工伤职工医疗费用报销审批表格
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审 核 结 果
审核人：
市级 经办 机构 审核 意见
注：此表 一式三 份：经办
审核人：
复审人： 复审人：
签章：
年月日
签章：
年月日
XX市工伤职工医疗费用报销审批表
单位名称 （章）：
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
年 月日
出生年月
人员类别
工伤证号
工伤等级
初次工伤诊断
本次工伤诊断
本次费用结算日期
结算天数
本次结算总费用（元）
收据张数
符合工伤规定医疗费金额（元）
不符合工伤规定医疗费金额（元）
其中：拒付医院费用明细（元）
身份证号 序号 治疗医院 治疗医院 病历号 报送时间