工伤职工医疗费用报销审批表格

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福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表

编号：
福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表
填报单位：社保编码：
姓名
性别
出生年月
工作时间
身份证号码
参保时间
工种
诊疗医院
申报医疗费金额
元
医疗费
单据
张
受伤
时间
地点
部位
和简要
经过
用人
单位
意见
该职工工伤属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定，单位表示同意，特申请按轻伤待遇处理
受伤职工签字：（单位公章）
年月日
劳动
行政
部门
意见
（工伤认定专用章）
年月日
社保
经办
机构
意见
经审核同意支付轻伤医疗费：仟佰拾元角
注
本表由设区市劳动保障行政部门监制，用人单位领取填写，一式三份，工伤认定机构、社会保险经办机构和用人单位各留存一份。凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单凭证报销。

职工工伤医疗保险待遇申报审批表

职工工伤医疗保险待遇申报审批表
单位开户名全称：开户行：帐号：
姓名
性别
年龄
参加工作时间
工种或职务
第一联：填报单位自存
工伤发生时间
重伤、轻伤或职业病
入院时间
出院时间
送疗费用合计
工伤认定书编号
申请补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
业务审核：年月日
基金科复核：年月日
申报单位意见：
（公章）年月日
医保局意见
同意补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
领导审批：年月日
备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份

工伤职工医疗费报销单模板

单位名称姓名事故时间工伤认定时间首治医院外埠医院
工伤职工医疗费报销单
工伤认定申请人
性别
身份证号
认定受伤部位
认定书文号
入院时间
门发票诊张数治疗金额
出院时间
劳动能力鉴定费
旧伤复发
康复治疗
项目床位费治疗费住院治疗金额
药费
检查费化验费手术费
输血费
辅助器具配置其他
收据合计金额(大写) 不予支付项目和金额:
叁佰元整
￥:300
审核意见
核准支付金额 (大写)
用人单位意见
经办人:
年月日 (盖章)
工伤保险经办机构意见复核人:￥:经办人:年月日 (盖章)

工伤保险医疗费用报销申报表

工伤保险医疗费用报销申报
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注
*
社保登记号：性别年龄参保时间手册号住院起止时间
年年
月月
日至年日至年
月月
日日
报销单数据报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写

1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年月日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明；、《工伤保险住院费用结算单》；；
表》，并加盖公章或人事劳资章；

工伤医疗费用审批表

项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。

个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。

个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）：社保登记证号：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

（每次填写一式两份）初审人：复审人：审批日期：年月日申请工伤医疗费用流程一、申报费用时限职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

办理完工伤认定后，应先到社保支付部进行工伤登记，再在每月的1-20号到医保申请医疗费用的报销。

二、用人单位需提供的材料1、《北京市工伤保险医疗费用手工报销审批表》（一式两份）2、参保人员的《工伤证》复印件（加盖单位公章）3、工伤认定受理通知书复印件（加盖单位公章）4、工伤人员的疾病诊断证明复印件（加盖单位公章）5、北京市定点医疗机构门（急）诊收费专用收据（发票），药费需附处方，各项检查、化验、治疗费用需提供明细单，手写明细单须有填写人签字和医院公章。

6、各种发票明细处方需整齐粘贴在A4纸上。

材料12345按顺序装订整齐。

7、门诊和住院的费用须分别提供材料和分别录入报表报销四、参保人员在外埠发生的医疗费用,除提供以上材料,还需附:1、用人单位的出差证明（加盖单位公章）2、在外埠定点医疗机构就医的诊断证明3、提供外埠就医费用凭证（收据、明细单、处方）五、工伤保险基金支付内容1、《北京市工伤保险药品目录》2、《北京市工伤保险诊疗项目目录》3、《北京市工伤保险住院服务标准目录》注意事项工伤认定完成后，工伤职工应在本人《工伤证》选择的北京市工伤定点医疗机构就医，就医时出示《工伤证》，费用直接由医院实时结算支付。

个人要求变更工伤医疗机构的，应向工伤认定的区、县劳动保障局提出申请，办理完变更手续后再就医。

北京经济技术开发区医疗保险事务管理中心二零一零年四月一日。

上海市工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核表(工申4表)

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表工申4表
用人单位名称（盖章）：用人单位社保登记码：用工单位名称：用工单位社保登记码：病史资料： ① 门（急）诊病历复印件张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件张； ③ 出院小结复印件张；
④ 住院费用明细清单原件张； ⑤ 其他资料张（名称：）。

本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。

如有不实，愿承担相应法律责任。

本页第页，共页上海市社会保险事业管理中心制
申请人：日期：年月日
联系电话：受理机构：区街道（乡镇）
受理人：受理日期：年月日
审核机构：区医保事务中心
审核人：审核日期：年月日。

上海市工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单年月用人单位名称（盖章）：用人单位社保登记码：用工单位名称：用工单位社保登记码：病史资料：①门（急）诊病历复印件张；②门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③出院小结复印件张；④住院费用明细清单原件张；⑤其他资料张，（名称：）。

填表人：填写日期：年月日联系电话：受理机构：区（县）街道（乡镇）受理人：受理日期：年月日审核机构：区（县）医保事务中心审核人：审核日期：年月日本页第页，共页《工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单》填表说明1、“用人单位名称（盖章）”：加盖用人单位公章。

2、“支付方向”：工伤保险待遇原则上支付给工伤保险待遇领取人，即勾选“本人”。

若用工单位发生垫付，并提供由工伤人员或其近亲属签收的相关垫付凭证，可勾选“用工单位”，社保经办机构将垫付费用支付至用工单位基本银行账户。

3、“参保方式”：工伤职工按用人单位参加工伤保险的，请选择“按用人单位参保”；工伤职工按项目参加工伤保险的，请选择“按项目参保”。

4、“住院伙食补助费”：根据工伤职工住院治疗工伤的天数，按20元一天计算。

5、“异地就医交通、食宿费”：经备案至外省市治疗工伤的职工发生的交通和食宿费用的，勾选“申请”。

6、“发票凭证号”：由本市财政票据监制部门监制，一般位于收费票据的右上角。

7、“报销类别”：工伤人员门（急）诊治疗工伤的，勾选“门（急）诊”；工伤人员住院治疗工伤的（含急诊留观），勾选“住院”。

8、“凭证日期”：收费票据的出具日期。

9、“凭证类别”：工伤人员持本人社会保障卡就医的发票，勾选“持卡”；工伤人员直接使用现金就医的发票，勾选“自费”。

10、“凭证金额”：收费票据的合计总金额。

11、“病史资料”：按所附材料类别分别填写资料张数。

12、“联系电话”：注明填表人的联系电话。

附页：姓名：公民身份号码或其他证件号码：病史资料：①门（急）诊病历复印件张；②门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③出院小结复印件张；④住院费用明细清单原件张；⑤其他资料张，（名称：）。

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表【模板】

拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
单位经办人员：电话：申报日期：年月日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
**市工伤保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记证号：
姓名
性别
身份证号
工伤证号
工伤等级
就诊医院
认定部位和职业病名称
本次诊断
医疗类别（门诊、住院分别填写审批表）
门诊
年月日至年月日
报销பைடு நூலகம்据数
住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额
项目名称
金额（元）
拒付金额*（元）

职工工伤保险待遇审批表模板

某某市职工工伤保险待遇审批表
单位名称(章): 工伤职工姓名
单位编号: 性别
填报联系人: 身份证号码
联系电话:
个人编号
工伤日期
负伤或死亡前12个月的月平均缴费工资
工伤类型
伤亡程度
死亡日期
伤残等级
护理等级
伤残鉴定日期
支付项目栏次金额
工伤医疗 1=2+3+4+5
费用
+6+7
支付项目栏次
伤残(护伤残待社会平均工资
工亡丧葬费 15
工亡一次
16
性补助金
供养亲属
17
抚恤金
补偿功能
18
器具费
（大写）
第四联单位工伤业务部门留存第三联单位财务凭证
意
社保经办机构
见
备注
年月日
定期伤残抚恤金一次性伤残补助金护理费工亡丧葬费工亡一次性补助金供养亲属抚恤金补偿功能器具费社会保险机构负担80单位负担20工伤保险费用总支付意见社保经办机构备注大写年月日栏次第四联单位工伤业务部门留存第三联单位财务凭证第二联市社保机构财务凭证第一联市社保机构工伤业务部门留存
第二联市社保机构财务凭证第一联市社保机构工伤业务部门留存
理)等级遇标准 (上年度月)
工伤保险 11=12+13+ 待遇费用 14…+18
金额
其中：治
2
疗费
其中：定期 12 伤残抚恤金
检查费
3
一次性伤
13
残补助金
药费
4
护理费
14
住院费
5Hale Waihona Puke 手续费67

福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表

年月日
劳动
行政
部门
意见
（工伤认定专用章）
年月日
社保
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经办
机构
意见
经审核同意支付轻伤医疗费：仟佰拾元角分
审批：复核：经办
年月日
备
注
本表由设区市劳动保障行政部门监制，用人单位领取填写，一式三份，工伤认定机构、社会保险经办机构和用人单位各留存一份。凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单凭证报销。
编号：
福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表
填报单位：社保编码：
姓名
性别
出生年月
工作时间
身份证号码
参保时间
工种
诊疗医院
申报医疗费金额
元
医疗费
单据
张
受伤
时间
地点
部位
和简要
经过
用人
单位
意见
该职工工伤属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定，单位表示同意，特申请按轻伤待遇处理
受伤职工签字：（单位公章）

于都县工伤保险工伤医疗待遇申报审核表

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

于都县工伤保险工伤医疗待遇申报审核表1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。