职业病危害评价现场调查表

职业病危害评价
现场调查表
委托单位
委托编号
调查人员
陪同人员
调查日期
广东安源鼎盛检测评价技术服务有限公司
1、基本情况
单位名称：
单位地址：
建厂时间投资总额：法人代表：联系人：电话：手机：传真：邮箱：邮政编码：机构代码：经济类型：企业规模：行业分类：主要产品：年产量：
2、生产工艺
3、总体布局
4、生产设备
评价单元/
生产车间
子单元设备名称型号单位数量备注
5、劳动定员
共有员工人，其中生产工人人，管理人员人。

评价单元/生产车间子单元工种劳动定员（人）
接触时间
班制备注
h/d d/w
6、原辅料使用情况
原辅料名称主要成分使用岗位年用量物态/包装
运输
方式
储存
方式
储存
地点
送料
方式
备注
第4 页共14 页
7、防护设施
评价单元/
存在的职业病危害因素防护设施设置位置数量技术参数运行/维护情况备注生产车间
第5 页共14 页
8、个人使用的防护用品
评价单元/生产车间工种
接触的职业
病危害因素
防护用品
数量更换周期备注
名称型号技术参数
第6 页共14 页
9、应急救援设施（危险源存在情况：□无；□有）
评价单元/ 生产车间评价子单元可能存在急性损伤
应急救援
设施名称
设置位置数量运行/维护情况备注
第7 页共14 页
10、建筑卫生学情况❖建筑物情况
建筑物名称墙体墙面地面朝向纵轴楼高（m）与最近建筑
间距（m）
层数备注
❖通风情况
评价单元/ 生产车间评价子单元
通风形式机械通风装置
备注自然机械名称风量(m3/h·台)数量(台)
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❖空气调节（□无；□有）
评价单元/ 生产车间评价子单元
空调形式空气循环情况
备注中央窗式柜式循环全送全排
❖采光照明
评价单元/ 生产车间评价子单元
采光方式
备注自然采光人工照明混合照明
第9 页共14 页
广东安源鼎盛检测评价技术服务有限公司
AYDS/QP-5.11-35-109
11、职业卫生管理情况
⑴职业卫生管理组织机构：□无；□有，名称：
⑵职业卫生管理人员的配备：□无；□有，专职人，兼职
人。

⑶职业病防治计划：□无；□有，名称：
⑷职业病防治计划实施方案：□无；□有，名称：
⑸职业病防治执行情况：
⑹职业卫生管理制度
职业病危害防治责任制度: □无；□有，名称：
职业病危害警示与告知制度: □无；□有，名称：
职业病危害项目申报制度: □无；□有，名称：
职业病防治宣传教育培训制度: □无；□有，名称：
职业病防护设施维护检修制度: □无；□有，名称：
职业病防护用品管理制度: □无；□有，名称：
职业病危害监测及评价管理制度: □无；□有，名称：
建设项目职业卫生“三同时”管理制度: □无；□有，名称：
劳动者职业健康监护及其档案管理制度: □无；□有，名称：
职业病危害事故处置与报告制度: □无；□有，名称：
职业病危害应急救援与管理制度: □无；□有，名称：
岗位职业卫生操作规程: □无；□有，名称：
其他: □无；□有，名称：
⑺职业病危害因素定期检测管理
职业病危害因素定期检测：□无；□有
委托的检测机构：
检测与评价结果存档：□无；□有，存档部门：
⑻职业病危害告知情况
公告栏公告职业病危害检测结果：□无；□有，地点：
与劳动者签订职业病防治方面的合同：□无；□有。

⑼职业卫生培训情况
职业卫生培训：□无；□有，培训内容：
岗前培训：□无；□有，培训档案：□无；□有，存档部门：
在岗培训：□无；□有，培训档案：□无；□有，存档部门：
⑽职业健康监护情况
上岗前体检：□无；□有，体检机构：
在岗期间体检：□无；□有，体检机构：
离岗时体检：□无；□有，体检机构：
体检异常结果：□无；□有，处理情况：
职业健康监护档案：□无；□有，存档部门：
⑾职业病危害事故应急救援预案及其演练情况
急性中毒或高风险度作业场所：□无；□有
职业病危害事故应急救援预案：□无；□有，名称：
应急救援演练：□无；□有，演练时间年月，演练内容
12、警示标识（□无；□有）
生产车间
警示标识
备注名称位置数量
13、辅助用室
厕所设置位置
男厕所女厕所
备注蹲位
数量
小便器
数量
蹲位数
□无□有
盥洗设施设置位置
盥洗室
数量
每个盥洗室
水龙头数量
备注
□无□有
淋浴室设置位置男淋浴
器数量
女淋浴
器数量
备注
□无
□有
更衣室设置位置更衣柜数量备注
□无
□有
设置情况设置位置数量备注食堂□无；□有
休息室□无；□有
医务室□无；□有
洗衣房□无；□有
妇女卫生室□无；□有
14、职业病防治经费
经费用途年度经费（万元）备注机构设置、人员配置
职业病防护设施建设与维护
应急救援设施建设与维护
个体防护用品配置与维护
职业病危害因素检测与评价
职业健康监护
职业卫生培训
警示标识设置
其他
注：表格不够填写时，可根据实际需要增减表格行数、增减空白区域或另附白纸！调查人：审核人：陪同人：。