【优质】住院患者病情评估制度-范文模板 (6页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！

== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==

住院患者病情评估制度

篇一：住院患者病情评估制度

住院患者病情评估制度

为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（201X年版）》、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。

一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。

二、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

三、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估

四、患者病情评估规范：

1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。医师要在患者入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。

2、病例分型标准：

A型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，

病情稳定的肿瘤患者）、无其他合并症的一般住院病例。

B型：普通急症病例——凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。

C型：复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。

D型：病危病例——凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重

要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。

五、患者病情评估的程序：

1、病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后，作出分型判断，24小时内记录在“入院记录”中。

2、住院患者再评估：如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院

时不适当的分型，但不得随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不得随意将

疑难病重病例定为一般病例、也不得因患者病情在住院后有了新的发展或因诊

治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时，相应的病

程记录（上级医师查房）中应体现上级医师的修正意见和理由，并应有医师签名。住院超过30天的患者应再次进行病情评估（病历分型）。出院应对病情进行最后评估。如住院期间患者病情发生变化，则根据病情重新进行评估。

七、手术前病情评估：手术前一天由主管医师根据患者病

情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记录在术前小结中。

八、麻醉前病情评估：

1、麻醉前病情评估主要是对患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；

2、麻醉前病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对患者诊疗过

程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害

的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地

向患者或亲属（法定代理人）说明。

3、麻醉前评估的重点：循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道

通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。

篇二：住院患者病情评估制度、操作规范与程序

住院患者病情评估制度、操作规范及程序

一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据，制

定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危

重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职责

1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（对于低年资的医师应由上级医师审核并签字）

2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。

六、医师对患者病情评估

1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。

2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。

3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。

5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原

因、再次手术原因进行评估。

6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

七、教育监督考核机制

1、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。