急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
急性ST段抬高心肌梗死治疗的溶栓药物选择
急性ST段抬高心肌梗死治疗的溶栓药物选择血栓性疾病越来越严重的危害人类健康，其发病率、致死率和致残率都非常高，成为最常见的疾病。
尤其是近年来，急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的发病更是呈现出年轻化的趋势，如何规范救治STEMI、规范进行溶栓治疗、提升成功救治的比例，是广大基层医院面临的重大问题。
STEMI可防可治，在急性期进行迅速和有效的再灌注治疗和干预至关重要。
在我国这样的幅员宽广、医疗资源并不平均的国家，溶栓治疗仍然是最重要、不可或缺的再灌注治疗手段[1]。
临床所需要的是高效安全、能特异性结合血栓、且出血副作用发生率低的新型溶栓制剂。
最初进入临床应用的溶栓药物主要是尿激酶和链激酶, 但由于此2种药物导致系统性纤溶酶的激活, 并与结合、降解血浆的纤维蛋白原，从而较多的产生出血不良反应，甚至是很难控制的全身性出血。
后期上市的纤维蛋白特异性的溶栓药物, 临床应用较多的是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt- PA）、组织型纤溶酶原激活剂变异体（rPA）和重组人尿激酶原（Pro-UK）。
后者对纤维蛋白特异性更强, 抗纤溶酶原活化物抑制剂( PAI- 1) 活性更强, 半衰期延长，临床疗效和安全性更优。
为进一步理解临床常见溶栓剂的特性, 做到合理用药, 笔者就各种溶栓剂的作用机制、临床疗效、安全性，及应用选择做一综述。
一、非特异性溶栓药物01尿激酶（UK）1951年williams从尿中发现尿激酶（Urokinase, 简称UK）。
在生理条件下, 纤溶酶原是尿激酶的唯一底物, UK通过对血浆中纤溶酶原的肽腱进行水解, 从而将血液循环中大量存在的纤溶酶原激活为纤溶酶,进而由纤溶酶来降解血管中聚集凝结的血纤维蛋白。
UK由于原料容易获得和生产工艺简单，成本低廉，因此被广泛用于治疗各种血栓性疾病。
尿激酶具有溶栓效果，但纤溶作用都是非特异性的，同时与纤维蛋白原的结合导致后者的降解，对纤溶系统产生影响，因此常常伴有全身性的、包括一些重要脏器如颅脑等出血。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单(2.0版本 一模一样)
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0）
患者姓名：性别：年龄：住院号：
发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI完成时间：年月日时分
住院日期：年月日出院日期：年月日，
①
注：①“标准住院日”：适用于及时来院血运重建，恢复顺利而无并发症的STEMI患者；对于发病后未及时血运重建治疗，或血运重建治疗未成功或疗效欠佳，有严重并发症者除外。
适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
2019最新急性心肌梗死溶栓筛查表
是□ 否□
（9）近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术
是□ 否□
（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者
是□ 否□
（12）妊娠期女性
是□ 否□
（13）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名： 性别： 年龄：
STEMI溶栓适应证筛查
结 果
（1）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟
是□ 否□
（2）2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁
是□ 否□
（3）ST段显著抬高的MI患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑
是□ 否□
（4）STEMI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛
、广泛ST段抬高者也可考虑
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌证筛查
结 果
（1）既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件（包括TIA史）
是□ 否□
（2）中枢神经系统损伤、颅内肿瘤或动静脉畸形
是□ 否□
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单Microsoft Excel 工作表
□无 病情变异记录 1. 2. 护士签名
□有，原因：
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
时间
住院第2天
住院第3天
□ 配合急救和治疗 □ 生活与心理护理 主要护理工作 □ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复 期的康复和锻炼 □无 病情变异记录 1. 2. 护士签名 □有，原因：
□ 配合医疗工作 □ 生活与心理护理 □ 配合康复和二级预防宣教 □无 1. 2. □有，原因：
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
□ 建立静脉通道 □ 给予吸氧 □ 实施重症监护、做好除颤准备 □ 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 主要护理工作 □ 静脉抽血准备 □ 完成护理记录 □ 指导家属完成急诊挂号、交费和 办理“入院手续”等工作
□ 急性心肌梗死护理常规 □ 完成护理记录 □ 特级护理 □ 观察并记录溶栓治疗过程中 的病情变化及救治过程 □ 配合监护和急救治疗
□无 1. 病情变异记录 2. 护士签名 时间
□有，原因：
□无 1. 2. 小夜 大夜Biblioteka □有，原因：白班白班
小夜 住院第1天 （进入CCU24h内）
大夜
到达科室（31--90分钟）
□ 急性心肌梗死护理常规 主要护理工作 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录
□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道（包括中心静脉）、 静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理 □无 1. 2. □有，原因：
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 到达科室时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日， 标准住院日10-14天 实际住院日： 天 时间 到达科室（0--10分钟） 到达科室（10--30分钟）
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表
溶栓治疗：
1）选择性纤溶酶原激活剂（推荐使用）：瑞替普酶□
2）非选择性纤溶酶原激活剂（不建议使用）：尿激酶□
填表医师：时间：年月日时
备注：FMC：首次医疗接触；DI：进医院大门时间；DO：出医院大门时间；
预计DI-DO时间>30min：□ 是； □ 否。 是否已肝素化：□ 是；□否。
溶栓治疗适应症：□有，为第条；□无。
①发病≤3小时，不能行PCI医院；
②发病≤12小时，预计FMC至PCI时间延迟超过120分钟；
③拒绝PCI，且发病≤12小时，仍有显著组合导联ST段抬高和胸痛。
溶栓绝对禁忌症：□无；□有，为第条。
①既往脑出血病史或不明原因脑卒中；
②已知脑血管结果已出；
③颅内恶性肿瘤；
④可疑主动脉夹层；
⑤3个月内缺血性脑卒中（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）
⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）
⑦3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内的颅内或脊柱内外科手术；
⑧严重未控制的高血压（SBP＞180mmHg，和/或舒张压110mmHg，对紧急治疗无反应）
溶栓相对禁忌症：□无；□有，为第条。
①年龄≥75岁；
②3个月前有缺血性卒中
③3周内创伤或持续>10min心肺复苏
④3周内接受过大手术
⑤4周内有内脏出血
⑥近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺
⑦妊娠⑧活ຫໍສະໝຸດ 性消化性溃疡⑨不符合绝对禁忌症已知颅内其他病变
⑩正在用抗凝药物（INR水平越高出血风险越大）
再灌注治疗策略：
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表
首诊医院：转诊医院：
急性STEMI溶栓治疗标准规程
溶栓筛查表
溶栓适应症
• 最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送达的医
院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才进行PCI者
①发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟
②发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联st段抬高＞
0.1mV，或者血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓
溶栓后抗凝治疗方案
• 肝素：维持APTT正常对照值的1.5-2倍 • 低分子肝素
瑞替普酶静脉溶栓流程
1 确诊STEMI 2 排除溶栓禁忌症、了解院外用药情况，避免重复用药 3 口服阿司匹林、氯吡格雷 4 填溶栓筛查表、签溶栓知情同意书 5 100ml生理盐水建立静脉通道（冲管用）
6 静注肝素盐水45U/kg，不能超过4000U（院前应用低分子肝素者，省略此步骤）
• • • • • 早：任何时间、任何地点 快：无时间延迟 易：所有医生 廉：价格低廉 好：早期＜3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
• 第一时间、第一地点、第一速度、第一效果 • 提高再灌注成功率
溶栓后并发症处理预案
√ 出血
• 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或 注射部位少量瘀斑不作为并发症）
• 重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，
需要输血者 • 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈内或心包出血
溶栓后并发症处理预案
符合溶栓适应症、无禁忌症
普通肝素45U/kg，维持肝素化9U/kg/h 测APTT/4小时，维持50-70s（48小时）
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓评价
失败
成功
补救性PCI
STEMI溶栓筛查表(2019版)
（9）心肺复苏胸外按压持续时间＞ 10 min 或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血） Nhomakorabea是□ 否□
（10）痴呆或已知其他颅内病变
是□ 否□
（11）3 周内创伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血
是□ 否□
（12）2 周内不能压迫止血部位的大血管穿刺
是□ 否□
（13）感染性心内膜炎
是□ 否□
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓治疗知情同意书，则可开始溶栓治疗
注 ：STEMI ：ST段抬高型心肌梗死 ；PCI ：经皮冠状动脉介入治疗
（14）妊娠
是□ 否□
（15）活动性消化性溃疡
是□ 否□
（16）终末期肿瘤或严重肝肾疾病
是□ 否□
（17）正在使用抗凝药物 [ 国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大 ]
是□ 否□
（18）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
是□ 否□
（4）不能在 120 min 内行直接 PCI 开通梗死血管
是□ 否□
以上任何一项为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗 ；若全部为“是”，则继续下列筛查
STEMI 溶栓禁忌证筛查 结果
（1）既往任何时间脑出血病史
是□ 否□
（2）已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）
是□ 否□
（3）已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）
是□ 否□
（4）3 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史（不包括 4.5 h 内急性缺血性卒中）
STEMI溶栓筛查要点(2023版)
STEMI溶栓筛查要点(2023版) STEMI溶栓筛查要点 (2023版)简介ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，在世界范围内造成了巨大的健康负担。
溶栓筛查能够及早识别STEMI患者，采取相应的治疗措施，提供有效的救治。
溶栓筛查的目的溶栓筛查的主要目的是在怀疑STEMI的患者中鉴别出确诊的病例，以便及时施行溶栓治疗或其他治疗方法，以缩短患者心肌缺血时间、减少心肌损伤和病死率。
STEMI溶栓筛查要点1. 临床症状评估：对表现为胸痛、胸闷、胸部不适等典型症状的患者进行详细询问和体格检查，了解疼痛性质、程度、持续时间等信息，评估疑似STEMI的可能性。
2. 心电图检查：进行12导联心电图检查，关注ST段和T波异常变化。
ST段抬高是STEMI的关键特征之一，需要及时识别和纠正。
3. 心肌标志物监测：测定血清肌钙蛋白、肌酸激酶等心肌标志物的浓度，有助于诊断STEMI和评估心肌损伤程度。
4. 影像学检查：可选用冠脉造影、心脏超声等影像学技术，帮助确定病变部位和程度。
5. 治疗决策：根据患者的临床特点、心电图和心肌标志物的结果，做出是否进行溶栓治疗的决策，或选择其他治疗方法如冠脉介入手术等。
6. 溶栓治疗注意事项：正确选择溶栓药物，根据患者的情况和禁忌症进行个体化用药。
治疗过程中需密切监测患者的血压、心电图、出血情况等。
7. 定期随访：对溶栓治疗后的患者进行定期随访，评估疗效和预防可能的并发症。
结论STEMI溶栓筛查对于早期诊断和治疗心肌梗死具有重要意义。
通过临床症状、心电图、心肌标志物和影像学检查的综合分析，可以准确判断STEMI患者，并及时施行相应治疗。
合理的治疗策略能够降低心肌梗死的病死率，提高患者的生存率和生活质量。
心梗溶栓评估表
姓名： 性别： 年龄： 科室：
住院号：
填表医师：
填表时间：
绝对禁忌症
是
否
1、既往颅内出血史或不明原因的卒中
□
□
2、已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）
□
□
3、颅内恶性肿瘤
□
□
4、3个月内缺血性卒中
□
□
5、可疑主动脉夹层
□
□
6、活动性出血或出血倾向
□
□
7、3个月内严重头面部外伤
□
□
□
□
5、患者或家属签署知情同意书
□
□
是
否
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
1、一般情况下年龄＜75岁
适应症
是
否
□
□
2、STEMI症状出现于12h内，最佳时间3h，心电图两个或两个以上相邻 肢体导联ST段抬高≥0.1mv或胸前导联ST段抬高≥0.2mv
□
□
3、新出现或可能为新出现的左束支传导阻滞
□
□
4、症状出现12-24h，仍有持续缺血症状，心电图两个或两个以上相邻 肢体导联ST段抬高≥0.1mv或胸前导联ST段抬高≥0.2mv
8、2个月内颅内或脊柱内外科手术
□
□
9、严重未控制的高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无 反应
□
□
相对禁忌症
1、年龄≥75岁 2、3个月以上缺血性卒中 3、创伤（3周内）周内大手术 6、4周内有内脏出血 7、近期（2周内）不可压迫止血部位的大血管穿刺 8、妊娠 9、活动性消化性溃疡 10、目前抗凝治疗中
2020急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表(马永峰制作)(1)
姓名： 性别： 年龄： 日期：
STEMI溶栓适应证筛查
结 果
（1）急性持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟，但未超过 12 h，预期FMC 至导丝通过 IRA 时间＞120 min
是□ 否□
（2）心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，（在肢体导联≥0.1 mⅤ、胸导联≥0.2 mV）或新出现的LBBB或RBBB，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁
结 果
（1）既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中，近6个月发生过缺血性卒中（不包括TIA）
是□ 否□
（2）中枢神经系统损伤、颅内肿瘤或动静脉畸形
是□ 否□
（3）近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血
是□ 否□
（4）已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）
是□ 否□
（5）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层
是□ 否□
（3）发病12-24 h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻 2 个或 2 个以上导联 ST 段抬高> 0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓绝对禁忌证筛查
是□ 否□
若上述有问题回答为“是”，则需权衡利弊，选择是否溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
参考：中华医学会心血管病学分会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）
是□ 否□
（3）妊娠或产后1周
是□ 否□
（4）严重未控制的 高 血 压（收 缩 压 >180 mmHg 和/或 舒 张 压 > 110 mmHg）
急性心肌梗死单病种高高质量指标监测表
急性心肌梗死单病种质量指标监测表
科室年月
为患者提供健康教育的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
左心室功能评价
危险评分
实施溶栓治疗的时间（30分钟、60分钟）
需要急诊PCI患者、本院无条件，转院时间
天数
费用
出院时情况
序号患者姓名ຫໍສະໝຸດ 病案号到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给予氯吡格雷）的时间
首次心功能评价的时间与结果
实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
使用首剂β受体阻滞剂时间
住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应症，无禁忌症
血脂评价
出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应症，无禁忌症
ST段抬高心梗表单
□完成上级医师查房记录
□预防并发症
□梗死面积和心功能再评价
□治疗效果、预后和出院评估
□确定患者是否可以出院
□康复和宣教
如果患者可以出院：
□通知出院
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□将出院指导意见交给患者
如患者不能出院：
□请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4-6天
（普通病房第1-3天）
住院第7-9天
（普通病房第4-6天）
住院第10-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估
□确定下一步治疗方案
□完成上级医师查房记录
□急性心肌梗死“常规治疗”
□完成上级医师查房记录
主
要
诊
疗
工
作
□继续重症监护
□急性心梗并发症预防和诊治
□病历书写和病程记录
□上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充
□继续重症监护
□心电监测
□上级医师查房：梗死面积和心功能再评价
□完成上级医师查房和病程记录
□继续和调整药物治疗
□确定患者是否可以转出CCU
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□急性心肌梗死护理常规
□一级护理
通榆县第一医院
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
STEMI溶栓筛查准则(2023版)
STEMI溶栓筛查准则(2023版)STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction) 是一种严重的心肌梗死类型，及时溶栓治疗对于患者的生存、抢救和康复至关重要。
2023年版的STEMI溶栓筛查准则旨在为医务人员提供最新、准确的溶栓筛查指南，以确保患者能够获得适时的治疗。
筛查人群：：1. 临床症状：具有典型的胸痛，可辐射至颈部、左臂或肩部。
2. 心电图（ECG）特征：ST段抬高（至少0.1mV）在导联V2-V3（男性）或V2-V4（女性）。
3. 早期ECG改变：存在新出现的左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、或左前分支传导阻滞。
溶栓治疗的指征：：1. 症状持续时间少于12小时，尤其是在3小时以内。
2. 高危人群：年龄≥75岁，有糖尿病、心力衰竭、前一次心肌梗死史、合并其他高危特征。
3. 远离 PCI（经皮冠状动脉介入治疗）中心，并且到达PCI中心的时间超过90分钟。
不宜进行溶栓治疗的情况：：1. 明确的出血不良，如颅内出血、消化道出血。
2. 最近的大手术或颅脑外伤。
3. 过去两周内的中风。
4. 过去的出血性疾病史。
5. 肝素或其他抗凝药物使用时，不宜进行溶栓治疗。
后续治疗：：1. 及时联系PCI中心，安排紧急冠状动脉介入手术（PCI）。
2. 维持适当的血栓溶解水平，通常使用肝素和阿司匹林联合抗血小板药物治疗。
3. 苏醒期间，监测患者血压、心率等生命体征，及时处理出现的并发症。
通过遵循2023版的STEMI溶栓筛查准则，医务人员可以更加准确地识别STEMI患者，并及时采取适当的治疗措施，以提高患者的生存率和康复质量。
请在实际诊疗中广泛应用该准则，并在必要时对其进行更新和调整。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单(修改版)
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI) (ICD10：I21.1-21.3)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分出院日期：年月日标准住院日5—14天实际住院日：天时间到达心内科或急诊科(0-10分钟) 到达心内科或急诊科(11-30分钟)主要诊疗活动□询问病史与体格检查□建立静脉通道□心电和血压监测□描记12/18导联心电图□开始急救和常规治疗□报告心血管内科二线医师或科主任：复核诊断、组织急救治疗□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证□确定再灌注治疗方案□对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备(药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等)□对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施重点医嘱□描记12/18导联心电图□卧床、禁活动□吸氧□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”□急性心肌梗死护理常规□卧床、禁活动□镇静止痛□静脉滴注硝酸甘油□尽快准备和开始溶栓治疗□从速准备和开始直接PCI治疗□实验室检查(溶栓或急诊PCI前必查项目)□血清心肌酶学和损伤标志物测定(不必等结果)病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．医师签名注：1.适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
2.以上主要诊疗活动和重点医嘱实行“个体化原则”，不同病人据病情适当增减。
3.如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮等；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压可给予多巴胺等药物。
注：1.适用于STEMI 发病<12小时者，择期PCI 患者不适用本流程。
2.以上主要诊疗活动和重点医嘱实行“个体化原则”，不同病人据病情适当增减。
3.如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮等；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压可给予多巴胺等药物。
急性ST段抬高型心肌梗死
患者姓名：______性别：______年龄：______ 住院号：_________入院日期：_____年_____月_____日出院日期：_____年_____月______日标准住院日：≤14天实际住院日期：_______天时间住院第90分钟（进入心电监护内）主要诊疗工作1.询问病史与体格检查2.采集中医四诊信息3.中医证候判断4.完成初步诊断及评估5.初步拟定诊疗方案6.密切观察、防止并发症7.完成首次病程记录8.完成入院记录9与家属沟通，交代病情及注意事项长期医嘱临时医嘱按内科护理常规一级护理留陪护低盐低脂饮食测血压前2h绝对卧床休息注意胸痛情况保持大便通畅记24小时尿量病危重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度）美托洛尔12.5mg bid依那普利10mg qn葡萄糖 250毫升 ivggtt qd二丁钙 20mg葡萄糖 250毫升 ivggtt qd血栓通 0.2葡萄糖 250毫升 ivggtt qd门冬氨酸钾镁 20 血常规心肌酶肝功能肾功能血清葡萄糖测定血脂电解质肌钙蛋白凝血分析脑钠肽风湿全套心电图 18道胸部平片心脏彩超动态监测心电图嚼服阿司匹林300mg 嚼服氯吡格雷 300mg 嚼服辛伐他丁 40mg 嚼服葡萄糖 100毫升静脉滴注半小时内尿激酶 100单位美托洛尔 25mg 口服 st 心率快时使用吗啡 5mg 肌肉注射疼痛时使用葡萄糖 50毫升静脉推注（微量泵）硝酸甘油 30mg 根据血压调整呋塞米 20mg 有心力衰竭时使用葡萄糖 250 ml ivggtt qd多巴胺 20mg多巴酚酊胺 20mg溶栓前心电图检查溶栓中心电图检查溶栓后心电图检查溶栓前心肌酶肌钙蛋白检查溶栓中心肌酶肌钙心电图检查溶栓后心肌酶肌钙心电图检查主要护理工作1.护理常规2.入院宣教3.完成护理记录 4.观察并记录病情变化5.静脉抽血6.完成病人心理与生活护理7.安排各项检查时间8.完成辩证施护病情变异记录□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名患者姓名：______性别：______年龄：______ 住院号：_________入院日期：_____年_____月_____日出院日期：_____年_____月______日标准住院日：≤14天实际住院日期：_______天时间住院第1天（进入心电监护24h内）主要诊疗工作1.上级医师查房2.采集中医四诊信息3.进行中医证候判断4.完成病程记录5.完善入院检查长期医嘱临时医嘱按内科护理常规一级护理留陪护低盐低脂饮食测血压前2h绝对卧床休息注意胸痛情况保持大便通畅记24小时尿量病危重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度）美托洛尔12.5mg bid依那普利10mg qn阿司匹林 0.1 qn氯吡格雷联 75mg qd辛伐他汀 20mg qd低分子肝素钙 4000单位 q12h中药：天王补心汤血府逐瘀汤加减每日一剂，分早晚各2次服葡萄糖 250毫升 ivggtt qd二丁钙 20mg葡萄糖 250毫升 ivggtt qd血栓通 0.2葡萄糖 250毫升 ivggtt qd门冬氨酸钾镁 20葡萄糖 250毫升 ivggtt qd胰岛素 6u氯化钾 5毫升复查心电图18导联复查心肌酶肌钙蛋白及电解质大便常规脑钠肽监测葡萄糖 50毫升静脉推注（微量泵）硝酸甘油 30mg 根据血压调整维生素b1 0.1 穴位注射维生素b12 500ug 穴位注射穴位敷贴神厥内关虚里心俞耳穴心俞肾俞皮质下主要护理工作1.护理常规2.完成护理记录 3.观察并记录病情变化4.完成病人心理与生活护理5.完成辩证施护病情变异记录□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名患者姓名：______性别：______年龄：______ 住院号：_________入院日期：_____年_____月_____日出院日期：_____年_____月______日标准住院日：≤14天实际住院日期：_______天时间第2---7天主要诊疗工作1.上级医师查房2.采集中医四诊信息3.中医证候判断4.完成初步诊断及评估5.审定治疗方案6.病程记录长期医嘱临时医嘱按内科护理常规一级护理留陪护低盐低脂饮食测血压前2h绝对卧床休息注意胸痛情况保持大便通畅记24小时尿量病重重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度）美托洛尔12.5mg bid依那普利10mg qn阿司匹林 0.1 qn氯吡格雷联 75mg qd辛伐他汀 20mg qd低分子肝素钙 4000单位 q12h中药：天王补心汤血府逐瘀汤加减每日一剂，分早晚各2次服葡萄糖 250毫升 ivggtt qd二丁钙 20mg葡萄糖 250毫升 ivggtt qd血栓通 0.2葡萄糖 250毫升 ivggtt qd门冬氨酸钾镁 20葡萄糖 250毫升 ivggtt qd胰岛素 6u氯化钾 5毫升复查心电图每天复查一次复查心肌酶肌钙蛋白及凝血分析每天一次动态观察动态心电图大便常规脑钠肽监测葡萄糖 50毫升静脉推注（微量泵）硝酸甘油 30mg 根据血压调整维生素b1 0.1 穴位注射维生素b12 500ug 穴位注射穴位敷贴神厥内关虚里心俞耳穴心俞肾俞皮质下心绞痛发作时可含服硝酸甘油片主要护理工作1.护理常规2.完成护理记录 3.观察并记录病情变化4.完成病人心理与生活护理5.完成辩证施护6.饮食指导7.健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名患者姓名：______性别：______年龄：______ 住院号：_________入院日期：_____年_____月_____日出院日期：_____年_____月______日标准住院日：≤14天实际住院日期：_______天时间第8---13天主要诊疗工作1.上级医师查房2.病程记录3.辩急重期与缓解期长期医嘱临时医嘱按内科护理常规一级护理留陪护低盐低脂饮食测血压前2h绝对卧床休息注意胸痛情况保持大便通畅记24小时尿量病重美托洛尔12.5mg bid依那普利10mg qn阿司匹林 0.1 qn氯吡格雷联 75mg qd辛伐他汀 20mg qd中药：天王补心汤血府逐瘀汤加减每日一剂，分早晚各2次服葡萄糖 250毫升 ivggtt qd二丁钙 20mg葡萄糖 250毫升 ivggtt qd疏血通 4毫升葡萄糖 250ml ivggtt qd胰岛素 6u氯化钾 5ml 复查心电图每天复查一次动态心电图及心肌酶肌钙蛋白凝血分析监测动态维生素b1 0.1 穴位注射维生素b12 500ug 穴位注射穴位敷贴神厥内关虚里心俞耳穴心俞肾俞皮质下心绞痛发作时可含服硝酸甘油片Ⅱ级预防教育出院准备及出院指导改善生活方式低盐低脂普食适当运动控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素定期复查出院带药（根据情况）：β受体阻滞剂、12.5mgbidACEI、10mg qd硝酸酯类药物、40mg qd阿司匹林、0.1 qn他汀类药物、20mg qd钙拮抗剂 20mg bid’阿司匹林、 0.1 qn氯吡格雷 75mg qn’螺内酯 20,mg qn主要护理工作1.护理常规2.完成护理记录 3.观察并记录病情变化4.完成病人心理与生活护理5.完成辩证施护6.饮食指导7.健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名。
心梗溶栓筛查表
以上任何一项为“否"，则终止筛查，不能逸择溶检治疗;若全部为“是"。 则继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌症筛查
结果
(1)既往任何时间脑出血病史
是口否口
(2) 已知的脑血管结构异常(如动静脉畸形)
是口否口
(3) 已知的颅内恶性肿瘤(原发或转移)
是口否口
(4) 3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史(不包括4.5h内急性缺血性卒中)
患者和(或)家属签署知情同意书
是口否口
若患者和(或)家属签署了溶栓治疗知情同意书。则可开始溶栓治疗。
注: STEMI：ST段抬高型心肌梗死 PCI:经皮冠状动脉介入治疗。
是口否口
(15)活动性消化性溃疡
是口否口
(16)终末期肿瘤或严重肝肾疾病
是口否口
(17)正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)越高，出血风险越大
是口否口
(18)医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是口否口
若上述任一问题回答为“是"，则终止饰查，不能选择溶检治疗。仅当上述回答全部为“否"。 方可进入以下知情同意环节
姓名:性别:年龄:
STEMI溶栓适应证筛查
结果
(1)严重持续性胸痛/胸闷发作≥30 min
是口否口
(2)相邻2个或更多导联ST段指高在肢体导联≥01 mV.胸导联≥02 mV:或者新出现的完全性左来支或右束支传导阻滞
是口否口
(3)发痛时间≤12h
是口否口
(4)不能在120 min内行直接PCI开通梗死血管
是口否口
(9) 心肺复苏胸外按压持续时间> 10 min或有创性心肺复苏操作(肋骨骨折。心包积血)
急性ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高心肌梗死临床路径一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.一般治疗2.再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。
如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。
胸痛中心建设---溶栓适应症及禁忌症筛查表
****** 医院
溶栓适应症及禁忌症筛查表
姓名性别年龄住院号
溶栓适应证及禁忌证是否
溶栓适应证
•严重的持续性胸痛发作≥30分钟，症状不缓解 •相邻2个或2个以上导联T波增高增宽，ST-T融合抬高 起病时间＜12小时，年龄＜75岁，无溶栓禁忌证者
•患者年龄五75岁，经慎重权衡缺血/出血利弊后 考虑减量或半量溶栓治疗
•发病时间已达12〜24小时，仍有进行性缺血性 胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者
•患者和（或）家属同意签署知情同意书
溶栓禁忌证
•既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史 者。
3个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂
性脑缺血发作）、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者
•怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不 能排除前述诊断者
• 4周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织 检查），或明确目前有活动性消化道溃疡病患者
•心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创伤性 心肺复苏操作、2周内进行过不能实施压迫止血的
血管穿刺以及有外伤史者
• 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者 •经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或 严重左心衰竭、肺水肿者
•高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110 mmHg者口 •心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者， 不建议行溶栓治疗
•各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者 •严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者 •妊娠期女性 •患者和（或）家属不愿意签署知情同意书 •医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病及情况
时间年月日时分。
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是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓治疗知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是 ”，请继续下列筛查。
STEMI溶栓禁忌症筛查 ⑴既往颅内出血史或未知部位脑卒中史 ⑵近6个月内有缺血性脑卒中发作
是□ 否□ 是□ 否□
⑶中枢神经系统损重大创伤、外科手术或头部损伤
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名：
性别:
STEMI溶栓适应症筛查
⑴严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟
年龄:
结果 是□ 否□
⑵相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥ 0.2mV；或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞
是□
否□
⑶发病时间≤12小时 ⑷年龄≤75岁 ⑸不能在120分钟内完成PPCI
是□ 否□
⑾严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者 是□ 否□
⑿妊娠期女性 ⒀长时间或有创复苏 ⒁医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 是□ 是□
否□ 否□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述 回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□ 是□ 否□
⑸曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者 是□ 否□
⑹各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）
是□ 否□
⑺明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层 ⑻感染性心内膜炎
是□ 否□ 是□ 否□
⑼高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者
是□ 否□
⑽正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者