护理文书中如何体现中医特色讲解
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护理文书中如何体现中医特色
内容提要
? 新护理文书书写规范 ? 护理文书中如何体现中医特色 ? 中医特色的健康教育和康复指导
新规范产生背景
新规范前提
? 等级医院评审标准 ? 2010年《病历书写基本规范》
新规范宗旨
? 确保病人安全和护士安全 ? 为患者提供符合要求的护理服务
wenku.baidu.com规范增加部分
1. 生活自理能力评估单 2. 管道滑脱上报追踪评估表 3. 特殊护理记录单
会诊制度
? 1护理部成立护理部会诊小组 ? 2护理会诊范围：
①本专科不能解决或者不能独立解决的难题、 危重、复杂、罕见病例的护理问题； ②专科新业务、新技术及新仪器设备的运用； ③专科护理技术操作
? 3.护理会诊程序：
? （1)护士长填写护理会诊单报护理会诊小组，组长 组织相关护理专家进行会诊。
血液透析护理记录单 PICC 穿刺记录单 急诊病人抢救护理记录单 4. 住院病人健康教育评价单 5. 护理会诊单 6. 病人知情同意单
基本要求(基本同2010 版)
1. 护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完 整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录着需 签全名。实习，进修与未取得职业许可证的人 员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定 的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红 色水笔书写，签于书写者的左侧。
入院患者护理评估记录单
适用于普通患者
? 一、护理评估: ? 二、专科情况：（主诉及主要阳性体征） ? 三、常规护理：入院宣教、健康指导、安
全防护、防滑防跌、陪护、功能锻炼、观察 药物疗效及不良反应。 ? 四、专科护理及辩证施护:包括生活起居、 情致、饮食、服药。 （可以拟定辩证施护模板）
入院患者护理评估记录单
3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达 准确，标点符号应用正确。
基本要求
4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上 （记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色 墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得 采取刮、沾、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
? 痰蒙清窍证：宜食燥湿化痰之品，如芹菜、 香菜、洋葱、生姜等，或人参、甘草泡饮。 可口服鲜竹沥水
? 元气败脱证：宜食益气回阳固脱之品，如人 参。注意保暖，避风寒，可灸神阙、气海关 元等穴，益气固脱，回阳教逆
入院患者护理评估记录单
? 病例2：鼓胀 ? 气滞湿阻证 1. 病室宜温暖干燥 2.适当活动，促进气血运行。 3.饮食宜清淡富含营养，低盐低脂，勿过饱，宜少量
? 危重患者入院后不填写评估记录单，书 写“危重患者记录单”。
? 入院诊断：是指医师在入院记录上填写的诊断，包 括中医诊断／西医诊断。
? 专科情况：记录患者专科疾病的主要症状和阳性体 征，属科室优势病种患者要进行辩证分析。
? 常规护理:根据患者具体情况选项或补充。
? 专科护理及辩证施护：护理措施要体现针对性和专 科特色，记录与本病证型相一致的辩证施护。如生 活起居，情志护理，饮食护理，用药护理，康复指 导等。
质量分析会
? 中医诊断（脾虚湿瘀） ? 西医诊断： 1.粘连性肠梗阻 2.双侧卵巢畸胎瘤剔除术后
质量分析会
? 处理原则 1. 半卧位 2.禁食、胃肠减压 3.中药灌肠 4.遵医嘱予中药外敷腹部 5.针刺足三里，合谷，促进肠蠕动 6.遵医嘱使用解痉药
质量分析会
? 需解决的问题 1.如何缓解病人的腹痛？ 2.还可以使用哪些中医特色护理？
多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。 4.中药浓煎温服。 5.腹胀者配合针灸，局部按摩或外敷等。
入院患者护理评估记录单
? 寒湿困脾证 1.病室宜温暖干燥。 2.饮食宜温热，多食健脾温阳利湿之品，如山
药、薏仁米、芸豆等，忌生冷、粘腻之物， 多用葱姜蒜做调料可祛除体内寒湿之邪。 3.中药宜温热服。 4.腹胀重时艾灸神阙、中脘、足三里等穴位。
? （2）紧急会诊半小时内完成，疑难病例会诊4小 时内完成，一般会诊24小时内完成。
? （3）责任护士汇报会诊患者护理病史（疾病证 型、主证及施护措施），提出需要解决的问题
? （4）护理专家对患者进行全面护理评估，对需解 决的护理问题剔除指导意见。
? （5）责任护士记录护理专家会诊意见并负责实施
护理质量分析会
护理质量分析会
? 病史汇报：中医诊断、证属（中风／风火上 扰证）
? 使用了哪些中医特色护理 ? 护理难点及需解决的问题
质量分析会
? 案例：患者，女，32岁，3月前因双侧卵巢 畸胎瘤行手术治疗，2余月前出现腹部阵发 性疼痛，以右下腹为甚伴恶心呕吐胃内容物， 无嗳气反酸，有肛门排气排便，于当地多家 医院治疗，症状缓解不明显，为求进一步治 疗收入本院外科。住院期间，请本科会诊， 考虑盆腔粘连可能性大，遂转入本科。
5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士 应当在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。
6.文件书写一律使用阿拉伯书写日期和时间，日期用 公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。
护理文书中如何体现中医特色
中医院入院患者护理评估记录单
基本要求
? 中医院入院患者护理评估记录单是指患 者入住中医院或西医院中医科，由责任 护士或值班护士书写的记录，评估记录 单应在接诊护士本班内完成。本记录应 遵循护理文书书写的基本要求。
? 案例1：中风
? 风火上扰证：保持病房安静，避免噪音，限 制探视，保持情绪稳定。忌食羊肉，、狗肉 及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜 等。
? 风痰阻络证：宜食化痰通络之品，如大豆、 藕、木耳、桃、梨，忌食羊肉、狗肉，以免 助热生痰，可用耳穴埋豆改善头晕
入院患者护理评估记录单
? 痰热内闭证：宜食清热化痰之品，如冬瓜、 绿豆、西瓜、苦瓜等。高热者物理降温，避 风寒。
质量分析会
? 1.艾灸足三里，内关，中脘，通过温热的刺 激，作用于经络穴位，温经散寒，温通气血， 消瘀散结，每日2次，每穴灸10分钟。
? 2.耳穴压豆：取耳穴胃，十二指肠，脾，神 门，大肠，小肠，每天每穴按压30~40秒， 每天按压3~5次，每三天更换一次，两耳交 替压贴。
? 3.教会患者腹痛时按摩合谷，内关等穴位。
内容提要
? 新护理文书书写规范 ? 护理文书中如何体现中医特色 ? 中医特色的健康教育和康复指导
新规范产生背景
新规范前提
? 等级医院评审标准 ? 2010年《病历书写基本规范》
新规范宗旨
? 确保病人安全和护士安全 ? 为患者提供符合要求的护理服务
wenku.baidu.com规范增加部分
1. 生活自理能力评估单 2. 管道滑脱上报追踪评估表 3. 特殊护理记录单
会诊制度
? 1护理部成立护理部会诊小组 ? 2护理会诊范围：
①本专科不能解决或者不能独立解决的难题、 危重、复杂、罕见病例的护理问题； ②专科新业务、新技术及新仪器设备的运用； ③专科护理技术操作
? 3.护理会诊程序：
? （1)护士长填写护理会诊单报护理会诊小组，组长 组织相关护理专家进行会诊。
血液透析护理记录单 PICC 穿刺记录单 急诊病人抢救护理记录单 4. 住院病人健康教育评价单 5. 护理会诊单 6. 病人知情同意单
基本要求(基本同2010 版)
1. 护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完 整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录着需 签全名。实习，进修与未取得职业许可证的人 员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定 的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红 色水笔书写，签于书写者的左侧。
入院患者护理评估记录单
适用于普通患者
? 一、护理评估: ? 二、专科情况：（主诉及主要阳性体征） ? 三、常规护理：入院宣教、健康指导、安
全防护、防滑防跌、陪护、功能锻炼、观察 药物疗效及不良反应。 ? 四、专科护理及辩证施护:包括生活起居、 情致、饮食、服药。 （可以拟定辩证施护模板）
入院患者护理评估记录单
3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达 准确，标点符号应用正确。
基本要求
4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上 （记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色 墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得 采取刮、沾、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
? 痰蒙清窍证：宜食燥湿化痰之品，如芹菜、 香菜、洋葱、生姜等，或人参、甘草泡饮。 可口服鲜竹沥水
? 元气败脱证：宜食益气回阳固脱之品，如人 参。注意保暖，避风寒，可灸神阙、气海关 元等穴，益气固脱，回阳教逆
入院患者护理评估记录单
? 病例2：鼓胀 ? 气滞湿阻证 1. 病室宜温暖干燥 2.适当活动，促进气血运行。 3.饮食宜清淡富含营养，低盐低脂，勿过饱，宜少量
? 危重患者入院后不填写评估记录单，书 写“危重患者记录单”。
? 入院诊断：是指医师在入院记录上填写的诊断，包 括中医诊断／西医诊断。
? 专科情况：记录患者专科疾病的主要症状和阳性体 征，属科室优势病种患者要进行辩证分析。
? 常规护理:根据患者具体情况选项或补充。
? 专科护理及辩证施护：护理措施要体现针对性和专 科特色，记录与本病证型相一致的辩证施护。如生 活起居，情志护理，饮食护理，用药护理，康复指 导等。
质量分析会
? 中医诊断（脾虚湿瘀） ? 西医诊断： 1.粘连性肠梗阻 2.双侧卵巢畸胎瘤剔除术后
质量分析会
? 处理原则 1. 半卧位 2.禁食、胃肠减压 3.中药灌肠 4.遵医嘱予中药外敷腹部 5.针刺足三里，合谷，促进肠蠕动 6.遵医嘱使用解痉药
质量分析会
? 需解决的问题 1.如何缓解病人的腹痛？ 2.还可以使用哪些中医特色护理？
多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。 4.中药浓煎温服。 5.腹胀者配合针灸，局部按摩或外敷等。
入院患者护理评估记录单
? 寒湿困脾证 1.病室宜温暖干燥。 2.饮食宜温热，多食健脾温阳利湿之品，如山
药、薏仁米、芸豆等，忌生冷、粘腻之物， 多用葱姜蒜做调料可祛除体内寒湿之邪。 3.中药宜温热服。 4.腹胀重时艾灸神阙、中脘、足三里等穴位。
? （2）紧急会诊半小时内完成，疑难病例会诊4小 时内完成，一般会诊24小时内完成。
? （3）责任护士汇报会诊患者护理病史（疾病证 型、主证及施护措施），提出需要解决的问题
? （4）护理专家对患者进行全面护理评估，对需解 决的护理问题剔除指导意见。
? （5）责任护士记录护理专家会诊意见并负责实施
护理质量分析会
护理质量分析会
? 病史汇报：中医诊断、证属（中风／风火上 扰证）
? 使用了哪些中医特色护理 ? 护理难点及需解决的问题
质量分析会
? 案例：患者，女，32岁，3月前因双侧卵巢 畸胎瘤行手术治疗，2余月前出现腹部阵发 性疼痛，以右下腹为甚伴恶心呕吐胃内容物， 无嗳气反酸，有肛门排气排便，于当地多家 医院治疗，症状缓解不明显，为求进一步治 疗收入本院外科。住院期间，请本科会诊， 考虑盆腔粘连可能性大，遂转入本科。
5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士 应当在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。
6.文件书写一律使用阿拉伯书写日期和时间，日期用 公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。
护理文书中如何体现中医特色
中医院入院患者护理评估记录单
基本要求
? 中医院入院患者护理评估记录单是指患 者入住中医院或西医院中医科，由责任 护士或值班护士书写的记录，评估记录 单应在接诊护士本班内完成。本记录应 遵循护理文书书写的基本要求。
? 案例1：中风
? 风火上扰证：保持病房安静，避免噪音，限 制探视，保持情绪稳定。忌食羊肉，、狗肉 及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜 等。
? 风痰阻络证：宜食化痰通络之品，如大豆、 藕、木耳、桃、梨，忌食羊肉、狗肉，以免 助热生痰，可用耳穴埋豆改善头晕
入院患者护理评估记录单
? 痰热内闭证：宜食清热化痰之品，如冬瓜、 绿豆、西瓜、苦瓜等。高热者物理降温，避 风寒。
质量分析会
? 1.艾灸足三里，内关，中脘，通过温热的刺 激，作用于经络穴位，温经散寒，温通气血， 消瘀散结，每日2次，每穴灸10分钟。
? 2.耳穴压豆：取耳穴胃，十二指肠，脾，神 门，大肠，小肠，每天每穴按压30~40秒， 每天按压3~5次，每三天更换一次，两耳交 替压贴。
? 3.教会患者腹痛时按摩合谷，内关等穴位。