中医护理文书书写规范

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骨伤科中医护理文书书写规范

护理记录单
• 护理记录内容要有中医证型及中医护理内容。（见各种疾病康复指导及健康教育单） • 第一诊断为骨痹的患者应启用骨痹临床护理路径，并根据护理路径给予患者护理，并记录在护理记录上，及时评估。骨痹护理效果评价于出院时进行评价。
护理记录单（通用格式）
1）出入量：可不必书写具体药物名称。如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,在“入” 的“内容”栏内记录“静滴”即可，特殊液体如输全血、血小板等则写“输全血、血小板”等描述 2）出入量统计：根据医嘱，总量统计应固定时间点，一般可以在每天7：00，在相应文字下用红笔双线标识。
专科护理单
9.外固定（牵引、石膏、夹板、外固定架）护理记录单评估时机：行外固定当天须评估，外固定期间至少每周评估1~2纹变浅； Ⅱ °：皮纹消失 Ⅲ °：出现水泡
骨科专科护理
肌力分级:分六级
0级：肌力完全消失 1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体活动。 2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力 4级：能做对抗阻力运动，但有不同程度减弱。 5级：完全正常。
下肢长度测量方法：皮尺测量髂前上棘到内踝的
直线距离
术前准备单
“执行者“是执行护士，“核对者”是护理组长及核对护士。择期手术9：00前由N班总核对，9:00 后由护理组长总核对。 N班要核对有无手术同意书，麻醉同意书及血常规，凝血四项，心电图等。
药物过敏试验：皮试结果在相应的栏目内用（－）（+）（×）表示。
带入手术室的物品可在相应的栏目内（√）。手术科室和手术室护士交接后双方要签名。
压疮风险护理单
急性病人入院时进行评估，此后48h评估一次长期护理的病人入院时进行评估，此后第一个4 周内每周评估一次，之后每月评估一次 Norton量表评分总分20分，若<14分为中度风险，<12分时则视为高度风险

中医护理文书书写规范

中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。

下面我将介绍中医护理文书的书写规范。

一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。

二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。

标题要简明扼要，易于理解。

三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。

四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。

编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。

五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。

六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。

填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。

2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。

3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。

4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。

七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。

医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。

签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。

八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。

在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。

九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。

对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。

中医护理文书书写规范及要求.精讲

（8）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

2021版浙江省中医护理文书书写标准

护理记录单
7、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化，健康教育后的效果评价记录及时。（评价符合实际情况）
8、记录频次：根据医嘱和病情决定记录频次，病危/特别护理患者应至少每2小时记录1次；病重患者可以根据患者病情状况，每4小时记录1次；一级护理每天至少记录一次。病情变化不明显的至少每周记录一次，患者发生病情变化时，应当及时客观记录；有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要求的时限记录。
资料收集的方法
（1）望诊：主要是通过有目的的观察，了解和收集患者神态、面色、形态、形体、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、咳痰、舌苔、舌质、小儿指纹、分泌物、排泄物等变化的客观资料。
（2）闻诊：主要是通过听患者的语音、呃逆、呻吟、嗳气、叹息、肠鸣等各种声音和嗅患者分泌物、排泄物产生的各种气味的异常来判明疾病的变化。
5、出入量：按医嘱每班准确统计记入护理记录单，24小时汇总记入护理记录单并录入体温单。
6、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、有记录首次实施目的、给药措施中药（汤剂、中成药、外用中药）首次给药时有给药目的、给药方法和注意事项的宣教记录，实施基础护理和专科护理、评估患者后予以相应有针对性的健康教育含饮食指导、情志指导、生活起居等（有评估、有计划实施）及安全措施等内容。
证据。
我在看着你，别让我揪住你的尾巴！
中医护理文书
• 体温单 • 医嘱单 • 各类告知书 • 护理评估单 • 护理记录单 • 各项评分表 • 中医护理方案评价表
体温单
● 40-42℃之间：正确记录入院、手术、转科（转入）、转院、分娩、介入治疗、出院、死亡时间，入院、分娩、死亡精确到分钟；整点时书写“整”，转入时间由转入科室填写。

中医护理文件书写规范

补记时间.
护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确. 各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名.签名要清晰、可辨,盖章无效.
基本要求
一、基本要求
4
基
本
要
5
求
6
未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为：注册护士/未注册护士实习学生. 进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件.
Байду номын сангаас
以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量.
体温单
1、体温单
体温单绘制
呼吸的绘制
18
20
18 R
18
22 R
R
体温单
1、体温单
体温单绘制
大便的记录
12
0
11/E
大便以24小时为单位记录,用蓝笔填写在体温单相应的栏内
大便已解填写次数,未解填写0,大便失禁和假肛,均用表示
灌肠用 E 表示. ① 0/E 表示灌肠后无大便； ② 1/E 表示灌肠后大便1次； ③ 12/E 表示自行排便1次、灌肠后又有2次大便.
1 文件书写基本要求 2 体温单书写内容要求 3 医嘱单书写内容要求 4 各种护理记录单
一、基本要求
基本要求
基本要求
一、基本要求
1
基
本
2
要
求
3
护理文件书写要简明扼要,使用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,时间记录到分钟.
因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和

中医护理文件书写规范

6、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁
2020/11/14
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如何落实分级护理？
• 护理质量 • 患者满意度 • 文字记录
2020/11/14
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文字记录
• 分级护理执行记录单 • 出入量记录 • 生命体征监测记录 • 血糖监测记录
……
2020/11/14
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护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。中医护理文件主要包括：
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三级护理
●病情依据 1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
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三级护理
●护理要求
1、每3h巡视患者，观察患者病情变化。 2、根据患者病情，测量生命体征。 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。 5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。
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一、护理文件书写基本要求
（二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（三）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
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一、护理文件书写基本要求
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名。
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（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。

中医护理病历书写规范

中医护理病历书写规范一、中医整体护理病历在现代护理观的指导下,采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。

护理病历以蓝钢笔书写,字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。

二、入院评估表1、眉栏（1）职业如“医师”不能写“医务”,工人应写“煤炭工人"、“纺织工人”等.（2）入院诊断中西医诊断可选填主要诊断1~2个。

2、主诉及简要病情（1）主诉简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征)及持续时间.如：①上腹部疼痛一月余,加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。

（2）简要病情另起一行。

①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。

②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。

③既往史包括诊断、时间、是否治愈。

④生命体征填写入院当日第一次测量的数据。

⑤四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。

3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。

3岁以下患儿可空项.4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。

三、护理诊断/问题项目表(附表9）根据患者入院评估,参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。

1、中医护理诊断（护理问题)（1）概念诊断就是对病因、病症进行调查了解,经过分析研究，然后做出的判断。

中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会,现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断.它是以中医八纲辨证为纲,用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。

（2）要求①护理诊断的顺序,可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。

1.9 中医护理文书书写规范

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4.手术后天数，第一次手术后1天后又做第二次手术应写1（2）。
5. 在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，纵式画一竖线（占两小格）再写时间，按24小时制，精确到分钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。

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21
（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、引流量、呕吐量等。（1）记录频次：应当将前一个24小时总出量记录在相应日期（后一个24小时的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。（2）单位毫升（ml）

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2.总入量：包括24小时口服的各种
5
㈠眉栏

5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
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⑮清点时，如发现器械、敷料的数
量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录单“备注”栏内记录清楚，并由医师签名。
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第二节手术清点记录单书写要求及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中清点单上没有用到的器械在空格中打对角斜线。
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中医护理文书书写规范及要求

作用
中医护理文书是护理工作的重要组成部分，是记录患者病情变化、治疗方案和护理措施的重要依据，也是评价护理质量、总结护理经验的重要资料。
文书种类与格式
文书种类
包括中医护理计划单、中医护理记录单、医嘱单、体温单、护理评估表等。
格式要求
各类文书应统一格式，包括标题、日期、内容等，应符合国家相关规定和标准。
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
会诊意见和建议
记录医生的会诊意见和建议，包括诊断、治疗方案、护理措施等。
会诊记录的书写要求
书写规范
会诊记录应按照规定的格式和要求书写，字迹清晰，语言简练。
及时记录
会诊结束后，应尽快将记录整理完毕，并签名确认。
准确性
记录的内容应准确无误，不得随意涂改或遗漏重要信息。
交接班记录的书写要求
书写规范
交接班记录应使用规定的格式和字体，字迹清晰，易于辨认。
及时记录
交接班记录应在交接完成后及时填写，确保信息的及时性和准确性。
内容真实
交接班记录应真实反映患者情况和护理措施，不得虚构或隐瞒。
重点突出
对于重要或特殊的情况，应重点突出，详细描述，以便接班护士全面了解情况。
中医护理文书书写规范及要求
目录
• 中医护理文书概述 • 中医护理病历书写规范 • 中医护理交接班记录书写规范 • 中医护理查房记录书写规范 • 中医护理会诊记录书写规范
01
中医护理文书概述
定义与作用
定义
中医护理文书是指在中医护理工作中所用的文字资料，包括护理计划、护理记录、交接班报告、健康教育资料等。
手术记录
包括手术名称、手术日期、手术者、麻醉方式、手术过程、手术并发症及处理等内容。

中医护理文书

加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。
调班日间小结；停心电监护时总结或次日后夜总结，并将总出入量记
录于体温单表格内。
停心电监护护理记录
患者神志 XX，伤肢切口敷料 XX，手指（或足趾）活动及感觉 XX，伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温 XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，（或伤口负压引流管保持通畅），静脉输液 XX,遵医嘱停心电监护，转入《一般护理记录单》。
护士签名手术前准备护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
患者神志 XX,精神 XX,拟定于 XX 日 XX 时在 XX 麻醉下行“XX 术”,术前遵医嘱给予 XX 皮试，结果为 XX 性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮 XX 小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。
根据患者情况决定记录频次一般情况下每周至少记录一次手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录）手术当天要有术后护理情况的记录，术后患者连续记录 3 天。病情变化时随时记录。如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、异常检验结果、护理措施、效果和健康宣教。一般患者护理记录单—示例 1、新入、转入病人(入院评估表、护理诊断/问题项目表） — 主诉（原因+主要的痛苦+时间）+入院诊断+入院时间+住院方式+生命体征+现在主要症状+既往史+过敏史+护理措施 2、手术病人（不是一级护理的病人） — 术前一天：预定的手术日期、时间（医嘱）+麻醉方式+手术名称+术前准备情况+现在临床症状、体征 — 手术当天：准确实施手术日期、时间+实施麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+生命体征+患者返回病室状况+创口情况+引流情况+护理措施 3、出院记录 — 入院诊断+入院时间+出院情况+ 出院时间+出院指导

中医护理文书书写

❖ 3.版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
❖ 4.表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）∕学生姓名。
❖ 5.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
❖ 2.如本人书写后发现错误，则在错误处用蓝黑水笔画两条横线（修改符号）后，在错误处上方书写修改字词，修改处下方标明时间。
❖ 3.如上级护师检查后修改，应由上级护师用红笔在修改处画两条横线（修改符号），修改处上方书写修改字词，修改处下方标明日期、时间，并在书写署名前方画一斜线后签修改者全名（用红笔）。
1.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在下方。
2.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数” 项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。
（四）大便的记录
1.应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
❖ 6.发热患者（体温≥37.5℃ ）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
❖ 7.体温在35℃以下者，可在35℃横线下用蓝黑色笔书写“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
❖ （二）脉搏的记录 ❖ 1.脉搏以红点“●”表示“”，连接曲线用红色水笔绘
体温单书写要求
❖ 3.日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

中医护理文书书写规范及要求

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【填写说明】
（一）长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（二）临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
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二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
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4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

中医院护理文书书写规范

中医院护理文书书写规范ⅩⅩ县中医院护理文书书写规范( 试行）为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，规范护理行为，提高护理质量，准确、及时记录病情变化，确保医疗护理安全。

根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 (卫医政发【ⅩⅩ】 11 号) 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（国医政发【ⅩⅩ】 29 号）卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》 (卫办医政发【ⅩⅩ】 125 号) 的通知精神，结合我院临床工作实际，决定在我院推行表格式护理文书书写，现将绵阳市中医院《护理文书书写规范》（试行）印发给你们，希各级人员遵照执行。

一、护理文书类别根据《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录。

护理文书均可采用表格式。

二、护理文书书写的意义护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动的客观记录，具有法律效力。

三、护理文书书写基本要求 1. 护理文书书写的内容应当与其它病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

1/ 21书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，保持动态连续性。

2. 护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

3. 护理文书书写应当规范使用医学术语，文字简明扼要。

使用中文，通用的外文缩写可以使用、时间记录到分钟。

4. 护理文书书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。

在书写过程中出现错字(句) 时，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，保留原记录清楚、可辨（原则上一篇不得超过两处，一处不可超过 3--5 个字），就近写上正确字(句) 并签名及时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任) 。

5. 护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。

中医护理文书书写规范及要求

详细描述
信息遗漏可能导致医疗过程的不连贯和医疗决策的失误。例如，未能记录患者的病情变化或护理效果，可能导致后续治疗措施不当或延误。
格式不规范
总结词
格式不规范是指中医护理文书的书写格式不符合统一的标准和要求，包括排版、字体、字号、段落格式等。
详细描述
格式不规范可能会影响文书的易读性和美观度，降低文书的质量和使用价值。同时，不规范的格式也可能会给后续的文书管理和数据分析带来困难。
规范，易于理解。
动态记录
护理记录应随患者的病情变化及时更新，保持动态记录，为后续治疗和护理提供依据。
05
中医护理文书书写实例
病例报告书写实例
总结词
详细、准确、及时
准确描述
病例报告的描述应准确客观，避免主观臆断和猜测，特别是对于病情变化和治疗效果的描述，更要严谨准确。
详细描述
病例报告应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案和护理措施等内容，书写时应详细记录，不遗漏任何重要信息。
表格中的数据应使用阿拉伯数字表示，并按照规定的单位进行标注。
记录书写规范
记录应按照规定的格式进行书写，包括日期、时间、患者信息、护理措施等部分。
记录内容应真实、准确、完整，避免出现虚假和遗漏。
记录中的数据应使用阿拉伯数字表示，并按照规定的单位进行标注。同时，对于一些特殊情况，如患者病情变化、突发状况等，应及时记录并注明时间。
及时记录
病例报告应在观察到病情变化或采取治疗护理措施后及时书写，确保记录的时效性，为后续治疗和护理提供依据。

护理计划书写实例
总结词
针对性、具体性、可操作性
详细描述
护理计划应根据患者的具体情况制定，包括护理目标、护理措施、护理评价等内容，要具体明确，具有可操作性。