-中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范•第一节护理文件书写基本要求•第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。

•第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

护理文件书写使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

•第三条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

•第四条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

•第五条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。

•第六条因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

第二节体温单的书写内容及要求•第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。

•第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入／出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。

第九条书写要求•(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。

如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。

•(二)“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。

在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。

住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。

•(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。

手术(分娩)当日为术日，填写“术日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。

住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。

若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。

例如：术日 1 2／术2 3／1 4／2。

•(四)“体温／脉搏”栏•1·“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。

时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。

转入时间由转入科室填写。

•2·“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。

•①相邻两次温度用蓝线相连。

•②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。

下一次体温应与降温前体温相连。

•③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点●、蓝圈○)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。

•④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”( Verified，核实)。

•⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。

•3．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。

–①相邻脉搏或心率之间用红线相连。

–②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

–③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。

如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。

•(五)“呼吸”栏•1．在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。

相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。

•2．应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。

•(六)“大便次数”栏•1．记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便栏内。

以数字表示。

•2．无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。

例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4／2E” 表示灌肠2次后大便4次。

中药保留灌肠后排便不用“E”表示。

•(七)“血压”栏•1．填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。

•2．新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。

手术前后应在相应栏内填写1次。

一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。

如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。

•(八)“总入量、总出量”栏•1．记录患者前一日24小时的总入量／出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。

•2．总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

•(九)“引流量”栏•1．记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。

•2．引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

•(十)“身高、体重”栏•1．“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。

根据医嘱或病情需要测量。

•2．“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。

新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。

病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。

•(十一)¡°过敏药物¡±栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。

•(十二)页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

第十条体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求•(一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。

•(二)住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次。

手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。

•(三)体温超过37．5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。

•(四)重症患者、新生儿日测体温至少四次。

特殊情况遵医嘱。

•（五）体温超过39℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸6次，直至体温持续正常3d后按常规执行。

第三节医嘱单的内容及要求•第十一条医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

护士须及时、正确的执行医嘱。

对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。

•第十二条医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。

医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。

•第十三条长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。

护士执行医嘱后在“护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。

•第十四条临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。

临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

需要即刻执行的医嘱(在医嘱后标明‘即刻’或‘st．’字样)，护士应当首先执行。

临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签名。

•第十五条一般情况下，护士不得执行口头医嘱。

因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。

•附1：长期医嘱单书写要求•1. 医师下达医嘱后，护士将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，转抄后在长期医嘱单上签全名。

•2. 医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止栏签全名。

医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。

•3. 手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，表示红线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医嘱。

•4.凡长期医嘱调整项目较多时需重整医嘱。

重整医嘱由医师执行，在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄，护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前，其他按原日期、时间的排列顺序转抄。

抄录完毕核对无误后，由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名。

•5. 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。

•6.长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。

•附2：临时医嘱单书写要求•1. 医师下达临时医嘱后，执行护士在相应栏签名，记录执行时间。

•2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名。

•3.临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。

•4．药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分别签全名。

五、长期医嘱执行单书写内容及要求•长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分。

分为粘贴式和表格式。

(一)粘贴式•1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。

•2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。

•3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。

•（二）表格式•1. 填全眉栏各项内容，一律使用蓝黑或黑墨水笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。

•2. 表格式：长期医嘱执行单包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱；第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名，要求记录准确、及时并签全名。