中医入院记录模版

安徽省庐江县中医院
入院记录
姓名：住院号：
性别：职业：
年龄：入院时间：年月日时民族：记录时间：年月日时婚姻状况：发病节气：
出生地：病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：一般情况：良好、一般、差。

药物过敏史：无；有
输血史：无；有，血型：A、B、AB、O，Rh（）
外伤手术史：无；有
传染病史：
预防接种史：
其他：
个人史：是否到过传染病流行区：否；是
饮酒史：无；有（平均ml/天，时间年，戒酒年）
吸烟史：无；有（量支/天，时间年，戒烟年）
其他不良嗜好：无；有
月经史：
婚育史：
家族史：恶性肿瘤：无；有（名称，与患者关系）其他
中医望、闻、切诊：
神色形态：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁），表情（自然、痛苦、淡漠，烦躁），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），形体（中等、消瘦、肥胖），体态自如（但坐不得卧、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软）声息气味：语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声），气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；有）舌象、脉象：
体格检查
一般情况：T0C；P次/分；R次/分；BP/ mmHg 神志：；发育（正常、不良）；营养（良好、中等、不良）；体位；
体重kg；精神：；言语：；对答（切题、不切题）；
查体（合作、不合作）。

皮肤：弹性（正常、差），水肿（无；有），黄疸（无；有），肝掌（无、有），蜘蛛痣（无；有），皮疹，瘀点
其他
粘膜：黄染，瘀点
其他
浅表淋巴结肿大：无、有
头部及其器官：五官（端正；不端正）；眼睑浮肿（无、轻、中、重）；
巩膜黄染（无、轻、中、重）；瞳孔直径（左mm,右mm），双瞳孔等圆（是、否），对光反射；外耳道异常分泌物（无；有）；
鼻腔异常分泌物（无；有）；口唇发绀（无；有）；口角歪斜（无；
有）；伸舌居中（是；否）。

其他：
颈部：颈部抵抗（无、有）；颈静脉怒张（无；有）；气管（居中、向左偏移、向右偏移）
甲状腺：正常；异常
其他：
胸部：胸廓（对称；异常）；乳房（正常；异常）呼吸运动；
肺：两肺呼吸音，啰音（未闻及；有）心脏：心浊音界（正常；其他）；心率：次/分；
心律（齐、不齐）；病理性杂音（无；有）其他：
腹部：外形（正常、膨隆、蛙状、舟状）；腹式呼吸（存在、消失）；
胃（肠）型（无；有）；蠕动波（无；有）；
腹壁静脉（无显露、显露、曲张，方向）；
手术斑痕（无；有）；
腹肌紧张度（软、紧张、板样），压痛（无；有）反跳痛（无；有）
肝脏：肝浊音界（正常、缩小、消失），肝上界右锁骨中线第肋间，肝（未触及；
肋下mm,表面质地，压痛），肝区叩击痛（无；有）胆囊；Murphy’征（）脾脏（未触及；肋下mm,质地，压痛），脾区叩击痛（无；有）
腹内（壁）肿块（无；有，位置，大小 cm×cm,质地；
活动度，压痛，搏动。

肾区叩击痛（无；有）；移动性浊音（无；有）肠鸣音（次/分，正常、亢进、减弱、消失），气过水声（无；有）血管杂音（无；有）其他
脊柱：正常；畸形。

压痛（无；有）其他
四肢：畸形（无；有），关节活动（正常；异常）杵状指（趾）；下肢静脉曲张（无；有）下肢水肿（无；有）；下肢溃疡（无；有）下肢坏疽（无；有）
其他
直肠肛门：
外生殖器：
神经系统：
专科情况
辅助检查
初步诊断：
中医诊断：
证型：
西医诊断：
住院医师：主治医师：。