《外科护理学》第二十章肺部疾病病人的护理
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第二十章肺部疾病病人的护理
第一节解剖生理概要
【解剖】
【生理概要】
第二节肺大疱
……
……
第三节肺部感染性疾病外科治疗
一、支气管扩张
【病因】
【病理生理】
【临床表现】
【辅助检查】
【治疗原则】
【护理评估】
【护理问题】
【护理措施】
【护理评价】
二、肺结核
……
……
第四节肺癌
肺癌（lung cancer）是指源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，故又称原发性支气管癌（primary bronchopulmonary carcinoma）。近50年来，全世界肺癌的发病率明显上升。在发达国家和我国大城市，肺癌居男性肿瘤发病率的首位。肺癌的发病年龄大多在40岁以上，男性居多，但近年来，女性肺癌的发病率也明显上升。
（一）病理组织学分类
肺癌病理学分类采用的是2004年世界卫生组织(WHO)修订的病理分型标准，按细胞类型将肺癌分为9种：①鳞状细胞癌；②小细胞癌；③腺癌；④大细胞癌；⑤腺鳞癌；⑥肉瘤样癌；⑦类癌；⑧唾液腺型癌；⑨未分类癌。
1.鳞状细胞癌多见于男性，与吸烟关系密切。多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。鳞癌生长速度较为缓慢，病程较长，早期可引起支气管狭窄或阻塞性肺炎，晚期易发生变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。通常先经淋巴转移，血行转移较晚。
3.血行转移小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。肺癌常见的远处转移部位是骨骼、脑、肝、肾上腺、肺等。
【TNM分期】
肺癌的TNM分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。WHO按照肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况对肺癌加以分期，为各国广泛采用（表20-1，表20-2)。
表20-1 2009年第7版肺癌国际分期中TNM的定义
T2a：肿瘤最大径>3cm，≤5cm，T2b：肿瘤最大径>5cm，≤7cm
T3：肿瘤最大径>7cm；直接侵犯以下任何一个结构：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；肿瘤距隆突<2cm，没有累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个卫星结节
T4：无论大小，侵及以下任何一个结构者：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧不同肺叶内孤立癌结节
【病理生理与分类】
肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮。癌肿可以向支气管腔内或(和)邻近的肺组织浸润生长，并可通过淋巴、血行转移扩散。肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门，称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分，称为周围型肺癌。
M1：有远处转移
M1a：对侧肺叶出现的肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔积液、心包积液
M1b：有远处器官转移
表20-2 2009年第7版肺癌国际分期标准
分期T N M
0期Tis N0 M0
Ⅰ期ⅠA T1a,b N0 M0
ⅠB T2 a N0 M0
Ⅱ期ⅡA T1a,b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
原发肿瘤（T）
Tx：原发肿瘤不能评价；或通过痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤
T0：无原发肿瘤的证据
Tis：原位癌
T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏胸膜，镜下肿瘤未累及叶支气管以上，即未侵及主支气管
T1a：肿瘤最大径≤2cm，T1b：肿瘤最大径>2cm，≤3cm
T2：肿瘤最大径>3cm，≤7cm；或符合以下任何一点：累及主支气管，但距隆突≥2cm；侵及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺
ⅡB T2b N1 M0
T3 N0 M0
Ⅲ期ⅢA T1, T2 N2 M0
T3 N1，N2 M0
T4 N0，N1 M0
ⅢB T4 N2 M0
任何T N2 M0
Ⅳ期任何T任何N M1a，M1b
【临床表现】
肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官及有无转移等密切相关。
1.早期多无明显症状，随着癌肿的进展，出现不同的症状。临床常见症状包括咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、发热、气促。其中最常见的症状为刺激性咳嗽，当癌肿继续长大引起支气管狭窄时，咳嗽加重。若继发肺部感染，可有脓性痰，痰量增多。血痰以中心型肺癌多见，多为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；癌肿侵犯大血管可引起大咯血，但较少见。
【病因】
肺癌的病因至今尚不完全明确，目前认为与吸烟、大气污染、职业接触（石棉、铬、镍、锡、砷、二氯甲醚、氡、煤烟焦油、电离辐射等）、基因变异(如P53、Ras，nm23-H等)、饮食因素、遗传易感性等因素有关。长期大量吸烟是肺癌的最重要的风险因素，吸烟量越大、时间越长、开始吸烟年龄越早，患肺癌的危险性越高。
2.腺癌多见于女性，多数起源于较小的支气管上皮，常为周围型肺癌。腺癌生长速度较慢，但有时在早期即发生血行转移，易转移至肝、脑、骨，累及胸膜可引起胸腔积液，淋巴转移则发生较晚。
3.小细胞癌细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，又称为燕麦细胞癌。与吸烟关系密切。小细胞癌为神经内分泌起源，生长速度快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移。
2.淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞癌在早期即可经淋巴转移，鳞癌也常经淋巴转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以在对侧，即交叉转移。
4.大细胞癌与吸烟有关，半数起源于大支气管，多为中心型肺癌。生长速度较快，分化程度低，恶性程度较高。
部分肺癌病例通常同时存在不同类型的癌肿组织，如鳞癌与小细胞癌并存，腺癌与鳞癌混合等。
（二）转移
1.直接扩散癌肿沿支气管壁向支气管管腔内生长，可造成支气管管腔部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶；癌肿可直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。
区域淋巴结（N）
Nx：区域淋巴结不能评价
N0：无区域淋巴结转移
N1：同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括原发肿瘤的直接侵犯
N2：同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结转移
N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移
远处wenku.baidu.com移（M）
Mx：远处转移不能被判定
M0：没有远处转移
第一节解剖生理概要
【解剖】
【生理概要】
第二节肺大疱
……
……
第三节肺部感染性疾病外科治疗
一、支气管扩张
【病因】
【病理生理】
【临床表现】
【辅助检查】
【治疗原则】
【护理评估】
【护理问题】
【护理措施】
【护理评价】
二、肺结核
……
……
第四节肺癌
肺癌（lung cancer）是指源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，故又称原发性支气管癌（primary bronchopulmonary carcinoma）。近50年来，全世界肺癌的发病率明显上升。在发达国家和我国大城市，肺癌居男性肿瘤发病率的首位。肺癌的发病年龄大多在40岁以上，男性居多，但近年来，女性肺癌的发病率也明显上升。
（一）病理组织学分类
肺癌病理学分类采用的是2004年世界卫生组织(WHO)修订的病理分型标准，按细胞类型将肺癌分为9种：①鳞状细胞癌；②小细胞癌；③腺癌；④大细胞癌；⑤腺鳞癌；⑥肉瘤样癌；⑦类癌；⑧唾液腺型癌；⑨未分类癌。
1.鳞状细胞癌多见于男性，与吸烟关系密切。多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。鳞癌生长速度较为缓慢，病程较长，早期可引起支气管狭窄或阻塞性肺炎，晚期易发生变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。通常先经淋巴转移，血行转移较晚。
3.血行转移小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。肺癌常见的远处转移部位是骨骼、脑、肝、肾上腺、肺等。
【TNM分期】
肺癌的TNM分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。WHO按照肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况对肺癌加以分期，为各国广泛采用（表20-1，表20-2)。
表20-1 2009年第7版肺癌国际分期中TNM的定义
T2a：肿瘤最大径>3cm，≤5cm，T2b：肿瘤最大径>5cm，≤7cm
T3：肿瘤最大径>7cm；直接侵犯以下任何一个结构：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；肿瘤距隆突<2cm，没有累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个卫星结节
T4：无论大小，侵及以下任何一个结构者：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧不同肺叶内孤立癌结节
【病理生理与分类】
肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮。癌肿可以向支气管腔内或(和)邻近的肺组织浸润生长，并可通过淋巴、血行转移扩散。肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门，称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分，称为周围型肺癌。
M1：有远处转移
M1a：对侧肺叶出现的肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔积液、心包积液
M1b：有远处器官转移
表20-2 2009年第7版肺癌国际分期标准
分期T N M
0期Tis N0 M0
Ⅰ期ⅠA T1a,b N0 M0
ⅠB T2 a N0 M0
Ⅱ期ⅡA T1a,b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
原发肿瘤（T）
Tx：原发肿瘤不能评价；或通过痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤
T0：无原发肿瘤的证据
Tis：原位癌
T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏胸膜，镜下肿瘤未累及叶支气管以上，即未侵及主支气管
T1a：肿瘤最大径≤2cm，T1b：肿瘤最大径>2cm，≤3cm
T2：肿瘤最大径>3cm，≤7cm；或符合以下任何一点：累及主支气管，但距隆突≥2cm；侵及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺
ⅡB T2b N1 M0
T3 N0 M0
Ⅲ期ⅢA T1, T2 N2 M0
T3 N1，N2 M0
T4 N0，N1 M0
ⅢB T4 N2 M0
任何T N2 M0
Ⅳ期任何T任何N M1a，M1b
【临床表现】
肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官及有无转移等密切相关。
1.早期多无明显症状，随着癌肿的进展，出现不同的症状。临床常见症状包括咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、发热、气促。其中最常见的症状为刺激性咳嗽，当癌肿继续长大引起支气管狭窄时，咳嗽加重。若继发肺部感染，可有脓性痰，痰量增多。血痰以中心型肺癌多见，多为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；癌肿侵犯大血管可引起大咯血，但较少见。
【病因】
肺癌的病因至今尚不完全明确，目前认为与吸烟、大气污染、职业接触（石棉、铬、镍、锡、砷、二氯甲醚、氡、煤烟焦油、电离辐射等）、基因变异(如P53、Ras，nm23-H等)、饮食因素、遗传易感性等因素有关。长期大量吸烟是肺癌的最重要的风险因素，吸烟量越大、时间越长、开始吸烟年龄越早，患肺癌的危险性越高。
2.腺癌多见于女性，多数起源于较小的支气管上皮，常为周围型肺癌。腺癌生长速度较慢，但有时在早期即发生血行转移，易转移至肝、脑、骨，累及胸膜可引起胸腔积液，淋巴转移则发生较晚。
3.小细胞癌细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，又称为燕麦细胞癌。与吸烟关系密切。小细胞癌为神经内分泌起源，生长速度快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移。
2.淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞癌在早期即可经淋巴转移，鳞癌也常经淋巴转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以在对侧，即交叉转移。
4.大细胞癌与吸烟有关，半数起源于大支气管，多为中心型肺癌。生长速度较快，分化程度低，恶性程度较高。
部分肺癌病例通常同时存在不同类型的癌肿组织，如鳞癌与小细胞癌并存，腺癌与鳞癌混合等。
（二）转移
1.直接扩散癌肿沿支气管壁向支气管管腔内生长，可造成支气管管腔部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶；癌肿可直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。
区域淋巴结（N）
Nx：区域淋巴结不能评价
N0：无区域淋巴结转移
N1：同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括原发肿瘤的直接侵犯
N2：同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结转移
N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移
远处wenku.baidu.com移（M）
Mx：远处转移不能被判定
M0：没有远处转移