早读临床介入必备—冠状动脉造影基础！

早读临床介入必备—冠状动脉造影基础！

冠心病发病率越来越高，介入手术在全国各级医院越来越普遍，冠脉造影作为介入基础，是必须要掌握的。

1冠状动脉局部解剖

1. 冠状动脉开口与主动脉

冠状动脉开口于主动脉根部的冠状动脉窦，分为左冠窦、右冠窦和无冠窦。造影时，导管想要到达冠状动脉窦均需经过升主动脉，而想要到达升主动脉，无论从桡动脉还是股动脉途径入路，则需经过主动脉弓。主动脉弓分支有三——头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。如为桡动脉入路，通过头臂干或左锁骨下动脉进入；股动脉入路，则于降主动脉逆行到达主动脉弓。

故病人升主动脉或主动脉弓异常则影响导管到达。

2.冠状动脉切口

3.冠状动脉正面观

前降支及回旋支从左主干发出后很快分支，前降支走行于室间沟，回旋支走行于左房室沟，右冠仅有一个主分支，从右冠开口后走行于

右房室沟。

4.冠状动脉后面观（膈面）

膈面观主要有两个血管分布，一为回旋支分支，从左房室沟过来发出钝缘支支配左室侧壁；右冠从右房室沟过来发出后降支及左室后支到达左室侧壁。

所以左室侧壁有两个血管供血，如果病人发生下壁心肌梗死，则有两种可能——回旋支闭塞或右冠闭塞。

5.冠状动脉及主要分支

6.冠状动脉

7.冠状动脉开口

2冠脉造影流程

1. 血管造影机的组成

2. 造影剂

造影剂是一种诊断用药，最主要的成分是碘，碘的特点是不透X 线。

造影剂被注射到动脉或静脉中，会很快分布于血管系统，但不会在体内代谢，必须通过泌尿系统排出体外。

① 离子型：如泛影葡胺、碘他拉葡胺、碘克沙酸等。离子型造影剂的副反应发生率高，耐受性差。现已很少应用。

② 非离子型：如威视派克、欧乃派克，优维显，碘必乐等。水溶性好，弥散力强，具有低渗透压、低化学毒性、低粘度和吸收快等优点。从而增强了组织对造影剂的耐受性，很少发生严重副反应。

对高危患者应使用低量、非离子型造影剂。

3. 冠状动脉造影导管

根据患者血管情况选择不同造影导管。

4. 操作流程

（1）准备

右臂外展45°，放于支撑板上，充分暴露穿刺点。

自指尖到肘关节消毒，铺盖洞巾。

整理手术台：桡动脉穿刺包、弯盘、造影导丝、造影导管、三联三通，输液器（2个）、测压导管、注射器、肝素盐水盘、硝酸甘油杯、冲洗盆、两袋普通生理盐水、纱布两包。

针管抽取利多卡因、硝酸甘油和肝素，心电监护的连接，配置肝素盐水预冲造影导管。导丝穿入造影导管备用，然后连接三联三通。

Terumo桡动脉穿刺套装

（2）穿刺

穿刺点选择第二腕横纹处，三指定位法，表皮浸润麻醉。

动脉搏动最强点，用指腹来感觉，指腹的中点，即穿刺点，与皮肤呈30°~45°进针

进针后，穿刺套管针将会有回血。

拔出针芯。

保留套管。

右手持导丝，左手缓慢退针。

见回血（喷血）后迅速送入导丝。

体外剩余5~10cm左右，刀片破皮，以便鞘管送入。

送入鞘管，导丝尾端必须露出鞘管尾端，以免导丝脱落入体内。

送入后连同导丝一起拔出针芯，注射硝酸甘油+肝素或“鸡尾酒”，穿刺成功。

（3）造影

原则：导丝永远在导管的前方。导丝不在前方时，导管会失去方向而在血管内乱撞，从而引起各种并发症。

造影导管头端塞入鞘管头，送入导丝，外露导丝10~15cm，踩线透视，小步快走送入造影导管，进入锁骨下动脉时，嘱病人深吸气并憋住（吸气可使纵膈拉直），导丝进入升主动脉。

下降至窦底，使导丝盘成U型时，导管跟进，固定导丝，导管进入窦底。

回撤导丝，导管进入冠脉前缓慢后撤，进入后可快速后撤，直至撤出体外，连接三联三通，回抽见血，正式开始造影。

左冠：进入，测压！踩线---出图像，缓慢注入---迅速注入---停止---排空—停止踩线。六个标准体位。

观察压力：压力是否下降，当有左主干病变时会有压力嵌顿，此时不能贸贸然注入造影剂，会出现风险。

右冠：导管L型头面向屏幕(使L成I)送入导管至窦底，一般在窦底后会自动回呈L型，此时顺时针旋转导管，使之旋转为I状时，轻微旋转即外提进入右冠；

右冠：左前斜45°及正头位造影。造影完成，透视下轻提导管，使之脱离右冠口，轻柔抽出导管至体外。结束。

（4）穿刺点处置

3冠脉造影的常用投照体位

以增强器的位置来定义位置。

正位 (AP)：增强器直接对着胸骨；

左、右侧位(Lateral)：增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X 线与正位垂直；

左、右前斜位(LAO、RAO)：增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；

头、足位(Cranial、Caudal)：增强器分别位于受检者的头部或足部；

左前斜+足位（脾位、蜘蛛位，LAO+CAU）：从受检者脾区观测心脏；

右前斜+足位（肝位，RAO+CAU）：从受检者肝区观测心脏；

左前斜+头位（左肩位，LAO+CRA）：从受检者左肩观测心脏；

右前斜+头位（右肩位，RAO+CRA）：从受检者右肩观测心脏；

常用投照角度（左）

常用投照角度（右）

更加具体的造影体位图解，请点击查看→冠脉3D图解，助你轻松掌握造影体位

左冠造影体位

右冠造影体位

4常用投照角度分析

后前位：可以显示左冠大致轮廓；

缺点：左主干、前降支、回旋支分叉处显示不清。

左侧位：可以显示全程前降支和对角支。

此体位可以明确前降支及对角支。

左肩位：非常清楚的显示前降支中远段和对角支中远段，及前降支和对角支分叉处。