中医护理文书书写要求

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护理文书书写及管理制度

护理文书书写及管理制度

护理文书书写及管理制度1.护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》(中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》),护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求:1)符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

2)符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》(广东省卫生厅编)。

3)有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。

4)客观、真实、准确、及时、完整,简明扼要、清晰动态,不重复记录。

5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6)体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

7)调整护理文书书写的时间。

护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写。

护理文书应当体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8)调整护理文书书写的场所和方式。

各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。

护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评估)随时记。

9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

10)明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。

11)健全临床护理文书书写和管理制度。

12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续改进。

2.护理文书书写的基本要求1)护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时,应当划双线在错字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4)护理文书应当由相应的护士签全名,签名应当清晰且容易辨认。

实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。

中医护理文书书写规范及要求

中医护理文书书写规范及要求

各项记录应按照规定的内容和 格式填写完整,不得有空项或 遗漏。
对于特殊情况或异常情况,应 详细描述并分析原因,以便为 患者提供更好的护理服务。
及时性
护理文书应及时记录患者的病情 变化、治疗措施和护理效果。
对于紧急情况或突发事件,应在 第一时间进行记录,并按照规定
及时报告。
对于需要定期记录的内容,应按 照规定的时间间隔进行记录,以 确保信息的连续性和完整性。
发展趋势
随着医疗信息化和中医现代化的进程 ,中医护理文书也在逐步实现电子化 、标准化和规范化,以适应现代医疗 管理的需要。
02
文书书写规范
书写格式
护理文书应使用中文书写,采用 国家正式颁布的规范汉字,字体
端正,不写简化字、草书。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水 或碳素墨水,一式两份,一份交 病案室存档,另一份随同病历保
制定计划
根据患者的病情和需求, 制定个性化的护理计划, 包括护理目标、措施、时 间安排等。
计划内容
护理计划应包括中医护理 操作、护理措施、病情观 察要点、饮食调护、情志 护理等方面的内容。
计划调整
根据患者的病情变化和实 际情况,及时调整护理计 划,确保计划的可行性和 有效性。
护理记录
记录要求
护理记录应客观、真实、 准确、及时,记录内容包 括患者病情变化、护理措 施、效果评价等。
存。
护理文书书写应当按照规定的格 式和要求,做到内容完整、准确、 真实,字迹工整、清晰,不得随
意涂改。
书写内容
护理文书应当包括患者入院评估表、护理计划单、护理记录单、出院评估表等内容。
护理文书应当详细记录患者的病情、护理措施、效果评价等信息,为临床诊断和治 疗提供依据。

中医护理文书书写规范课件

中医护理文书书写规范课件

评估内容
评估结果
护理建议
记录评估的日期和时间。
包括患者的生理、心理、 社会等方面的评估。
根据评估内容,给出相 应的评估结果。
根据评估结果,提出针 对性的护理建议。
护理计划单
护理目标
明确本次护理计划的目标和期 望结果。
护理措施
列出实现护理目标所需采取的 具体护理措施。
护理时间
规划护理措施的执行时间和频 率。
基本信息
同针灸治疗记录单,包括患者 姓名、性别、年龄等。
推拿手法
详细记录使用的推拿手法,如 滚法、揉法、推法等。
治疗效果
根据患者病情和医生诊断,记 录推拿治疗的效果和评估。
中药熏洗治疗记录单
基本信息
同针灸和推拿治疗记录单, 包括患者姓名、性别、年
龄等。
中药配方
详细记录使用的中药配方, 包括药物名称、用量等。
书写原则与要求
书写原则
中医护理文书的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则,确保文书的 可信度和有效性。
书写要求
中医护理文书的书写应符合医疗文件的书写规范,包括字迹清晰、用语准确、内 容完整、格式规范等要求。同时,中医护理文书的书写还应注重体现中医特色, 如运用中医术语、描述中医症状等。
02
明确护理人员书写责任,加强监督 和考核。
04
05
中医护理文书书写质量评价 标准
评价目的和原则
评价目的
通过对中医护理文书的书写质量 进行评价,提高护理文书的规范 性、准确性和完整性,保障医疗 安全和患者权益。
评价原则
客观公正、科学规范、实用可行 、持续改进。
评价内容和方法
评价内容
包括护理记录、护理计划、护理评估 、健康教育等中医护理文书的书写质 量。

中医护理文书书写规范

中医护理文书书写规范

中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容,书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。

下面我将介绍中医护理文书的书写规范。

一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸,字体一般选用宋体,字号一般选用小四号(12号),保持文书整齐清晰。

二、标题格式每个文书应有明确的标题,标题应居中书写,字体一般使用三号或四号加粗字体,根据具体情况可以使用小五号字体。

标题要简明扼要,易于理解。

三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志,页码一般位于页脚右侧,并以阿拉伯数字表示,页眉页脚可以用宋体小四号字。

四、文书编号中医护理文书一般需要编号,编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。

编号一般渐进式,并在文书的右上角标明。

五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成,可以根据不同的文书内容灵活调整。

六、填写要求1.横线填写:文书中的关键信息填写时一般采用横线填写,字迹要清晰,书写要规范。

填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。

2.单位换行:对于长名称的医疗诊疗项目,可以适当进行单位换行,以便整齐。

3.规范写法:数字一般使用阿拉伯数字书写,避免使用汉字书写数字,比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。

4.备注填写:备注要简明扼要,不得出现模糊、难以辨认的字句,避免出现不规范、敷衍的填写。

七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。

医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。

签名要用钢笔或者签字笔填写,字迹要清晰可辨。

八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私,需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。

在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏,确保患者的隐私安全。

九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止,应在文书上注明修订或废止的日期及原因。

对于废止的文书,应予以注销,并书写新的文书,废止文书不得继续使用。

中医护理文书书写规范及要求.精讲

中医护理文书书写规范及要求.精讲

(8)空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目,如记录管路情况等。使用HIS系统等医院, 可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名,执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2.医嘱有药物过敏试验者,应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上,执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、 入院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07 -29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填 写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案 号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明,不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰,数字书写错误时应由当事人即时重新书写,不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
(一)楣栏:包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 (二)项目内容: 1.出、入量,单位为毫升(ml)。入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物(折算成含水量ml)和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范
6、定时通风,保持病室空气清新及环境 清洁
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如何落实分级护理?
• 护理质量 • 患者满意度 • 文字记录
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文字记录
• 分级护理执行记录单 • 出入量记录 • 生命体征监测记录 • 血糖监测记录
……
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护理文件是医疗文件的重要组成部分, 是护士记录患者住院期间生命体征、病情观 察及各项护理活动等的客观资料,具有法律 效力,应严肃对待,妥善保管。中医护理文 件主要包括:
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三级护理
●病情依据 1、生活完全自理且病情稳定的患者;
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
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三级护理
●护理要求
1、每3h巡视患者,观察患者病情变化。 2、根据患者病情,测量生命体征。 3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施 。
4、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。 5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼 。
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一、护理文件书写基本要求
(二)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班 护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救 完成时间和补记时间。
(三)护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹 工整,语句通顺,标点正确。
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一、护理文件书写基本要求
(四)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护 士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章 无效。未注册护士、实习学生不能单独签名。
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(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑 墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。

1.9 中医护理文书书写规范

1.9  中医护理文书书写规范

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4.手术后天数,第一次手术后1天后又做第 二次手术应写1(2)。
5. 在体温单40~42℃之间的相应格内用红 色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目,纵式画一竖线(占两 小格)再写时间,按24小时制,精确到分 钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。

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21
(六)出入量的记录
1.总出量:包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 (1)记录频次:应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期(后一个24小时 的起始栏)栏内,每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁,集尿方法不限。 (2)单位毫升(ml)

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2.总入量:包括24小时口服的各种
5
㈠眉栏

5.手术后日数:自手术次日开始计数,连续填 写14天,如在14天内又做手术,则第二次手 术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填 写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1 (2),1/2,2/3,3/4……14/15,连续写至 末次手术的第14天。体温单已填写“手术”, 却因故暂停手术者,可在“手术”下划一竖线 (占两格)下面用红笔填“停”即可。
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⑮清点时,如发现器械、敷料的数
量与术前不符,护士应当及时要求 手术医师共同查找,如手术医师拒 绝,护士应在手术清点记录单“备 注”栏内记录清楚,并由医师签名。
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第二节 手术清点记录单书写要求 及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名,签名要清晰可辨。 6.术毕,巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中,一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格,故手术中 清点单上没有用到的器械在空格中打 对角斜线。
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中医护理文书书写规范及要求

中医护理文书书写规范及要求
作用
中医护理文书是护理工作的重要组成部分,是记录患者病情变化、治疗方案和 护理措施的重要依据,也是评价护理质量、总结护理经验的重要资料。
文书种类与格式
文书种类
包括中医护理计划单、中医护理 记录单、医嘱单、体温单、护理 评估表等。
格式要求
各类文书应统一格式,包括标题 、日期、内容等,应符合国家相 关规定和标准。
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、住院号、 床号等。
会诊意见和建议
记录医生的会诊意见和建议,包 括诊断、治疗方案、护理措施等。
会诊记录的书写要求
书写规范
会诊记录应按照规定的格式和要求书写,字迹清晰,语言简练。
及时记录
会诊结束后,应尽快将记录整理完毕,并签名确认。
准确性
记录的内容应准确无误,不得随意涂改或遗漏重要信息。
交接班记录的书写要求
书写规范
交接班记录应使用规定的格式和字体,字迹 清晰,易于辨认。
及时记录
交接班记录应在交接完成后及时填写,确保 信息的及时性和准确性。
内容真实
交接班记录应真实反映患者情况和护理措施, 不得虚构或隐瞒。
重点突出
对于重要或特殊的情况,应重点突出,详细 描述,以便接班护士全面了解情况。
中医护理文书书写规 范及要求
目录
• 中医护理文书概述 • 中医护理病历书写规范 • 中医护理交接班记录书写规范 • 中医护理查房记录书写规范 • 中医护理会诊记录书写规范
01
中医护理文书概述
定义与作用
定义
中医护理文书是指在中医护理工作中所用的文字资料,包括护理计划、护理记 录、交接班报告、健康教育资料等。
手术记录
包括手术名称、手术日期、手 术者、麻醉方式、手术过程、 手术并发症及处理等内容。

中医护理文件书写规范 ppt课件

中医护理文件书写规范 ppt课件
w 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、 医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、 病重(病危)患者护理记录。
目前形势
一、
基本规范
w 1.护士需要填写、书写的护理文书包括: 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重 (病危)患者护理记录。
w 2.护理文书均可以采用表格式。
目前形势
一、
基本规范
w 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文 书。
如患者体温在38度以下者23:00和3:00酌情免试,体
温正常后连测3次再改常规测试。
体温小于或等于35度者,可在35度的横线下书写"
3
不升"两字,不于下次测试的体温脉搏相连.
体温单
1、体温单
眉栏:
1
用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容 如有转床、转科,在原床或原科名称的右上角写清
新的床∕科名称。

“日期”栏
体温单
1、体温单
体 温 单 书 写 要 求
1
住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次(15 点);当日手术患者7:00和19:00各加试一次,术
后3天内每天常规测试两次(7:00,15:00),连测三
天后改常规测试。
新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸一次.体温正常
2
者当日测三次,次日测两次,后常规每日测1次。 体温≥37.5℃,每四小时测体温、脉搏、呼吸一次,
后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的
体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,记录在交
班报告本上。
“脉搏或心率”的记录
将每次测得的脉搏或心率,用红笔绘制于体温单相
11 应时间格内。脉搏用红铅笔“●”表示,相邻两次脉 率以红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记蓝 “×”外划红“○ ”表示,大于等于7岁测量脉搏。

中医护理文书书写范文

中医护理文书书写范文

中医护理文书书写范文护理记录姓名:患者A 性别:男年龄:50岁入院日期:2021年5月1日主诉:右侧腹部疼痛3天,伴有恶心呕吐,食欲下降。

入院情况:患者A入院时神志清楚,表情痛苦,皮肤苍白,体温37.2℃,血压120/80mmHg,心率80次/分,呼吸20次/分。

右上腹压痛明显,未见明显肿块,无肌紧张,肝脾未扪及。

护理措施:1. 监测生命体征:每4小时测量一次体温、血压、心率和呼吸频率,并记录。

2. 观察疼痛情况:询问患者疼痛程度和疼痛性质,并根据VAS量表评价疼痛程度,每4小时记录一次。

3. 卧床休息:患者A需要卧床休息,保持静卧,避免剧烈活动。

4. 提供舒适环境:调节室内温度和湿度,确保患者的舒适感。

保持病房内安静,避免噪音和干扰。

5. 注射止痛药:按医嘱给予患者A静脉注射硝酸甘油10mg,每6小时1次,缓解疼痛。

6. 观察排尿情况:记录患者A的尿量和排尿情况,观察尿液颜色和性状。

每4小时记录一次。

如出现尿潴留或尿量明显减少,及时报告医生。

7. 定期喂食:医生嘱患者A忌口,但需提供清淡易消化的食物。

每天定时给予小量、多次的饮食。

8. 观察并记录恶心呕吐情况:询问患者A的恶心呕吐情况,记录呕吐次数和呕吐物性状,及时通知医生。

9. 保持片刻宁静:在医生问诊、检查或治疗时,保持病房内的宁静,确保患者A的休息。

10. 注射抗恶心药物:按医嘱给予患者A静脉注射酮吗啡等抗恶心药物,缓解恶心呕吐症状。

护理效果:患者A在护理措施的共同作用下,疼痛得到一定程度的缓解,恶心呕吐症状明显减轻,尿量正常,食欲稍有好转。

患者A的一般情况稳定,生命体征平稳。

护士签名:护理时间:2021年5月1日。

中医院护理文书书写规范

中医院护理文书书写规范

中医院护理文书书写规范ⅩⅩ县中医院护理文书书写规范( 试行)为切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务,密切护患关系,规范护理行为,提高护理质量,准确、及时记录病情变化,确保医疗护理安全。

根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 (卫医政发【ⅩⅩ】 11 号) 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(国医政发【ⅩⅩ】 29 号)卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》 (卫办医政发【ⅩⅩ】 125 号) 的通知精神,结合我院临床工作实际,决定在我院推行表格式护理文书书写,现将绵阳市中医院《护理文书书写规范》(试行)印发给你们,希各级人员遵照执行。

一、护理文书类别根据《通知》要求,护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重(病危)患者护理记录。

护理文书均可采用表格式。

二、护理文书书写的意义护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动的客观记录,具有法律效力。

三、护理文书书写基本要求 1. 护理文书书写的内容应当与其它病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。

1/ 21书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,保持动态连续性。

2. 护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

3. 护理文书书写应当规范使用医学术语,文字简明扼要。

使用中文,通用的外文缩写可以使用、时间记录到分钟。

4. 护理文书书写应文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,不留空行。

在书写过程中出现错字(句) 时,应当用同色笔双线横行划在错字(句)上,保留原记录清楚、可辨(原则上一篇不得超过两处,一处不可超过 3--5 个字),就近写上正确字(句) 并签名及时间,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任) 。

5. 护理文书应当按照规定的内容进行书写,并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。

中医护理文书书写内容要求

中医护理文书书写内容要求

针对护理目标,制定具 体的护理措施,包括中 医护理技术、日常护理 、饮食调理、运动康复 等方面。
定期对护理效果进行评 价,及时调整护理计划 ,确保护理目标的实现 。
案例二:护理记录书写规范
01 总结词
02 1. 基本信息
03 2. 病情变化
04 3. 护理措施
05 4. 效果评价
护理记录是中医护理过程 中的重要文书,需要按照 规范要求书写,包括患者 基本信息、病情变化、护 理措施和效果评价等方面 。
记录方式
包括患者的基本信息、病 情状况、护理措施、效果 评价等,要求客观、准确、 完整。
STEP 03
记录时间
按照规定的时间间隔进行 记录,如每日、每周、每 月等。
采用表格或文字形式,根 据实际情况选择合适的记 录方式。
护理评估报告
01ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
02
03
评估内容
包括患者的病情状况、心 理状况、社会状况等,以 及护理效果的评价。
护理计划
制定计划
根据患者的病情和需求, 制定个性化的护理计划, 包括护理目标、措施、时 间安排等。
评估与调整
定期评估护理计划的实施 情况,及时调整和改进, 确保护理效果。
记录与报告
详细记录护理计划的执行 情况,及时向医生、患者 及家属报告护理进展和效 果。
护理记录
STEP 01
记录内容
STEP 02
记录患者的基本信息,如 姓名、性别、年龄、住院 号等。
详细记录患者的病情变化 情况,如症状、体征、实 验室检查结果等。
记录所采取的护理措施, 如中医护理技术操作、给 药方法、饮食调理等。
对护理效果进行评价,记 录患者的病情改善情况及 存在的问题。

中医护理文书书写规范及要求

中医护理文书书写规范及要求
详细描述
信息遗漏可能导致医疗过程的不连贯 和医疗决策的失误。例如,未能记录 患者的病情变化或护理效果,可能导 致后续治疗措施不当或延误。
格式不规范
总结词
格式不规范是指中医护理文书的书写格式不符合统一的标准 和要求,包括排版、字体、字号、段落格式等。
详细描述
格式不规范可能会影响文书的易读性和美观度,降低文书的 质量和使用价值。同时,不规范的格式也可能会给后续的文 书管理和数据分析带来困难。
规范,易于理解。
动态记录
护理记录应随患者的病情变化 及时更新,保持动态记录,为 后续治疗和护理提供依据。
05
中医护理文书书写实例
病例报告书写实例
总结词
详细、准确、及时
准确描述
病例报告的描述应准确客观,避免主观臆断和猜 测,特别是对于病情变化和治疗效果的描述,更 要严谨准确。
详细描述
病例报告应包括患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案 和护理措施等内容,书写时应详细记录,不遗漏 任何重要信息。
表格中的数据应使用阿拉伯数 字表示,并按照规定的单位进 行标注。
记录书写规范
记录应按照规定的格式进行书写,包括日期、时间、患者信息、护理措施等部分。
记录内容应真实、准确、完整,避免出现虚假和遗漏。
记录中的数据应使用阿拉伯数字表示,并按照规定的单位进行标注。同时,对于一 些特殊情况,如患者病情变化、突发状况等,应及时记录并注明时间。
及时记录
病例报告应在观察到病情变化或采取治疗护理措 施后及时书写,确保记录的时效性,为后续治疗 和护理提供依据。

护理计划书写实例
总结词
针对性、具体性、可操作性
详细描述
护理计划应根据患者的具体情况制定,包 括护理目标、护理措施、护理评价等内容 ,要具体明确,具有可操作性。

中医护理文书书写要求及格式范文

中医护理文书书写要求及格式范文

中医护理文书书写要求及格式第一节体温单书写格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

住院请见体温排列在病历最前面。

一、体温单的书写要求(一)眉栏1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。

数字出特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。

2、年龄:要填写具体岁数,不足1岁者写月数。

3、日期:体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。

如在本页当日中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。

4、住院天数:自入院当日开始计数为第1日,连续写至出院。

5、手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。

例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4……14/15,连续写至末次手术的第14天。

体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者,可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停”即可。

(二)在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。

转入时间由转入科室写。

死亡时间应当以“死亡与×时×分的方式表达”。

“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。

(三)体温单34℃以下各栏目,用黑色或蓝黑色笔填写。

(四)页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。

(五)患者因做特殊检查或因其他原因而为测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填写体温但相应栏内。

患者如特殊情况必须外出者,须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上(或护理记录单上),其外出期间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏、与外出前不相连。

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中医护理文书书写要求元江县中医医院前言一、卫生部文件(一)卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。

3.自2010年7月1日起执行。

(二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。

2.护理文书均可以采用表格形式。

3.自2012年7月23日推行。

前言(三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。

卫办医政发【2010】13号1.取消不必要护理文件书写,简化护理文书。

2.鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。

3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

前言《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。

4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。

新省标指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补统一体现辩证施护专科护理记录单护理文件书写的基本要求(1)书写护理文书必须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签全名,保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

(2)按照规定内容书写,书写者必须签全名,各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。

(3)使用医学术语,通用的外文缩写,无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,使用阿拉伯数字书写日期。

日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。

(4)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)(5)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。

应体现患者病情动态论,饫病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名(6)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医生沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符,做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性(7)护理电子病历及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。

一、体温单书写要求体温单分为楣栏、一般项目、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

1.楣栏项目、一般项目、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。

文字均采用正楷字书写。

2.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。

(1)日期:三测单首页及跨年度第1日需填写-年-月-日(2012-05-28);每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(05-06)。

(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。

(3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏:体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。

7岁以下儿童可只记录体温。

(1)40℃~42℃之间的内容记录:用红笔(或专用印章)在40℃~42℃之间纵向填写“入院、转入、手术、分娩、出院、死亡“等。

除手术不写时间外,其余均用汉字书写相应时间,按24小时制,精确到分钟。

转入时间由转入科室填写,死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。

(2)口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×’表示,肛温以蓝”○” 表示。

(3)每小格为0.1 ℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35 ℃~ 42 ℃之间,相邻温度用蓝线相连。

4.特殊项目栏(1)大便:特殊情况:患者无大便,以“0”表示,灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数。

例:1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无排便;1,1/E表示自行排便1次、灌肠后又排便一次;※表示大便失禁;※ /B表示清洁灌肠后大便多次;☆表示人造肛门。

(2)小便:小便已解用“+”,小便未解用“0”,小便失禁用“※”表示,若只需记录24小时小便量时,用数字表示,写在小便栏,计量单位为“ml”(不写)。

肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液也应用“+”,若需记录小便量时,用数字记录,计量单位为“ml”。

体温单书写要求(3)体重:记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,每周至少测量记录一次,特殊情况:如因病情或特殊原因不能测量时,在体重栏内,填写“平车”或“卧床”。

单位:公斤(kg)(4)身高:记录频次,新入院患者当日视病情测量身高并记录,一般只记录一次,如病情不能测量时,在身高栏内填写“平车”。

单位(cm)(5)血压:记录频次:新入院患者当日应测量并记录血压,以后根据医嘱或护理常规测量并记录,每周至少记录一次。

如为下肢血压应当注明。

记录方式:收缩压/舒张压(130/80);下肢血压记录为:130/80(下肢)单位:毫米汞柱(mmHg)(6)出、入量:记录频次:应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内,第隔24小时填写1次。

首次记录的出入总量应按实际小时数记录:如1600(18小时)并自医嘱开立日开始记录。

单位:ml体温单书写要求(7)药物过敏史:患者如果有药物过敏史,应在体温单首页相应栏内用红墨水填写过敏药物名称。

多种药物过敏时,可依次填写,患者如为高敏体质,具体药名不详,可在相应内注明“高敏体质(药名不详)”。

入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期内填写药名。

(8)空格栏:可增加的观察内容和项目(一般不设置)二、医嘱单(1)长期医嘱单:是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。

有效期一般在24小时以上,如果未停止,则一直有效。

医师开出医嘱生效后,处理医嘱的护士核对确认后签名。

开出分娩、手术、转科等医嘱后,以前所有医嘱自动停止。

电子医嘱应每班及打印并覆盖签名。

(2)临时医嘱:是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。

有的需立即执行,有部分医嘱有限定执行的时间,如手术、检查、X 线摄片。

“护士签名栏”,由执行医嘱护士签名,以对执行医嘱的正确性与及时性负责输血及血液制品需要两人核对后方可执行,执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。

“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名,执行时间为通知患者的时间。

要求立即执行的“st”医嘱,需在15分钟内执行。

(曲马多)临时备用医嘱“s.o.s”医嘱,仅在12小时内有效。

若在12小时内未执行,则由护士用红墨水笔在执行栏内定明“未执行”,并在签名栏内签名因故(如缺药等)未执行的医嘱,应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”,并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名,其原因应在护理记录单中注明各种药物过敏试验,如青霉素、链霉素过敏试验,其结果记录在该医嘱的末端,用圆括弧内加标示符号表示。

阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”,并在三测单上标记;阴性结果用蓝黑墨水或碳素水笔记录为“(-)”,其执行时间栏内写明做皮试的时间。

皮试恢复单(执行者)签名。

需要将医嘱转抄执行卡的医院,可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”。

医嘱取消时,医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”,并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

三、手术清点及核查记录单1、手术清点记录(1)表格内的清点数目必须清晰,不得采用涂、刮、粘等方法涂改。

(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名,分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。

术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。

术前清点、术中加数及关闭前后清点,写明具体数量;不可用打“√”术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头)条形码,手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。

(3)术毕,巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

(4)无器械护士参加的手术,由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

(5)对于表格中所手术器械和敷料名称,各医院可根据具体情况而定。

2、手术安全核查表(1)是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前,共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、叙述使用物品清点等内容进行核对的刻录输血的患者应对血型、用血情况进行核对,由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。

(2)手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织,在手术实施前由手术医师组织,在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。

(3)在患者离开手术室时,巡回护士负责完善手术安全核查记录,并将手术安全核查表归入患者住院病历。

(4)同时取消手术护理记录单。

四、护理记录单书写要求1、记录对象:适用于所有病重、病危患者、病情发生变化、需要监护的患者等。

2、内容:3、基本要求:(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。

病危患者至少每班1次,病重患者至少每日记录1次,所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。

记录时应具体到分钟。

(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则,如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间及状况、伤口情况、引流情况等。

护理记录单书写要求(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁,避免套话。

依日期顺序记录,体现病情的动态变化和的连续性及完整性。

突出中医护理特色,体现中医辩证施护内容。

(4)危重病人、大手术患者,存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者,以及存在隐患的患者,经护理部主任、科护士长查或本病区/科室护理查房后,由责任护士将查房记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。

重点记录查房者辩证施护内容及处理意见,体现上级护师的指导情况。

(5)护理记录单相关栏目填写说明记录方式为“-月-日”(电子病历时间为-年-月-日),时间精确到分钟。

首次记录和跨年的第1次记录写为“-年-月-日”。

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