中医护理文书书写规范

中医护理文书书写规范
主要内容




护理文书的概念 中医护理文书的演变过程 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项
护理文书概念


护理文书与病案
护理文书：是指从病人入院建立护理文书 之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。
医 嘱 单—Ⅰ


临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有效， 必要时用，过时尚未执行则失效。需要时，护士执行后在 医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小时内未用，则 在该医嘱后面用红钢笔写“取消”两字标明，并用红钢笔 在其后签全名。 重整医嘱由医师执行。 同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时 间，护士于头尾两行签字，中间可用“〞”标记表示。注 意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、 护士签名均应具体填写。
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中医护理文书演变过程
第一次修订： 1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》 第二次修订： 1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 第三次修订： 1999年6月定稿，中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》
体 温 单—Ⅱ




呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑 钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。 血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每 周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入 院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”或“卧床”表示。 总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综 合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。 入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写，占一 个空格。
医 嘱 单—Ⅱ
凡已注明有效期 的长期医嘱，到 期自动停止。医 师在下医嘱时即 注明停止日期时 间。护士执行医 嘱时，在治疗本 上即注明停止的 日期时间。

护理记录单—概念
护理记录是护理人员把病人发生的 病情、发生的事件、医护人员处理方 法和病人接受护理的结果，以及护理 人员指导病人健康教育的内容，动态 地、精练地、有系统且有意义地表达。
呼西
护理记录单—书写的基本要求Ⅲ

如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔 在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、 修改时间、修改者签名。
如：呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西


修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改， 且一页不超过两处。 不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字 迹。
护理记录单—书写的基本要求Ⅳ



实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、 修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人 员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修 改者全名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任 护理工作的实际情况认定后书写病历。

中医护理文书的组成
根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理记录单
——护理文书组成
◆不存放在住院大病历内的护理文书：
与中医古籍出版社出版的《中医 护理常规、技术操作规程》比较
体 温 单—Ⅰ




手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术， 则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为 分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10 请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40— 42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。 常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后 体温正常者改常规测试。 发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以 下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次， 再改常规测试。

入院评估表 健康宣教单 出院指导 入院介绍 输液巡视卡 卧床病人翻身卡
护理文书书写规范与既往不同之处


基本要求不同
明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及 时、完整。 规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。



文书格式和内容方面的不同

——护理文书概念解释

关于护理文书概念的解释：
由于护理活动中存在着分工和协作，不可避 免地存在一些中间环节，需要履行文字手续， 形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具 体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医 院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等
护理记录单—书写的基本要求Ⅴ


应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理 的方法和病人接受护理的结果，及时依据日期、 时间顺序记录下来。 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。
护理记录单—分类


护理记录单—书写的基本要求Ⅱ


书写过程中若出现错误的修改方法： 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨 水笔画两条横线（修改符）后继续书写。 如：呼西 呼吸急促 如本人书写后发现错误，自己在 错误处使用蓝黑墨水笔画修改符 后，在错误处上方写上修改字词， 并标明时间。 如： 呼吸2004、5、19、9AM
中医护理记录书写的原则


客观性 真实性 时效性 准确性 完整性 特色性
护理记录单—书写的基本要求Ⅰ

使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确，眉栏齐全无漏项。
无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。 中医术语使用依照有关标准，恰当准确。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 记录之后如有空白（如空一格），要求用 双斜线标示（自右上至左下），两线 之间约1.5公分，不能再加其他内容。