医保科医保审核员
所属科室
医保科
直接上级
医保科科长
直接下级
无
任 职 条 件
执业资格
不限
专 业
医疗保险、财会、医疗
学历（学位）
本科及以上
职 称
不限
培训或进修要求
具备医疗保险知识、医保相关政策、医药物价管理等培训、进修经验。
医疗保险处业务操作流程图
医保处业务操作流程图
一、参保业务流程
经办岗位：医疗保险登记变更 经办人员：陈效平 王红娟
二 、门诊就医流程
经办岗位：定点医疗机构 定点零售药店 三、住院治疗流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 四、 门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军
五 转外就医流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 六 长期住外人员就医及报销流程
经办岗位：医疗费用结算 经办人员：刘妍 王伟军
七 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 八 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 九 经办岗位：医疗保险登记变更
经办人员：陈效平 王红娟。
药店系统医保销售操作流程
欢迎共阅
药店系统
医
一、销售操流程
双击桌面图标打开药店销售软件，输入您的工号和口令，就可以进入我们的销售软件
进入软件后，我们得到以下界面，然后点选“配药销售管理”图标
在进入配药销售管理之后，我们又得到以下的界面，这时，我们应该进入“医保对帐”
进入医保对帐
销售界面了。
首先在左上角诊断中输入诊断疾病名称的助记码，如感冒则输入GM，
敲Enter回车键，会弹出疾病查询窗口让您选择，选好之后点击“选中”图表，并返回销售界面。
在商品编码这里，我们可以输入要出售药品的编码，这样对应编码的药品就会显示在截面上
然后会弹出医保政策规定界面，我们可以在这个截面里写入此药品的服用方法、说明和用量，然后点确认。
在顾客的选择中，我们选择市医保顾客
点击确定
接下来就是要把顾客的市民卡插入刷卡机内，然后在界面里选择市民卡，按下刷卡
月底需和医保进行结算，点击医保申拨表图表
打印申拨表，盖章后到医保中心结算。
医保进销存管理制度和流程
医保进销存管理制度和流程一、前言随着医疗技术的不断进步，医疗费用的不断增加，医保进销存管理制度和流程在医疗机构中的重要性日益凸显。
医保进销存管理制度和流程是医疗机构对医保用药、诊疗项目等进行严格管理和控制的重要手段，是确保医疗机构医药费用合理使用和有效控制的重要保障，也是确保医保基金使用的公平、合理和有效的重要措施。
二、医保进销存管理制度和流程的基本要求1. 应制定完善的医保进销存管理制度医疗机构应当根据医保相关政策规定和自身实际情况，制定医保进销存管理制度，明确医保进销存管理的基本原则、基本程序和基本要求，包括医保进销存操作流程、医保用药、医保诊疗项目的管理办法等。
2. 应实施严格的医保进销存管理流程医疗机构应当切实加强医保进销存管理流程的执行，包括医保用药、医保诊疗项目的采购、入库、使用、结算和销售等各个环节的严格管理，确保医保用药、医保诊疗项目的使用规范、有效性和合理性。
3. 应加强医保进销存数据库的建设和应用医疗机构应当加强医保进销存数据库的建设和应用，建立医保用药、医保诊疗项目的进销存信息和账目的准确记录和查询机制，及时掌握医保用药、医保诊疗项目的使用情况和费用结算情况，为医保进销存管理提供科学依据。
4. 应加强医保进销存管理的监督和检查医疗机构应当建立医保进销存管理的监督和检查机制，加强监督和检查力度，及时发现和纠正医保进销存管理中的问题和不正之风，确保医保用药、医保诊疗项目的使用合理和费用结算准确。
5. 应加强医保进销存管理的宣传和培训医疗机构应当加强医保进销存管理的宣传和培训工作，提高医务人员和医保人员对医保进销存管理的认识和理解，增强医务人员和医保人员的管理意识和责任意识，确保医保用药、医保诊疗项目的使用和费用结算符合医保管理的要求和规定。
三、医保进销存管理的主要内容和流程1. 医保用药的进销存管理医疗机构应当按照医保用药管理的规定，建立医保用药的进销存数据库和账目记录，明确医保用药的进货、入库、使用、结算和销售等流程，确保医保用药的使用符合医保用药的管理规定和费用结算的相关政策。
医保核销每日工作流程
医保款稽核工作职责及流程随着今年全民医保的实施，医保患者成为了我院主要的就诊人群，医院垫付医保款的数额越来越大。
为了医保垫付款的及时与安全收回，特制定该工作流程，做到责任到人。
一、收费处、住院处每日医保上传与检查工作：1、住院处：（1）住院处每天下班前将当日医保数据上传（内容包括住院信息、急诊留观信息、门特病信息），做好登记工作并签字。
（2）结算后，需删除数据的，应由科室提出申请，填写删除表，经医务科、医保办及相关科室签字，由科室联系病人，将医保卡拿来进行重新结算，时间不可超过两天，交医保稽核会计留存。
（3）检查上一天的上传情况（每日早上）：①【报表】－【住院信息查询】【门诊信息查询】——选择交易日期——用本记录一共几人次，在“上传标志”栏检查是否全部“√”，“允许上传”栏中是否有“不允许上传”现象，如果有“不允许上传”，查找原因，直到成功上传。
在记录本上记录并签字。
②【数据传输】－【医保中心入库反馈】——选择上传日期，查询【入库情况】，人次一定与上表人次一致。
如果有全额拒付，登记记录本，与首信联系，记录故障单号，查找原因，并与相关部门联系，直到成功上传。
在记录本上做好登记与签字。
注：此项核对，住院处核对住院费用，门诊收费处核对门特、急诊留观费用。
2、收费处：①每天早上检查实时医保数据上传，打印“门诊实时医保费用申报表”，医保会计、财务科各一份。
（财务科实时医保核销员将上传金额逐笔登记门诊实时医保款情况表，并从医保系统中每天查看支付情况，打印支付表，按上传批号核销上传费用，及时向谢雯催缴。
如发现拒付，与医保会计联系，并做登记，与医保会计交的奖金扣发表核对。
）②进行医保与HIS的对账工作。
实时医保与HIS对账结果上报到财务科一份，有问题的查找原因，将原因、处理结果一同上报财务科。
（财务科实时医保核销员对此进行核查。
）查看是否成功上传。
二、医保会计每日医保检查工作：1、胡珊每日相关工作（每日早8:00点查询上传情况）：①【报表】－【住院信息查询】【门诊信息查询】——选择交易日期——用本记录一共几人次，在“上传标志”栏检查是否全部“√”，“允许上传”栏中是否有“不允许上传”现象，如果有“不允许上传”，查找原因，与相关科室联系解决，直到成功上传。
医保管理科工作制度的要点和内容
医保管理科工作制度的要点和内容医保管理科是负责医保管理工作的一个重要部门，其工作制度的建立和实施对于高效运作和良好管理至关重要。
下面，我将为你详细介绍医保管理科工作制度的要点和内容。
一、目标与职责1.1 目标：明确医保管理科的工作目标，如提高医疗保障服务质量、保障参保人权益、控制医保相关费用等。
1.2 职责：明确医保管理科的主要职责，如参保人员管理、医疗费用审核、保险合规管理等。
二、组织架构与人员配置2.1 组织架构：描述医保管理科的组织架构，包括层级关系、职能划分等。
2.2 人员配置：明确医保管理科的人员配置要求，包括各级职位设置、人员数量和职责分工等。
三、工作流程与标准操作规程3.1 工作流程：描述医保管理科的工作流程，包括信息收集、数据处理、审核与核销、风险监控等各环节的具体步骤和流程。
3.2 标准操作规程：制定医保管理科的标准操作规程，明确各类工作操作的标准要求和注意事项，以确保工作的规范和高效。
四、信息管理与技术支持4.1 信息管理：说明医保管理科的信息管理系统建设和运行管理要求，包括数据安全、信息共享和数据分析等。
4.2 技术支持：列出医保管理科对技术支持的需求，如信息系统软件更新、硬件设备维护等，以确保工作的顺利进行。
五、数据分析与报告5.1 数据分析：明确医保管理科对各类医疗费用和参保人员数据的分析要求，如费用趋势分析、异常数据监测等，以便及时发现问题和采取控制措施。
5.2 报告撰写：规定医保管理科对工作情况进行定期和特定主题的报告撰写要求，以便汇报工作进展和问题分析。
六、培训与绩效考核6.1 培训：制定医保管理科工作人员的培训计划和内容，包括新员工培训、技能提升培训等，以提高工作效率和质量。
6.2 绩效考核：明确医保管理科工作人员的绩效考核标准和评价方法，以鼓励积极工作表现和提高工作质量。
总结与回顾：医保管理科工作制度的要点和内容主要包括目标与职责、组织架构与人员配置、工作流程与标准操作规程、信息管理与技术支持、数据分析与报告、培训与绩效考核等方面。
门急诊医疗保险结算制度
门急诊医疗保险结算制度第一章总则第一条为规范门急诊医疗保险的结算流程，提高医疗服务质量，保障患者权益，本制度订立。
第二条本制度适用于本医院全部门急诊患者的医疗费用结算工作。
第三条医院门急诊医疗保险结算应遵守相关法律法规和医保政策，合理、公正、透亮地进行。
第二章保险结算准备工作第四条患者就诊前，应供应有效的医疗保险证件，如医保卡、商业保险保单等。
医院将记录患者保险信息以便后续结算。
第五条依据患者的医疗保险类型，医院聘请专业人员进行保险资料审核，确保结算准备工作的准确性。
第六条患者首次就诊时，医院将为其办理住院保险结算准备手续，包含签署相关文件，引导患者了解医保政策，并供应有关社保局联系方式。
第七条医院设立特地的保险结算窗口，在合理时间内办理患者的保险结算手续。
医院将供应充分的身份验证措施，确保结算的准确性和安全性。
第三章结算方式第八条医院将依据患者的医疗保险类型，依照相应的结算规定进行结算，包含按项目结算、按床日结算等。
第九条医院将严格依照医保政策规定的药品目录、医疗服务项目目录、价格目录等进行结算，不得以任何形式收取未纳入目录的费用。
第十条患者在门急诊就诊时，依据医保政策享受相应的报销比例。
医院应及时向患者供应结算凭证，包含发票、结算单等，以便患者向保险机构申请报销。
第十一条医院应与保险机构建立良好的合作关系，及时核销医疗费用，确保患者能够及时享受医疗保险报销待遇。
第四章结算异常处理第十二条医院对于异常结算情况，如保险信息错误、费用超出限额等，应立刻通知患者并帮助其进行修改和调整。
第十三条医院将建立结算异常处理机制，设立特地的责任人进行处理。
对于恶意骗保、虚报医疗费用等行为，医院将依照相关法律法规进行处理。
第十四条患者对于医院的结算结果有异议的，可以向医院申请复核。
医院应及时组织专业人员进行复核，对于确实存在问题的，应及时修正并向患者说明。
第五章监督与评估第十五条医院将建立健全的保险结算监管制度，落实结算工作的内部监督责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医保款稽核工作职责及流程
随着今年全民医保的实施，医保患者成为了我院主要的就诊人群，医院垫付医保款的数额越来越大。
为了医保垫付款的及时与安全收回，特制定该工作流程，做到责任到人。
一、收费处、住院处每日医保上传与检查工作：
1、住院处：
（1）住院处每天下班前将当日医保数据上传（内容包括住院信息、急诊留观信息、门特病信息），做好登记工作并签字。
（2）结算后，需删除数据的，应由科室提出申请，填写删除表，经医务科、医保办及相关科室签字，由科室联系病人，将医保卡拿来进行重新结算，时间不可超过两天，交医保稽核会计留存。
（3）检查上一天的上传情况（每日早上）：①【报表】－【住院信息查询】【门诊信息查询】——选择交易日期——用本记录一共几人次，在“上传标志”栏检查是否全部“√”，“允许上传”栏中是否有“不允许上传”现象，如果有“不允许上传”，查找原因，直到成功上传。
在记录本上记录并签字。
②【数据传输】－【医保中心入库反馈】——选择上传日期，查询【入库情况】，人次一定与上表人次一致。
如果有全额拒付，登记记录本，与首信联系，记录故障单号，查找原因，并与相关部门联系，直到成功上传。
在记录本上做好登记与签字。
注：此项核对，住院处核对住院费用，门诊收费处核对门特、急诊留观费用。
2、收费处：
①每天早上检查实时医保数据上传，打印“门诊实时医保费用申报表”，医保会计、财务科各一份。
（财务科实时医保核销员将上传金额逐笔登记门诊实时医保款情况表，并从医保系统中每天查看支付情况，打印支付表，按上传批号核销上传费用，及时向谢雯催缴。
如发现拒付，与医保会计联系，并做登记，与医保会计交的奖金扣发表核对。
）②进行医保与HIS的对账工作。
实时医保与HIS对账结果上报到财务科一份，有问题的查找原因，将原因、处理结果一同上报财务科。
（财务科实时医保核销员对此进行核查。
）查看是否成功上传。
二、医保会计每日医保检查工作：
1、胡珊每日相关工作（每日早8:00点查询上传情况）：
①【报表】－【住院信息查询】【门诊信息查询】——选择交易日期——用本记录一共几人次，在“上传标志”栏检查是否全部“√”，“允许上传”栏中是否有“不允许上传”现象，如果有“不允许上传”，查找原因，与相关科室联系解决，直到成功上传。
登记记录本。
——下载表格（表一），与财务科核对上传的医保（住院、门特、急诊留观）患者姓名与金额，双方人员签字。
并在此表中作标识“交款日期”。
②【数据传输】－【医保中心入库反馈】－选择上传日期，查询【入库情况】，人次一定与表一人次一致，如果有全额拒付，登记记录本，追踪住院处、收费处解决结果，直到成功上传，将成功上传日期登记记录本与表一中。
③每日查询支付情况：【数据传输】－【医保中心结算与拒付】——选择日期——将表格下载，汇总到当月表中，将支付的金额、支付日期按姓名填制“一表”中，进行追款，直到收到进账单
登记入账。
如果有部分拒付或人工删除，找出原因：部分拒付按月汇总，上报成本核算与财务科。
人工删除、全额拒付：两天内，向住院处与门诊收费询问原因，追踪直到上传成功。
将成功上传日期登记记录本与表一中。
④纸介报送：3：00前将纸介审核好，叫快递送医保。
注：有交接工作，做好登记并签字。
2、谢雯每日早相关工作：①纸介报送：每日早谢雯在医保系统打印汇总，到住院处、收费处拿纸介，做好纸介交接工作与签字。
分纸介，按汇总单编号排序，盖章，确认纸介齐全后，在汇总单上签字，每天下午1:30前交与胡珊审核。
②在医保系统中【数据传输】——【医保中心结算与拒付】——选择日期——将表导出，汇总到当月表中，看到支付信息到银行催款，拿进账单，记账后及时交与胡珊，做好交接并签字。
未收到进账单的，及时通知财务科。
③每日在医保系统查看门诊实时医保支付情况，看到支付信息到银行催款，拿进账单，记账后送财务科。
未收到进账单的，及时通知财务科。
如发现拒付，做登记，月底填制奖金扣发表交与财务科，并与实时医保核算员对账后，打印两分，成本核算、财务科各一份。
④月底按规定将纸介装订成册。
（签字的汇总为自留）
2011年3月21日
注：对相关科室与人员进行培训。
北京市隆福医院医疗保险住院费用上传信息删除申请表
由出现问题科室填写申请，以表上内容依次填写并签字。