入院记录格式(表格式)
新生儿科入院记录(表格式模板)
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。
入院记录
姓名:徐宝珍第 1 页住院号：362170入院记录徐宝珍,女性,71岁,已婚,汉族,生于黑龙江省齐齐哈尔市,总政治部管理局干部。
2001-12-4入院,当时采集病史,患者本人陈述病史,可靠。
主诉：腹胀、腹痛1天。
现病史：患者于2001-12-3 22：00无明显诱因出现剑突下持续性疼痛，能忍受；12-4约 4：00出现恶心、阵发性绞痛，并呕吐，为胃内容物，肛门未排便、排气。
遂就诊我院，留住急诊科观察，按“肠梗阻”给予对症治疗（具体不详），效果不佳，转诊我科。
病后稍腹胀，未进食，无畏寒、发热，无头痛、胸痛，无腹泻，小便正常。
过去史：病人于1960-1967年分别行剖腹产手术，1967年行剖腹产手术同时行子宫及阑尾切除。
1963年因腹壁切口疝、肠坏死行部分小肠切除。
1995年9月到1997年9月分别因肠梗阻在我院保守治疗。
否认肝炎、结核病史。
无药物或食物过敏史，无毒物及放射线接触史。
无有外伤史。
个人史：生于黑龙江省齐齐哈尔市，未到过血吸虫流行区及牧区。
无烟酒嗜好，1956年结婚。
育一子一女。
56岁闭经。
配偶健康。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查体温：37.0℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：16.0/10.0kpa （135/75mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。
口腔粘膜无溃疡出血，咽部正常，扁桃姓名:徐宝珍第 2 页住院号：362170体无肿大。
颈部无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，胸骨无压痛。
呼吸动度两侧对称，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界正常大小，心率78次/分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部见专科情况。
住院志书写规范及要求
（3）现病史 主要记述病史中的 重要部分，着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 应当按时间顺序书写。主要内容 包括：
①起病情况：患病时间、发病缓
急、前驱症状、可能的病因和诱 因。
②主要症状特点:包括主要症状的 部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：包括病情 是持续性还是间歇性发作，是进 行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素等。
④冶游史：有无婚外性行为，有 否患过下疳、淋病、梅毒史等。
（6）婚姻史 记录未婚或已婚， 结婚年龄、爱人健康状况、性生 活情况等。
⑺月径史、生育史 格式如下：
女性患者的月经情况，如初潮年 龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、闭经日期或绝经年龄 等，记录格式如下：
初潮年龄 行经期（天）/月经周 期（天） 末次月经时间（或绝经
④伴随症状：各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间，特别是与主要 症状之间的相互关系。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料。
⑥诊疗经过：何时、何处就诊， 作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物的剂量及效果。
⑦发病以来的总情况：目前的饮 食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。如果在现病史中已经对 发病以来的总情况作了详细的描 述如消化系统的疾病自然会对饮 食、大小便情况进行描述，此处 就不用重复了。
一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是，在确实没有症状和体
症的情况下，诊断名词、异常检 查结果都可写入主诉。
如：“食管癌术后2月，右上腹 痛1周”；“体检发现血液粘稠 度高1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发
生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。
住院病历书写范例
住院病历书写范例住院病历三种形式：1、住院病历2、入院记录3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。
例1：住院病历住院病历姓名：张××出生地：上海市性别：女民族：汉族年龄：40岁入院日期：2008年8月6日婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠工作单位：无电话：0431-××××××××病史主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。
现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。
当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。
5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。
近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。
1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。
近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神差，有时失眠。
既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。
服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。
循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
住院病历入院记录格式
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
入院记录书写要求及格式
发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可 能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
书写现病史时应注意： 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既 往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 （五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人 史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄； 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
儿外科入院记录(二)
儿外科入院记录（二）生命体征：T_____℃，P_____次/分，R_____次／分，BP ／ mmHg(kPa)，体重____kg 一般情况：神志(清醒模糊昏迷)面容(正常面容急性病容慢性病容贫血病容)发育、营养(良好中等不良)皮肤粘膜：发绀(无有) 巩膜黄染(无可疑轻度明显)皮疹(无有) 部位________________________________________________其他_______________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有部位__________________________________________ 头部：外形：正常畸形_________________ 前囟:已闭未闭(平坦隆起凹陷) 其他_________________________________________________________________ 颈部：斜颈：无有(左右) 颈(软强直) 甲状腺肿大：无有(Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°) 肿块(有无) 瘘管(有无) 部位_______________ 分泌物______________其他__________________________________________________________________ 胸部：外形：正常畸形_________ 乳房肿块：无有(左右) 大小___________cm 心音：正常杂音：无有(ⅠⅡⅢⅣ)级(收缩舒张)期部位___________肺部呼吸音：正常异常部位____________________ 性质_________________其他__________________________________________________________________ 腹部：腹部外形(平坦凹陷膨隆) 局部隆起：无有部位( ) 腹壁静脉(未见显露怒张) 腹式呼吸(存在消失)胃、肠型：无可见(胃型肠型) 腹肌紧张(有无)压痛(无轻重) 压痛部位__________________________________________反跳痛(无可疑明显) 移动性浊音(有无)肠鸣音(正常减弱消失亢进气过水声)肝脏：未触及可触及肋缘下____cm；触痛(有无) 质地(软韧硬)脾脏：未触及可触及肋缘下____cm；质地(软韧硬) 活动度(活动固定)脐部：正常脐疝脐膨出溢液红肿肉芽脐茸瘘管腹部肿块：无有部位_______大小_______cm 质地(囊性实质性)表面(光滑结节) 压痛(有无)肿块边界(清楚不清楚) 活动度（活动略可活动固定) 腹股沟肿块：无有(左右) 坠入阴囊或大阴唇(是否)大小____________cm 还纳腹腔(能不能)皮下环扩太(有无) 透光试验(阴性阳性)。
24小时内入出院记录书写要求及格式
24 小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求( 一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
( 二)在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
( 四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名:李××职业:学生性别:男人院时间:2010-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。
以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。
也无发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约 4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断:右侧腹股沟斜疝诊疗经过:入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断:右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2. 择期手术。
王××附：表格式24小时内入出院记录X X医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。
住院病历书写模版
住院病历书写模版
住院病历的书写模板如下：
1. 一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。
2. 病史主诉：描述患者本次就诊最主要、最明显的症状（或体征）及其性质和持续时间。
主诉应由患者自身描述，而不是医生诊断。
同时，如果一个人患多种疾病，主诉应写本次就诊的原因，而不是所有疾病或最严重的疾病。
3. 现病史：详细记录从发病至就诊时的进展、转变及治疗经过。
包括发病时间、起病时情况、主要症状特点、伴随症状、病情进展情况、诊治经历等。
可记录与目前疾病有重要关系的伴发疾病。
4. 既往史：记录患者的一般健康情况、预防接种史、传染病史、过敏史、外伤史、手术史及各系统回顾等。
5. 个人史：简要记录患者的生长史、生活条件、饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状态等。
6. 婚姻史：记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻关系等。
7. 月经及生育史：记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经时间及闭经年龄、妊娠与生育胎次、人工或自然流产史等（适用于女性患者）。
8. 家族史：记录直系亲属的健康状况、疾病症状或死亡原因，有无遗传病、家族性疾病及传染病等情况。
9. 体格检查：包括生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压等；一般状况如发育、营养、体位、步态等；皮肤和黏膜的颜色、湿度、弹性，是否有水肿、出血等；淋巴结有无肿大及其部位、大小等；头部及其器官如眼耳鼻喉等。
以上信息仅供参考，病历书写需要根据患者的具体情况进行适当调整。
首次病程记录、入院记录格式
首次病程记录格式说明一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格.行间距：单倍行距.二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数,时、分之间冒号间隔。
例如：2010年08月05日09:08三、内容：首行记录患者基本情况,如姓名、性别、年龄,民族、出生地、婚否、主诉、入院时间、入院方式。
（一)病例特点：(要求突出本病例特点）1、患者系（婴幼儿、青年、中年、老年）,男/女性，病程有多长时间；2、主要病史(包括有鉴别意义的阴性症状）；3、重要的(相关的)既往史、个人史、家族史等；4、体格检查;5、辅助检查.（二）初步诊断及诊断依据（三）鉴别诊断并进行分析.（四）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。
附一：首次病程记录2010年03月26日15：28患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
一、病例特点:1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常.2、1小时前车祸致右踝扭伤,伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体:体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀,畸形不明显,环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2010。
03。
25.本院)：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
二、初步诊断及诊断依据:诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位依据：1、车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
2、环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
3、X线示(2010.03。
25.本院）:右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
三、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像.四、诊疗计划:1、二级护理。
儿 科 入 院 记 录(表格式模板)
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
最后诊断：
1、2、
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
颈动脉搏动:正常( )增强( )；颈静脉:正常( )充盈( )；肝颈回流征：阴性( )阳性( )。
甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )
气管：居中( )偏斜(左侧右侧)凹陷( )软化( )。
7、胸部：（√）
胸廓：正常( )异常（鸡胸漏斗胸肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( )异常()。三凹征：有( )无( )。
毛发：分布、色泽正常( )稀疏、干燥( )。五官畸形：无( )有()。
眼部
眼窝：正常( )凹陷( )。
眼睑：下垂( )无( )眼睑水肿：有( )无( )。
眼泪：较多( )少( )无( )。
眼球：正常( )突出( )眼球运动：正常( )震颤( )斜视( )斗鸡眼( )。
结膜：正常( )充血( )苍白( )滤泡( )。巩膜：正常( )黄染。
口腔：
气味：正常( )异常( )张口呼吸：有( )无( )口唇发绀：有( )无( )
粘膜：正常( )异常(充血疱疹溃疡鹅口疮)囊肿：有( )无( )
腮腺管开口：正常( )红肿( )脓性分泌物( )上腭：正常( )腭裂( )。
舌苔：正常( )异常(），伸舌：居中( )偏向（左侧右侧）。
牙龈：正常( )异常(充血肿胀化脓)。
1、生命指征：
体温：℃，呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：／mmHg，
体重：千克，身高：厘米，头围：厘米。
2、一般况：（√）
体格发育：良好( )一般( )较差( )。营养状况：良好( )一般( )较差( )。
入院记录书写规范
一、一般项目
包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、 发病节气、出生地、常住地址、单位、入院 时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程 度
出生地：最低填到县（区）一级，如：云浮市
云城区 常住地址：以邮政通讯地址为据，如：云浮市 建设路100号 病史陈述者：注意意识障碍患者、失语患者、 儿童患者等，病史陈述者不可能是本人。
（Bp） 整体状况：发育、营养、体型、体位和姿势、面容与表 情、面色、意识状态、姿势步态、语调语态、精神状态、 对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。 皮肤、粘膜、淋巴结 头面部 颈项 胸部 腹部 二阴及排泄物 脊柱四肢 神经系统
12
九、专科检查情况
根据专科需要记录专科特殊情况。 指主要疾病所属专科。
2
二、主诉
定义：促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。 一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作 为主诉内容。
可能产生“诊断已明确”的错觉，对临床诊断
和治疗产生误导。 如：一位有5年高血压病史的患者，一直服药治 疗，血压较平稳，近3天因出现头昏症状而住院。 主诉：“患高血压病5年，头昏3天。” →诊断： 高血压病？而真正诊断：缺铁性贫血
21
肾内科
一、现病史
既往用药情况：激素、免疫抑制剂、抗凝药物等。
二、既往史
有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
三、家族史
有无家族性高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
四、专科检查
腹部：肾脏大小，肾区音的部位、性质、 传导性等。
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五、过敏史
应记录致敏药物、食物等名称及其表现。
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六、经带胎产史
入院记录(帕金森病患者)
入院记录(帕金森病患者)患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 职业：[患者职业]- [患者联系电话]入院目的患者于[日期]入院，主要目的如下：- 评估患者的帕金森病状况- 制定治疗计划和康复方案- 提供必要的医疗护理和支持入院病情- 主诉：患者主要抱怨[主要症状]- 现病史：详细描述患者目前所出现的病状、病程和发展趋势体格检查- 神经学检查：详细描述患者的神经系统状况，包括肌张力、震颤、步态和协调性- 震颤测量：记录患者的静止性和动作性震颤的程度和频率- 运动功能评估：评估患者的日常生活活动能力和运动协调性- 记忆和认知功能评估：评估患者的记忆、注意力和思维功能检查结果- 脑电图：[脑电图结果]- 脑部核磁共振成像（MRI）：[MRI结果]- 血液检查：[血液检查结果]- 其他辅助检查：[其他检查结果]诊断和治疗计划- 临床诊断：[医生对患者的初步诊断]- 治疗计划：制定针对患者的具体治疗方案，包括药物治疗、康复训练和营养支持等入院医嘱- 注意事项：详细说明患者需要遵守的注意事项，如定期服药、合理饮食和休息等- 饮食建议：根据患者的病情和营养需求，制定适宜的饮食建议- 药物治疗：详细列出患者需要用药的药名、剂量和用法患者教育根据患者的需求，提供相关的帕金森病知识、自我管理技巧和康复训练指导等教育内容。
出院计划根据患者的病情发展和治疗效果，制定出院计划，并与患者及其家属进行沟通。
附注- 相关协议：患者及其家属需签署相关的知情同意书和治疗协议- 隐私保护：严格保护患者的个人隐私信息，仅限医疗专业人员查看以上为入院记录，供参考之用。
住院病历（表格式）
儿科入院记录（一）姓名病区床号住院号姓名性别年龄岁月日出生地籍民族入院时间：病史叙述提供者：记录时间：2012-08-05 21：00 病史可靠性：家长姓名：联系电话：家庭地址：省市县（区）乡镇村组（街道）主诉：现病史：既往史：平素一般体质尚好／较差。
曾患过疾病，在治疗，已治愈已好转仍未愈。
外伤史、手术史：药物或食物过敏史：血制品或血液输入史：传染病或疫水接触史：个人史：系第胎第产，孕期周，在医院（家庭）接生分娩，新法（旧法）接生；出生时顺利难产；哭声响亮，有无窒息史，当时Apgar评分分；其母怀孕期体质：好或一般，营养饮食及精神状态良好、好、一般；有（无）疾病史；药物服用史；毒物接触史；放射性物质接触史；传染病性疫水接触史。
喂养史：生后母乳喂养月，人工配方奶粉喂养月，混合喂养月，奶量一般ml,每天次。
有无呕吐、腹泻；其量；性状。
饮食习惯良好、好、符合习惯；从月添加辅食，如：现如今添加，现主食神经精神发育：生后月开始抬头；月可坐；月会站；月可扶持行走；月萌乳牙，现见颗乳牙；月会笑；月会认人；月会说话；目前情况：预防接种史：□乙肝；□卡介苗；□百白破；□脊灰；□麻疹；□乙脑；其它：□全程接种；□部分接种；□未接种；□不详。
家族史：其父：年龄岁；健康状况：其母：年龄岁，健康状况：适龄非近亲婚配。
家族中其他人员健康状况：有（无）传染性疾病或遗传性疾病：体格检查T ℃、P 次/分、R次/分、BP mmHg、Wt Kg、身高cm、头围cm.。
一般外表：神志，精神，表情，病容；发育，营养，体位，步态。
皮肤色泽，弹性，浮肿，皮下脂肪，有否皮疹或出血点：浅表左右颌下淋巴结大小，数目，活动度，有否触痛，浅表左右腋下淋巴结大小，数目，活动度，有否触痛，浅表左右腹股沟淋巴结大小，数目，活动度，有否触痛，头部：外形，前囟门，大小ｃｍ×ｃｍ,有（否）张力，头发，有否枕秃。
眼：结膜，巩膜，瞳孔直径左ｃｍ,右ｃｍ，对光反射。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成一、入院记录的要求及内容(一)患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者(二)主诉1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。
如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。
例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
-入院记录书写要求
入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求1．入院记录是入院病历的浓缩。
书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。
要求每份住院病案中均要有“入院记录”3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。
4。
电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断.3．主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗)者，可以使用病名,如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。
4．主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。
例如“发烧4天，咳嗽1天”。
在描述时间时，要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.1．发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
入院记录书写规范
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二、主诉
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三、现病史
与本次疾病虽无紧密关系，但需治疗的其他 疾病情况，可另起一段予以记录。 注意事项：
现病史要与主诉一致。 按时间顺序书写， 记录以往治疗经过时, 不要漏 掉与本次发病或治疗有关的重要内容。 准确使用医学术语。 引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加 用引号“ ”, 以示区别。
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四、既往史
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十一、入院诊断
注意事项
主要诊断应与主诉相对应。 难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”；若 以某症状待诊或待查，应在其下注明可能的疾病， 并按可能性大小排列顺序。 诊断有多项时，应当按主次顺序排列，并发症列 于有关主病之后，伴发病排列在最后。 诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和 功能诊断。
主诉的基本要求
重点突出，高度概括，简明扼要。 能说明本次就诊的主要原因或目的。 与主要诊断相关联。 一般1~2句话，20个字左右。
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三、现病史
围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病 的发生、发展、变化和诊治经过。主要内容 包括：
发病情况：发病的时间、地点、可能的病因和 诱因、起病缓急、前驱症状； 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状； 发病后诊疗经过及结果； 结合中医“十问歌”，记录目前情况； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
月经史：初潮年龄，经期日数/经期间隔日数， 末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色， 有无血块、痛经、白带等情况。 生育史：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数 -存活数。 记录计划生育措施。