上海第二医科大学附属瑞金医院PPT课件
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最新上海第二医科大学附属瑞金医院 蒋健ppt课件
11
MODS临床监测
❖ 肝功能 总胆红素、直接胆红素、转氨酶、乳酸脱 氢酶
❖ 血液 血常规/每天 PT、APTT,必要时测纤维蛋白原、3P、 FDP、D-二聚体
12
MODS临床监测
❖ 神经系统 意识、瞳孔、四肢肌力及肌张力、生理及病 理反射、脑电图监测、颅内压监测
❖ 肠道 腹胀情况、肠鸣音、腹部移动性浊音、大便隐血， Phi<7.35示缺血、缺氧
14
治疗原则
❖ 1.控制原发病（感染、创伤），其他如抗休克、复苏。 ❖ 2.增加氧供降低氧耗
呼吸机辅助通气PaO2>80mmhg SaO2>90% 心排量提高适当前负荷：CVP/PCWP,扩容，晶/胶↑ 正性肌力
药及降低后负荷药物 增加血液携氧能力 血红蛋白：80-100g/L ，Rbc压积0.30-0.35
发热、寒战、抽搐的对症处理 （体温↑ 1 ℃氧需↑ 7％，氧耗↑ 25％、 寒战：氧需↑ 100-400％）
扩血管药物：多巴胺、多巴酚丁胺
15
治疗原则
❖ 3.纠正代谢紊乱 分解代谢↑（蛋白、脂肪、糖异生）
非蛋白热卡<35Kcal/kg.d（40-50％由脂肪供给） 增加氮供应（0.25-0.35g/kg.d） 应用生长激素与生长因子促进蛋白合成 应用胰岛素强化血糖控制（血糖80-110mg/dl）
行，使自市场调查、研究、开发、设计、采 购、制造、检查、出货、销售、服务为止的 每一阶段的品质都能有效的管理。以提供符 合顾客要求，并获得安心感、满足感的产品 或服务所实施的品质管理活动。
24
这就是所谓的全公司品质经营管理。 （Total Quality Management）T.Q.M 即：所有部门全体人员参与：
MODS临床监测
❖ 肝功能 总胆红素、直接胆红素、转氨酶、乳酸脱 氢酶
❖ 血液 血常规/每天 PT、APTT,必要时测纤维蛋白原、3P、 FDP、D-二聚体
12
MODS临床监测
❖ 神经系统 意识、瞳孔、四肢肌力及肌张力、生理及病 理反射、脑电图监测、颅内压监测
❖ 肠道 腹胀情况、肠鸣音、腹部移动性浊音、大便隐血， Phi<7.35示缺血、缺氧
14
治疗原则
❖ 1.控制原发病（感染、创伤），其他如抗休克、复苏。 ❖ 2.增加氧供降低氧耗
呼吸机辅助通气PaO2>80mmhg SaO2>90% 心排量提高适当前负荷：CVP/PCWP,扩容，晶/胶↑ 正性肌力
药及降低后负荷药物 增加血液携氧能力 血红蛋白：80-100g/L ，Rbc压积0.30-0.35
发热、寒战、抽搐的对症处理 （体温↑ 1 ℃氧需↑ 7％，氧耗↑ 25％、 寒战：氧需↑ 100-400％）
扩血管药物：多巴胺、多巴酚丁胺
15
治疗原则
❖ 3.纠正代谢紊乱 分解代谢↑（蛋白、脂肪、糖异生）
非蛋白热卡<35Kcal/kg.d（40-50％由脂肪供给） 增加氮供应（0.25-0.35g/kg.d） 应用生长激素与生长因子促进蛋白合成 应用胰岛素强化血糖控制（血糖80-110mg/dl）
行，使自市场调查、研究、开发、设计、采 购、制造、检查、出货、销售、服务为止的 每一阶段的品质都能有效的管理。以提供符 合顾客要求，并获得安心感、满足感的产品 或服务所实施的品质管理活动。
24
这就是所谓的全公司品质经营管理。 （Total Quality Management）T.Q.M 即：所有部门全体人员参与：
瑞金医院麻醉复苏管理【PPT课件】
疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。 其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术
时间均可加重术后低氧血症的发生率。
25
低氧血症的处理
寻找原因对症处理。 氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重
低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低血 氧的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症 严重程度可选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇 静药或肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的 低氧血症。
50
全麻后低温的原因
室温过低，大量输入低温的液体（血液）、内脏长时 间暴露于空气中。
全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢。 术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对
低温的应激反应使机体产热减少等。
51
全麻后低温的处理
保暖。 吸氧。 静脉补充加温的液体或血液。 加温毯对病人进行外部保温。
局部麻醉药和血浆代用品等）。
10
进入PACU的标准
全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。 术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。 区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻
滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术 需要（颈动脉内膜切除术）。 椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸 循环尚未稳定者。
32
高血压的处理
止痛。 病人自控镇痛（patient controlled analgoria, PCA） 静脉（V）、肌肉（M）注射 局部区域感觉神经阻滞
33
镇痛药物、目前常用药物包括
酮洛酸30mg静脉注射，以后每6～8小时静脉注射 15mg
芬太尼25～50ug静脉注射 度冷丁25～50mg静脉注射
52
药物治疗。
阿片类药物：包括吗啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁 效果最好，这与度冷丁作用于阿片K受体有关。
时间均可加重术后低氧血症的发生率。
25
低氧血症的处理
寻找原因对症处理。 氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重
低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低血 氧的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症 严重程度可选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇 静药或肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的 低氧血症。
50
全麻后低温的原因
室温过低，大量输入低温的液体（血液）、内脏长时 间暴露于空气中。
全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢。 术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对
低温的应激反应使机体产热减少等。
51
全麻后低温的处理
保暖。 吸氧。 静脉补充加温的液体或血液。 加温毯对病人进行外部保温。
局部麻醉药和血浆代用品等）。
10
进入PACU的标准
全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。 术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。 区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻
滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术 需要（颈动脉内膜切除术）。 椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸 循环尚未稳定者。
32
高血压的处理
止痛。 病人自控镇痛（patient controlled analgoria, PCA） 静脉（V）、肌肉（M）注射 局部区域感觉神经阻滞
33
镇痛药物、目前常用药物包括
酮洛酸30mg静脉注射，以后每6～8小时静脉注射 15mg
芬太尼25～50ug静脉注射 度冷丁25～50mg静脉注射
52
药物治疗。
阿片类药物：包括吗啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁 效果最好，这与度冷丁作用于阿片K受体有关。
上海交通大学医学院附属瑞金医院ppt课件
上海交通大学医学院附属瑞金医院
• 与无腹水患者相比，腹水患者静息及运动时的 舒张功能不全更严重； • 张力较高的腹水患者舒张功能不全的程度较重
提示肝脏衰竭的程度与肝硬化心 肌病的严重度相关。
• 在大量穿刺抽腹水并输入白蛋白后，舒张功能 不全可部分改善
Pozzi M, et al. Hepatology 1997;26:1131–1137 Torregrosa M, et al. J Hepatol 2005;42:68–74
血压波动 心率减慢反应减弱 心率无变化 心率减慢反应减弱
上海交通大学医学院附属瑞金医院
肝硬化患者药物负荷下的异常心血管反应
药物 血管紧张素-II 酪胺 异丙肾上腺素 多巴胺 毒毛旋花甙 预期或正常反应 每搏作功指数上升； 肺楔压不变 血压上升 心率加快 搏出量增加 心室收缩增强 观察到的反应 每搏作功指数上升减 少；肺楔压上升 血压反应减弱 心率加快反应减弱 搏出量无变化 收缩无变化
6874上海交通大学医学院附属瑞金医院3060的肝硬化患者存在qt间期延长随肝脏疾病的严重度平行加重并通常在肝移植后改善对于正常情况下伴随心率适当增加的刺激肝硬化患者的心脏心率加快反应减弱确切机制尚不明了上海交通大学医学院附属瑞金医院许多肝硬化患者的心脏有结构或组织学改变但不是全部肝硬化患者通常存在左心室肥厚对于右心室的报道各异包括心内膜下和心肌细胞水肿斑片状的纤维化心肌肥大渗出细胞核空泡化以及异常的色素沉着inserteetal
• 如果开始出现明显的心力衰竭，治疗措 施一般与非肝硬化性心功能不全相似， 包括卧床休息、吸氧、谨慎地使用利尿 剂。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
• 对于使用药物降低后负荷仍有争议
– 与非肝硬化患者充血性心衰时外周循环血管 收缩不同，肝硬化患者外周血管扩张显著， 因此可能对降低前负荷与后负荷的药物耐受 性较低。尤其是血管扩张剂如血管紧张素转 换酶抑制剂，在一些患者中可能引起血压严 重降低
外科内镜-上海第二医科大学附属瑞金医院课件
经内镜机械碎石取石术
内镜下ESWL碎石术
左肝管结石 （取石网篮、气囊、导丝均不能穿过）
治疗性ERCP
急性化脓性胆管炎内镜治疗
治疗性ERCP
胆道梗阻的内镜治疗 经内镜胆道塑料内支架放置术
胆管癌的内镜治疗 ERBD
治疗性ERCP
恶性胆道梗阻内镜治疗 胆道金属内镜内支架放置术
治疗性ERCP
胆道金属内镜内支架放置术
胆道镜技术
术中胆道镜 术后胆道镜
直视胆管内真实面貌
胆道镜技术
•预防胆道术后残留结石
•治疗胆道残留结石 •治疗肝内胆管结石
•内镜保胆取石术，挑战
胆囊切除理论
胆道镜技术 与外科手术
不能否定外科手术的作用
短、直、粗的T管窦道
两者互为补充
十二指肠镜技术
确诊壶腹部癌的 唯一方法
十二指肠镜技术
胰头癌浸润至十二指肠 误诊为溃疡，抗酸治疗无效
十二指肠镜技术
结石嵌顿
自然排石
十二指肠镜技术
十二指肠憩室
基础ERCP
内镜下逆行胰胆管造影术
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
1968年美国McCune首次报道
1978年国内陈敏章首次报道
基础ERCP
基础ERCP
基础ERCP
基础ERCP
二、消化系统内镜的基本结构
电子内镜系统（一）
电子内镜系统（二）
附 件
活检钳
造影导管
细胞刷
三、消化道内镜检查技术
适 应 证
•内镜检查
•内镜治疗 息肉摘除、内镜下止血、异物取出、 食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、 结肠扭转和肠套叠复位、 消化道狭
PowerPoint 演示文稿 - 上海第二医科大学
钩、蛔、鞭虫等土源性线虫感染 率明显降低，推算从1990年的感染 率明显降低，推算从 年的感染 人数下降了63.65%。 人数下降了 。 食源性寄生虫感染率在部分省明 显上升，感染率比1990年上升 年上升75%, 显上升，感染率比 年上升 其中广东、广西、 其中广东、广西、吉林分别上升 182%、164%和630% 、 和
可见巨噬细胞粘附于童虫， 可见巨噬细胞粘附于童虫，数小 时后童虫结构发生明显的变化， 时后童虫结构发生明显的变化 ， 最 后导致童虫死亡。 ADCC作用 作用） 后导致童虫死亡。（ADCC作用） 在某些丝虫感染时， IgE介导 介导、 在某些丝虫感染时，经IgE介导、 巨噬细胞粘附于微丝蚴， 巨噬细胞粘附于微丝蚴 ， 使虫体细 胞内出现溶酶体样颗粒及微丝蚴的 破坏。 破坏。
2.巨噬细胞的激活可作为效应 2.巨噬细胞的激活可作为效应 细胞杀伤寄生虫 利什曼原虫、锥虫、疟原虫、 利什曼原虫、锥虫、疟原虫、 曼氏血吸虫和某些线虫有一定的激 活巨噬细胞 功能从而使巨嗜细胞吞 粘附、 噬、粘附、扩散和细胞毒等能力有 所增强 吞噬：腹腔巨嗜细胞对疟原虫 吞噬： 有一定杀伤作用（ 有一定杀伤作用（鼠、in vitro） ）
（二）我国第二次寄生虫病调查结果 感染人体的蠕虫有26种 感染人体的蠕虫有 种，其中发现 有首次感染人体的东方次睾吸虫、 有首次感染人体的东方次睾吸虫、埃 及棘口吸虫、单睾吸虫等。 及棘口吸虫、单睾吸虫等。 蠕虫总 感染率为21.74%, 其中土源性线虫 感染率为 感染率为19.56%(钩虫 钩虫6.12%,蛔虫 感染率为 钩虫 蛔虫 12.72%,鞭虫 鞭虫4.63%)。推算全国感染 鞭虫 。 土源性线虫人数为1.29亿人 钩虫 亿人(钩虫 土源性线虫人数为 亿人 钩虫3930 万人，蛔虫8593万人，鞭虫 万人， 万人) 万人，蛔虫 万人 鞭虫2909万人 万人
可见巨噬细胞粘附于童虫， 可见巨噬细胞粘附于童虫，数小 时后童虫结构发生明显的变化， 时后童虫结构发生明显的变化 ， 最 后导致童虫死亡。 ADCC作用 作用） 后导致童虫死亡。（ADCC作用） 在某些丝虫感染时， IgE介导 介导、 在某些丝虫感染时，经IgE介导、 巨噬细胞粘附于微丝蚴， 巨噬细胞粘附于微丝蚴 ， 使虫体细 胞内出现溶酶体样颗粒及微丝蚴的 破坏。 破坏。
2.巨噬细胞的激活可作为效应 2.巨噬细胞的激活可作为效应 细胞杀伤寄生虫 利什曼原虫、锥虫、疟原虫、 利什曼原虫、锥虫、疟原虫、 曼氏血吸虫和某些线虫有一定的激 活巨噬细胞 功能从而使巨嗜细胞吞 粘附、 噬、粘附、扩散和细胞毒等能力有 所增强 吞噬：腹腔巨嗜细胞对疟原虫 吞噬： 有一定杀伤作用（ 有一定杀伤作用（鼠、in vitro） ）
（二）我国第二次寄生虫病调查结果 感染人体的蠕虫有26种 感染人体的蠕虫有 种，其中发现 有首次感染人体的东方次睾吸虫、 有首次感染人体的东方次睾吸虫、埃 及棘口吸虫、单睾吸虫等。 及棘口吸虫、单睾吸虫等。 蠕虫总 感染率为21.74%, 其中土源性线虫 感染率为 感染率为19.56%(钩虫 钩虫6.12%,蛔虫 感染率为 钩虫 蛔虫 12.72%,鞭虫 鞭虫4.63%)。推算全国感染 鞭虫 。 土源性线虫人数为1.29亿人 钩虫 亿人(钩虫 土源性线虫人数为 亿人 钩虫3930 万人，蛔虫8593万人，鞭虫 万人， 万人) 万人，蛔虫 万人 鞭虫2909万人 万人
PowerPoint演示文稿上海第二医科大学(精)
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4. 多基因家族（multigene family） 也称基因家族（ gene family ) 1） 概念 多基因家族是指一组具有类似功能， 核苷酸序列又有同源性的基因。多基 因家族是真核生物基因组织中最显著 的特征之一。它的家族成员在核酸上 的同源性提示它们是由同一个祖先基 因进化而来的。
Tn3
tnpA
38bp 3086bp
tnpR
558bp
ampr
861bp
反向重复序列
38bp
tnpA 转座酶基因 (转座酶基因作用于原有转座子末端) tnpR 解体酶基因 (作用于复制拷贝) ampr 抗氨苄青酶素的ampr 基因
42
43
**真核生物中的转座子
逆转录转座子（retroposon）
40
** 插入序列（insertion sequences， IS) 是一类较小的转移元件 * IS 两端有反向重复顺序和正向重复顺 序，重复序列之间只有编码与转位有 关的蛋白质基因，如转位酶（transposase) * IS已发现很多种，每种IS元件都有 不同序列。
41
** 转座子（transposon , Tn） 除了带有转座有关基因外还带有其他 基因。 如抗药基因
17
三、病毒和噬菌体基因组 1. 病毒颗粒（virion)
外壳蛋白 内部基因组DNA或RNA
18
2. 病毒和噬菌体基因组的特点 1) 在每种病毒中核酸成分只能是一种。 *肝炎病毒（hepatitis virus):
甲肝病毒（ HAV ) RNA病毒
乙肝病毒 （HBV ）DNA病毒 丙肝病毒（ HCV） RNA病毒 丁肝病毒 （HDV ）RNA病毒 戊肝病毒 （HEV ）RNA病毒
（一 ）真核生物基因组织的C值矛盾
4. 多基因家族（multigene family） 也称基因家族（ gene family ) 1） 概念 多基因家族是指一组具有类似功能， 核苷酸序列又有同源性的基因。多基 因家族是真核生物基因组织中最显著 的特征之一。它的家族成员在核酸上 的同源性提示它们是由同一个祖先基 因进化而来的。
Tn3
tnpA
38bp 3086bp
tnpR
558bp
ampr
861bp
反向重复序列
38bp
tnpA 转座酶基因 (转座酶基因作用于原有转座子末端) tnpR 解体酶基因 (作用于复制拷贝) ampr 抗氨苄青酶素的ampr 基因
42
43
**真核生物中的转座子
逆转录转座子（retroposon）
40
** 插入序列（insertion sequences， IS) 是一类较小的转移元件 * IS 两端有反向重复顺序和正向重复顺 序，重复序列之间只有编码与转位有 关的蛋白质基因，如转位酶（transposase) * IS已发现很多种，每种IS元件都有 不同序列。
41
** 转座子（transposon , Tn） 除了带有转座有关基因外还带有其他 基因。 如抗药基因
17
三、病毒和噬菌体基因组 1. 病毒颗粒（virion)
外壳蛋白 内部基因组DNA或RNA
18
2. 病毒和噬菌体基因组的特点 1) 在每种病毒中核酸成分只能是一种。 *肝炎病毒（hepatitis virus):
甲肝病毒（ HAV ) RNA病毒
乙肝病毒 （HBV ）DNA病毒 丙肝病毒（ HCV） RNA病毒 丁肝病毒 （HDV ）RNA病毒 戊肝病毒 （HEV ）RNA病毒
（一 ）真核生物基因组织的C值矛盾
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急诊处理原则
－紧急处理：平卧、勿随意搬动，抗休 克。不宜插导尿管，避免加重损伤及感 染。尿潴留行耻骨上膀胱穿刺造瘘。 －后尿道合并直肠损伤：早期立即修补， 结肠造瘘。
－早期处理：局麻下行耻骨上膀胱造瘘术， 经尿道造影明确无尿道狭窄及尿外渗，可拔 除造瘘管。若不能 排尿，造瘘后3个 月行尿道疤痕切除 及尿道端端吻合术。 为早期恢复尿道连 续性，采用尿道会 师术，术后留置导 尿管3－4周。
尿道损伤 (urethral injuries)
分类：
－ 开放型 － 闭合型
男性尿道解剖学特点：
以尿生殖膈为界，分为前后两段。 前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包 括前列腺部和膜部。球部和膜部损伤 多见。 ※ 尿道损伤早期处理得当很重要。
前尿道损伤
病因：
球部尿道固定在会阴部，会阴部 骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方， 引起尿道球部损伤。
泌尿系统损伤
概述：
1、男性尿道损伤最多见 2、常有合并伤 3、主要表现出血、尿外渗 4、尽早确定诊断，正确合理初期 处理，对预后极为重要
肾损伤(renal trauma)
肾脏自身特点：
肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构。
病因：
1、开放性损伤：锐器伤 2、闭合性损伤：直接暴力、间接暴力 3、“自发性”破裂
输尿管损伤
病因：医源性 病理：
1、梗阻 2、输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被 缝在阴道残端 缺血性坏死 1－2周内 形成尿外渗或尿瘘
诊断：
早期诊断及时处理，后果良好。怀疑输尿管 损伤，注射靛胭脂。
处理原则：
1、钳夹伤或小穿孔：留置双J管7－10天 2、输尿管被结扎： 及时松解，切除该段， 端端吻合，留置双J管3－4周
损伤分类：
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骨科教研组制作
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下
骨科教研组制作
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下
上海第二医科大学-高血压的鉴别诊断(PPT61)(1)
肾缺血引起的血压升高。
居继高第二位，占高血压总数5%左右。
肾血管性高血压
病因
动脉粥样硬化 (老年)
多发性大动脉炎 (中年)
纤维肌性发育不良(青少年)
病史、表现 高血压、 无高血压家族史 腹部血管杂音，四肢血压
辅助检查
特殊检查
肾血管性高血压的诊断
1. 狭窄＜50%或50%-60%之间，未影响 肾血流，一般不引起肾脏缺血及高血压, 不能诊断肾血管性高血压
5. 一侧肾脏缩小伴血压升高； 6. 腹部及一侧或两侧肾区血管杂音，尤其
是连续性杂音。
临床特点：
1.具有肾血管性高血压的可疑征象(前述)； 2.血压呈中、重度升高，波动性大，以收
缩压升高更明显，可伴有交感兴奋（如 心率快）； 3.有动脉粥样硬化、风湿等表现或病史者
辅助检查结果 1. 继醛相关检查 PRA、Aldo正常或增高、低血钾； 缺点：敏感性、特异性较差 2. 肾脏B型超声 肾脏缩小（非早期） 优点：方便，易重复、价廉、无创 缺点：敏感性、特异性差，难与单侧肾脏 病变鉴别
肾血管性高血压的病因鉴别 （一）动脉粥样硬化 （二）大动脉炎 （三）先天性纤维肌性发育不良
三、原醛的诊断与鉴别
定义：由于肾上腺皮质球状带 腺瘤，增生或癌肿等病变，过多分 泌醛固酮，促进肾皮质集合管Na+的 重吸收，造成潴钠排钾
原发性醛固酮增多症
病理 肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿
表现
高血压、低血钾
(一) 体位试验：由晨8时立位至午间12时， 腺瘤: 因PRA受抑， Aldo随ACTH下降而下降； 特醛，因PRA作用强于ACTH， 立位后Aldo随PRA激发而升高， 超过基础值33%。
（二）赛庚啶试验 赛庚啶8mg，测服药前、后2小时内每30分
居继高第二位，占高血压总数5%左右。
肾血管性高血压
病因
动脉粥样硬化 (老年)
多发性大动脉炎 (中年)
纤维肌性发育不良(青少年)
病史、表现 高血压、 无高血压家族史 腹部血管杂音，四肢血压
辅助检查
特殊检查
肾血管性高血压的诊断
1. 狭窄＜50%或50%-60%之间，未影响 肾血流，一般不引起肾脏缺血及高血压, 不能诊断肾血管性高血压
5. 一侧肾脏缩小伴血压升高； 6. 腹部及一侧或两侧肾区血管杂音，尤其
是连续性杂音。
临床特点：
1.具有肾血管性高血压的可疑征象(前述)； 2.血压呈中、重度升高，波动性大，以收
缩压升高更明显，可伴有交感兴奋（如 心率快）； 3.有动脉粥样硬化、风湿等表现或病史者
辅助检查结果 1. 继醛相关检查 PRA、Aldo正常或增高、低血钾； 缺点：敏感性、特异性较差 2. 肾脏B型超声 肾脏缩小（非早期） 优点：方便，易重复、价廉、无创 缺点：敏感性、特异性差，难与单侧肾脏 病变鉴别
肾血管性高血压的病因鉴别 （一）动脉粥样硬化 （二）大动脉炎 （三）先天性纤维肌性发育不良
三、原醛的诊断与鉴别
定义：由于肾上腺皮质球状带 腺瘤，增生或癌肿等病变，过多分 泌醛固酮，促进肾皮质集合管Na+的 重吸收，造成潴钠排钾
原发性醛固酮增多症
病理 肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿
表现
高血压、低血钾
(一) 体位试验：由晨8时立位至午间12时， 腺瘤: 因PRA受抑， Aldo随ACTH下降而下降； 特醛，因PRA作用强于ACTH， 立位后Aldo随PRA激发而升高， 超过基础值33%。
（二）赛庚啶试验 赛庚啶8mg，测服药前、后2小时内每30分
上海瑞金医院产科超声课件
胎盘完全遮盖宫颈内口
胎 盘 早 剥 的 声 像 图
间 出 现 无 回 声 区 胎 盘 与 宫 壁
脐带绕颈的声像图表现
胎儿背部纵切，颈部出现U 胎儿背部纵切，颈部出现U形压迹
脐带绕颈的声像图表现
颈部压处脐动、 颈部压处脐动、静脉呈品形排列
产 科 超 声
早期妊娠的声象图特点
妊娠第5周胚囊出现点状胚芽，妊娠第6周可显 妊娠第5周胚囊出现点状胚芽，妊娠第6 示原始心管搏动。 示原始心管搏动。
早期妊娠的声象图特点
妊娠第8周可显示躯干和四肢，第 9周开始有活 妊娠第8 周可显示躯干和四肢， 10～12周胎动明显 周胎动明显。 动，10～12周胎动明显。
晚期妊娠的声象图特点
胎
儿
心
脏
超声估计胎儿孕龄（早期）
（头臀径） 头臀径）
（卵黄囊） 卵黄囊）
超声估计胎儿孕龄（ 中晚期） 超声估计胎儿孕龄 （ 中晚期 ）
可根据双顶径 ( biparietal diameter， ， BPD ) 判断胎龄
多胎妊娠的声像图表现
早孕
胚囊、胚芽及胎心（>或= 2） 2） 胚囊、胚芽及胎心（ 胎头、胎心（ =2） 胎头、胎心（>或 =2）
胎儿畸形的超声诊断
• 无脑儿 • 脑积水 • 胃肠道梗 阻 • 内脏外翻 • 尿路梗阻
无脑儿（ 无脑儿（anencephalic fetuses)
无 脑 儿 的 声 像 图 表 现
胎头园形 光环缺如， 光环缺如，脑 组织萎缩， 组织萎缩，可 有脑膜囊， 有脑膜囊，见 脸面骨、 脸面骨、眼眶 及颌骨。常伴 及颌骨。 有羊水过多或 脊柱裂。 脊柱裂。
脑积水的声像图表现
BPD每周 BPD每周 生长超过3mm 生长超过3mm 侧脑室率 大于0.5 大于0.5
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骨坏死 死骨 空洞
中心型
骨质 吸收
边缘型
松质骨结核
髓腔 溶骨性破坏
骨膜 新骨形成
皮质骨结核
干骺端骨结核
单纯骨结核 病
单纯滑膜结核 理 全关节结核
骨与关节结核
病
理
全身表现 局部表现 “冷”脓肿形成
多为单发性
无局特部征疼性痛 浅表关低节热肿涨、积液
瘘管形成
关乏节力半盗屈汗曲位
混合感染
瘫痪 临 床
病理性脱位、骨折 后遗症
骨与关节结核
上海第二医科大学附属瑞金医院 骨科教研组制作
病
骨 与 关 节 结 核
治
因 好发年龄
发病 部 位
病
理
临床表现 实验室检查 影像学检查 疗
结核病发生与人体免疫力有关
骨与关节结核多为继发
原发灶 肺
结 核强 杆 菌 病或菌消被途血灭控径运制
抵肠抗道力
病 因 淋巴
淋巴结
弱
病菌繁直殖接
骨与关节结核
骨与关节结核
临床表现
骨与关节结核
脊柱结核
脊柱结核
骨与关节结核
脊柱结核好发年龄 儿童多见 骨与关节结核脊柱结核
好发部位
腰椎最高 胸椎 颈椎
骶尾椎罕见
骨与关节结核
脊柱结核
病
中心性椎体结核
理 边缘性椎体结核
骨与关节结核
脊柱结核
病
理
冷脓肿流注
骨与关节结核
脊柱结核
临床表现 脊拾柱夜 托物活试啼 颈动验检测
表
现食消欲肌不瘦萎振缩
贫血
等等
关节纤维性强直
关节挛缩于功能位
肢体发育生长障碍
骨与关节结核
临床表现
血沉: 可观察病变是否
禁脓止液和培复养发 结核菌阳性率
70%
实验室检查
骨与关节结核
临床表现
X线检查 同位素骨扫描
CT检查 MRI检查
对冷脓肿显示有独特的优点
影像学检查
起病2月后出现X线改变 可早期显示病灶
骨与关节结核
脊柱结核合并截瘫
临床表现
脊柱结核表现 脊髓受压表现
脊髓急性受压 脊髓慢性受压
脊髓休克 运动障碍
驰缓性瘫 感觉障碍
痉挛性瘫 两便障碍
骨与关节结核
脊柱结核合并截瘫
好发部位
腰椎最高 胸椎 颈椎
骶尾椎罕见
全身症状 局部症疼状痛 特神殊经表根刺现激症状
骨与关节结核
脊柱结核
影像学检查
中心型—骨质破坏
X线 边缘性—骨质破坏
椎间隙狭窄
CT
寒性脓肿
MRI
骨与关节结核
脊柱结核
鉴别诊断
强直性脊柱炎 化脓性脊柱炎
椎间盘突出 脊柱肿瘤
嗜酸性肉芽肿 骨关节病
骨与关节结核
脊柱结核
治
疗
骨与关节结核
脊柱结核合并截瘫
脊柱结核合并截瘫
不能定性诊断
早期可有信号改变 可观察脊髓有无受压、变性
骨与关节结核 影 像 学 检 查
全身治疗 局部治疗
局部制动 局部注射 手术治疗
治
切开排脓 病灶全清身除支持疗法 关节融药合物疗法 截骨术 关节成形术
指征
1.明显死骨、脓肿形成 2.窦道流脓，经久不愈 3.单纯骨结核，脓腔压 力高
疗4.单纯滑膜结核，倾向 全关节结核 5.脊髓受压
骨与关节结核
脊柱结核合并截瘫
发病率
10%
骨与关节结核
脊柱结核合并截瘫
好发部位
10%
骨与关节结核
脊柱结核合并截瘫
好发部位
胸椎最多 颈椎
腰椎少 附件结核少见,但容易引起截瘫
骨与关节结核
脊柱结核合并截瘫
早期瘫痪 迟发型瘫痪
发病机理
压迫引起 脊髓疤前痕动组脉织栓压塞迫
脊柱后突畸形 陈旧性病理脱位
椎管前方骨嵴
病
因
致致途病病 条径菌件
老龄化 老人免疫力降低
好发年龄
耐药菌增加
儿中童与老获青年得如性人少：免A年发疫ID障S居病碍 多 30岁有以增高下趋占势80％
WHY?
骨与关节结核 好 发 年 龄
脊柱 50％
好发于
膝 12％
发
病
部
位
负重大 活动多
积累性劳损
肌肉附着少处
髋
10％ 肘
5％
骨与关节结核 好 发 部 位