曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料自查审查表

(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；
动力电路图号： （原件） 电气安全装置电路图号：
(7) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面
操作说明的内容；
（原件）
(8) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；
（复印件应盖安装单位鲜章）
(9) 施工方案，审批手续齐全；
缓冲器型试证号：TX
以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；
安全电路型试证号：TX
上行超速保护型试证号:TX
（盖有制造单位鲜章） 驱动主机型试证号：TX
控制柜型试证号：TX
限速器调试证号： 渐进式安全钳调试证号： (5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井 机房或机器设备间布置图号： 道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求； （原件） 井道布置图号：
参数；
（盖有制造单位鲜章）
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、
主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安
全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置
和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合
（原件）
(10) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。
（复印件应盖安装单位鲜章）
（11）特种设备安全性能监督检验申请书；
（使用单位鲜章）
安装使用维护说明书
安装许可证号：TS 施工方案 证书编号： 监督检验申请书
(12) 制造单位与安装单位不是同一单位时，制造单位应提供安装委托书。 （原件和盖安装单位鲜章的复印件）
格章以及出厂日期；
（质量证明文件应提供原件和复印件）
项目名称/编号 联系人/电话
邮政编码 额定速度 额定载重量 联系人/电话
见证材料 许可证号：TS
证书编号：TX 质量证明文件号：
门锁型试证号：TX
m kg
自查情况
限速器型试证号：TX
安全钳型试证号：TX
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢 上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，
安装委托书
备注：
施工单位 自查意见
我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格。并
对提供资料的真实性负责。
(施工单位签章)
自查人员签名:
年
月
日
检验部门 核查意见
检验结果： 核查人员：
(监督检验机构签章)
年
月
日
注：1 每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份； 2.监检单位审查意见栏填写“合格”或“不合格”,判定为不合格的应在“备注”栏内说明不符合项。
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曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
使用单位
地址
注册代码
制造单位
产品编号
层/站数
层
站
安装单位
检验项目、内容与要求
(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；
（盖有制造单位鲜章）
(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应