困难气道处理的进展(丁叁强)
困难气道管理流程图（中华医学会麻醉学分会2017年发布）
困难气道管理流程图（中华医学会麻醉学分会2017年发布）根据中华医学会麻醉学分会于2017年发布的困难气道管理流程图（图4-3-1），气道管理共分为六个步骤，见下图：根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。
（图文无关）《专注的眼神》照片来自第二届“仁心杯·最美白衣天使照片征集大奖赛”拍摄者：郭小毓1.已预料的困难气道对已预料的困难气道，麻醉医师应提高警惕性，并在插管操作时集中注意力，处理方法包括：①采用清醒、镇静、表面麻醉下行气管插管，尤其推荐使用可视插管软镜纤维支气管镜等工具，避免镇静过度，也可置入喉罩；②改变麻醉方式，如改为椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润麻醉等方法完成；③建立外科气道。
对此类困难气道，术前应准备好困难气道管理工具，告知患者情况及操作流程取得患者配合，寻求有经验医师的帮助，麻醉前充分预充氧，对反流误吸高风险的患者应做好防范措施；④外科气道建立困难或建立失败且患者存在缺氧，可考虑备体外膜氧合或体外循环。
2.未预料的困难气道①对未预料的困难气道患者，麻醉者必须立即启动应急预案，快速呼救；采用各种措施。
②气管插管尝试应不超过3次。
③应用可视喉镜光棒、纤维支气管镜等辅助插管，若气管导管通过声门困难应更换更小型号的气管导管。
④避免反复尝试插管，患者面罩控制呼吸的间隔不应超过30秒。
⑤考虑置入喉罩，保证患者氧合，成功置入SAD（方法包括双侧胸廓起伏，双肺听诊，呼气末二氧化碳监测等），患者氧合得到保障后，如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。
随着二代喉罩SAD的不断普及，越来越多的手术可直接在喉罩全身麻醉下完成而不需要气管插管；但在特殊或紧急危及生命的情况下，用SAD维持麻醉被认为是个高风险的选择。
如果置入SAD已3次仍不能进行通气和维持患者氧合，则立即宣布SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合状态（CICO），应迅速建立紧急有创气道，确保患者氧合。
难题性气道治理指南(2023)
难题性气道治理指南(2023)引言难题性气道是指处理过程中出现困难的气道管理情况。
本指南旨在为医疗专业人员提供关于难题性气道治理的最新指导。
以下是本指南的要点：I. 了解难题性气道治理的定义和特征- 难题性气道是指处理过程中出现困难的气道管理情况，如气管插管、气管切开和气管内插管等。
- 难题性气道治理的特征包括气道狭窄、气球囊压力过高、气道受损、声门不可视、气道黏膜损伤等。
II. 难题性气道治理的流程1. 评估气道：根据患者的情况、病史和临床表现，对气道进行评估，确定是否存在难题性气道。
2. 选择合适的治疗方案：根据难题性气道的特点和临床情况，选择合适的治疗方案，包括使用气道管理器械、调整通气参数等。
3. 实施治疗方案：根据选择的治疗方案，实施相应的治疗措施。
4. 监测治疗效果：对治疗效果进行监测，及时调整治疗方案。
III. 难题性气道治理的技术考量- 气管插管：选择合适的插管器械和插管技术，保证插管的顺利进行。
- 气管切开：根据患者的情况和需要，选择合适的气管切开技术，如锥形切开法、套双管法等。
- 气管内插管：选择合适的气管内插管技术和器械，保证插管的安全和有效。
IV. 难题性气道治理的风险评估和安全措施- 针对难题性气道治理过程中可能发生的风险，进行全面的评估，制定相应的安全措施，如预防误吸、预防插管相关并发症等。
- 在治疗过程中，密切监护患者的生命体征，及时处理并发症和意外事件。
结论本指南提供了关于难题性气道治理的指导，为医疗专业人员提供了处理难题性气道时的参考依据。
然而，由于个体差异和临床情况的复杂性，治疗方案仍需根据具体情况进行调整和优化。
参考文献：- 参考文献1- 参考文献2- 参考文献3。
2022年ASA《困难气道管理实践指南》解读【2024版】
新版ASA指南的更新内容
▪ 制定困难气道处理策略
▪ 新版ASA指南中困难气道处理流程将“可视喉镜辅助插管作为初始的处 理困难气道的无创方法”和“经鼻或经口盲探插管”删除，原因在于目 前的文献资料不足以评价在处理困难气道的过程中使用哪一种工具和方 法或哪一种使用顺序最有效；也不足以评价在首次插管失败后再次使用 哪一种工具和方法最有效。
新版ASA指南的主要内容
▪ 困难气道管理的准备
（1）建议困难气道车应该配备以下工具：呼吸球囊、吸痰管及吸引设备、各种 型号的面罩、口咽和鼻咽通气道、喉镜片和喉镜柄、气管导管、探条、管芯、紧 急有创气道工具、声门上工具、润滑剂、鼻导管和吸氧面罩、可视喉镜、监护仪、 麻醉诱导和维持的药物、抢救药物、插管钳、可用于插管的支气管软镜、牙垫、 喷射通气设备、各种型号的气管交换导管、呼气末二氧化碳监测仪、困难气道处 理步骤或流程图、去雾剂等。
新版ASA指南的主要内容
▪ 未预料和紧急困难气道的处理 （1）寻求帮助。 （2）尽可能给患者维持氧合，如：在尝试插管期间，低流量或高流量经 鼻给氧。 （3）在处理未预料的困难气道时，评估使患者苏醒和(或)恢复自主呼吸 的益处，评估无创和有创方法各自的优势。无创方法和已预料困难气道的 处理类似，如遇到不能插管也不能通气的情况，可采取环甲膜穿刺、环甲 膜切开和气管切开等有创方法，在适当的时候可启用ECMO。
▪ 术前评估新增了误吸风险的评估、超声测量和3D打印技术
▪ 在术前评估气道时，新增了对患者误吸风险的评估。针对困难气道的体格检 查、特别是体表解剖标志的测量预测困难气道时，新增了颈围与甲颏间距之比、 身高与甲颏间距之比、颏舌间距以及超声在困难气道评估中的应用，如：利用 超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离来预测困难气道。 新版ASA指南还新增了3D打印等先进技术在气道评估中的应用。
困难气道管理指南2017
困难气道管理指南2017困难气道是指在气道管理中出现的难度较大的情况，如果没有得到妥善的处理，可能会对患者的生命造成严重威胁。
因此，对困难气道的管理是必须要掌握的关键技能之一。
下面我们就来详细介绍一下困难气道管理的指南。
一、风险评估与监测在处理困难气道之前，首先要进行风险评估，确定是否需要使用特殊的气道管理方法。
同时，还需要对患者进行密切的监测，观察是否出现呼吸急促、心率过快、烦躁不安等症状。
二、气道维持管理气道维持管理是处理困难气道的关键步骤。
根据患者的情况，可以选择以下方法来维持气道的通畅。
1.头后仰、下颌提起：这是最基本的气道管理方法，适用于大多数患者。
在患者的头部后仰的同时，下颌要向上提起，这样可以有效地扩张气道。
2.口咽通气道（OPA）：如果头后仰、下颌提起不能达到理想的效果，可以使用OPA来维持气道的通畅。
在使用时，口咽通气道要插入到喉部，这样可以有效地防止舌头掉进喉咙。
3.气管插管：如果OPA不能维持气道的通畅，可以考虑使用气管插管。
在插入气管插管的过程中，要特别注意不要损伤到气管，同时还要确保插管到位。
三、紧急召唤呼吸道专家处理困难气道是一个非常紧急的过程，如果自己无法处理，一定要尽快召唤呼吸道专家。
呼吸道专家懂得如何快速而准确地处理困难气道，并且可以为患者提供最好的抢救措施。
四、维护患者的生命体征气道管理过程中，还要维护患者的生命体征。
在处理困难气道的过程中，患者可能会出现呼吸急促、心率过快、烦躁不安等症状，需要进行及时的干预。
此外，还要对患者进行血氧饱和度的监测，确保患者的氧气供应充足。
以上就是困难气道管理的完整指南。
在处理困难气道时，一定要冷静、迅速地处理问题，同时要密切关注患者的情况，做到及时的处理和管理。
困难气道气管管理技术的应用进展
义 为常规喉镜暴露下 ， 无法看到声门的任何部分 ； 而困难气管插
管 （ ｄ ｉ ｉｃ ｆ ｕ ｌ ｔ ｔ ｒ ａ ｃ ｈ ｅ ａ ｌ ｉ ｎ ｔ ｕ ｂ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ） 是指在常规喉镜下插管 时间大
１ 困难 气 道 评 估 方 法
于１ ０分钟或尝试 ３次 以上插 管失 败 。２ ０ ０ ３年 ， Ａ Ｓ Ａ遵循 循证 美国麻 醉医师协会 （ Ａ Ｓ Ａ） 于 １ ９ ９ ３年 制 医学模 式 ， 重新修改 了气道管理策略 ， 认 为气道管理的范 围应从
１ ． １ 困难 气道 的定义
原先的困难气道扩大到所有需要管理的气道 。并要求采取更 为
工作单位 ： ２ ３ ９ ０ ０ 滁州 安 徽省 滁州 市 第 一 人 民 医 院 急 诊科 汪琴 ： 女， 本科 ， 护师 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ４ — ０ １ — ０ ３
－ ｔ ： ０ ０ ０ ｝ ‘ § ： ： ｛ 、 、 ０ ０ ０≯ ０ ｓ》 ｔ ｊ ０ 、 》 ｔ 户 、 ０》
的进展综述如下 。
订 困难气道 的定 义… ： 在 经过 常规 训练 的麻 醉 医师管 理下 ， 患 者面 罩通气 和（ 或） 气管插管发生 困难 ； 面罩通气 困难 是指 在 面罩给予纯氧和 正压通气 时出现通气不 足 ， 致使 麻醉前 Ｓ Ｐ Ｏ 。 ＞
９ ０ ％， 但 麻 醉 后 无 法维 持 Ｓ Ｐ Ｏ ： 在９ ０ ％ 以上 ； 喉 镜 暴 露 困难 被 定
１ ０ 李海燕 ， 戴静 ， 朱建英 ， 等． 急性下肢缺血动脉再通后并发 骨 筋膜 室 综 合 征 的 护 理 ［ Ｊ ］ ．解 放 军 护 理 杂 志， ２ ０ ０ ９ ， ２ ６
（ １ ＯＢ）： ５ ６～５ ８ ．
困难气道的处理
１、 困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行 面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。
２、 困难气管插管，是经过正规训练的麻醉医师 用喉镜插管时，操作在4次以上或需时10min以上者， 为插管困难。 ３、 面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮
助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的 通气。
气管插管困难双因素分析表：
注：A：困难的可能性极小（可能为1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可 能性显著（可能为20%）；D：困难的可能性较大（可能为50%）；E：困难的可能性极 大（可能为95%）。
（六） 喉头显著分级 Ⅰ级：可显露会厌和 声门；Ⅱ级：可显露会厌和部分声门；Ⅲ 级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌。 Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难；Ⅲ级：可能 存在插管困难；Ⅳ级：非常困难。
困难气道的预测
（一） 一般表现 病史，有无肥胖（体重），其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移 位等 （二） 张口度 上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有 困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。 张口受限： 下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。 （三） 甲颏距离
约能预测50%插管困难。Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、 Ⅳ级可能存在插管困难。 （五） 寰枕关节伸展度 寰枕关节正常时，可伸展35°，根据伸展度降低的程度分 为4级： Ⅰ级伸展度无降低； Ⅱ级降低１/３； Ⅲ降低2/3； Ⅳ级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关。
根据寰枕关节伸展度的分级和马兰 帕蒂分级，Bellhouse等提出一种预测
（四） 非清醒插管技术
１、采用非清醒插管的原因 ① 对清醒插管无法耐受，以至于病人拒绝
治疗或放弃治疗； ② 对开口受限，颈部僵直，头部前曲畸形 等病理改变的病人； ③ 对14以下小儿，情绪紧张或神志不清又 不合作的病人，从根本上拒绝或不能耐受 清醒插管；
困难气道处理流程
困难气道处理流程
1.困难气道评估
在评估困难气道时，需要考虑病史和面罩通气困难危险因素。
病史包括困难气道史、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史、气道手术史和头颈部放疗史等。
危险因素包括年龄大于55岁、
蓄络腮胡、无牙、小下颌和肥胖（BMI＞26kg/m2）等。
评估时，病人需要坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度，根据看到的咽部结构进行分级。
评估指标包括最大张口时上下门齿间距、Mallampati分级、张口度（Interincisor Distance）、甲颏距离（Thyromental Distance）、颞颌关节活
动度、头颈部活动度和喉镜显露分级（Cormack-Lehane分级）等。
2.处理困难气道的常用工具
处理困难气道时，常用的工具包括口/鼻咽通气道、困难
喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜和喉罩等。
口/鼻咽通气道可
以提高通气质量，困难喉镜比普通喉镜提供更容易显露声门，可视喉镜可以提供宽广的视角，有效改善声门显露，纤维支气
管镜适合多种困难气道，而喉罩可以置入成功率高，可以引流胃内液体，既可改善通气，必要时也可代替气管插管维持气道。
困难气道
的声门上气道工具。操作简便，不需要喉镜辅助，对病人 刺激小，体位要求低，置入成功率高。
⑺纤维气管镜辅助插管：此法能适合多种困难气道的情
况，尤其是表面麻醉下的清醒插管。需经一定训练。
• 双管喉罩照片
15
急症气道工具
发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道， 尽快解决通气问题，保证病人的生命安全。推荐以下四种 工具：
困难气道的评估
了解病史
体检评估气道的方法：常用有六种方法
⑴咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马 氏分级”，分级愈高预示喉镜显露愈困难
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
观察到的结构 可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓 可见软腭、咽腔、悬雍垂 仅见软腭、悬雍垂基地部 看不见软腭
⑵张口度：最大张口时上下门齿间的距离，小于3cm无法
⑼在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监 测病人的SpO2变化，当其降至92%时要及时面罩辅助给 氧通气，以保证病迟或 放弃麻醉和手术也是必要的处理方法。
对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主 呼吸，预防发生急症气道。
• 非急症气道 ：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的
情况下，病人能够维持满意的通气和氧和，能够允许有充
分的时间考虑其他建立气道的方法。单纯的困难插管。
• 急症气道 ：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人
处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，这种不能正压 通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。 可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。
⑹没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再 试一次插管（不可反复试），不成功的继续采用上述急症 气道的工具和方法。
困难气道临床处理研究进展
． ２ 甲颏 间 距 难 气道 的紧急处理 措施 ，是 作为一名 麻醉 医师所必须具备 的基 ２
早在 上 世纪 ９ ０年 代美 国麻 醉 医师 学 会 （ Ａ Ｓ Ａ ） 就将 困难气 平长度在 ９ ｃ ｍ 以内者 Ｉ １ ０ １ ，则可能存在气管插管 的困难 。
进 行上下颌 的咬合安 静 ，其 中患者下 门齿 能顺利 的咬合上 唇且
超过上唇线 者为 ｌ 级 ，下 门齿 能咬合上 唇 ，但在上 唇线 以下者
同协 商并参考 国外 ，尤 其是发达 国家对 于困难气道 管理 的指南 后 ，将 困难气 道定义 为 ：在有 ５ 年 或以上 临床麻醉工 作经验 的 麻醉 医师操作下 ， 实施面罩通气和 ／ 或进行气管插管 时遇到 困难 ， 其 中面罩通 气 困难 是指麻醉前 患者 的血 氧饱 和度 超过 ９ ０ ％，麻 醉时由 １ 名 麻醉 医师在 无他人 帮助 的情况 下 ，使 用 １ ０ ０ ％ 的纯 氧进行 面罩加压给 氧而不能将患 者的血氧饱和度 维持在 ９ ０ ％ 以 上 ，对 于通气 不足未 能进行 纠正引起 患者 出现紫绀 、二 氧化碳 蓄积 以及 继发 的心血管循环 功能不稳 ［ ４ － ５ ］ ０喉镜显露 困难 是指使 用直接喉镜操作时 ， 未能有效的暴露声 门任何结构 ， 仅能 见软 腭 、 悬雍 垂根 部和会厌 顶部 ，甚 至仅见 软腭 ，而无法 见到喉 的任何 结构 ，在此种 情况下进 行气管 导管 时，误 将气管 导管插入食 道 的可能性超过 ５ ０ ％Ｉ ６ １ 。最后关于气管插管困难的定义则是 ，在训
膜 切开术及气管造 口术等方法。麻醉医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种 工具的适 应证 ，同时还应 了解每种工具 的禁忌证 ，在处理 困难气道时 ， 要 选择 自己最熟悉和有经验的技术。 ．
困难气道管理的新进展
加强多学科协作，包括麻醉科、耳鼻喉科、呼吸 科等，共同应对困难气道管理难题。
未来技术革新和应用前景
新技术应用
01
探索和开发新的气道管理技术和设备，如超声引导插管、光棒
引导插管等。
远程医疗
02
利用远程医疗技术，实现远程协助和指导，提高困难气道管理
的可及性和质量。
培训和教育
03
加强困难气道管理的培训和教育，提高医护人员的操作技能和
随着医疗技术的不断发展，新型的气 管导管材料、设计和操作方法不断涌 现，提高了气管内插管的安全性和有 效性。
气管内插管技术广泛应用于手术室、 急诊室和重症监护室等医疗场所，对 于困难气道患者具有重要意义。
声门上气道管理
声门上气道管理是一种新型的气道管理技术，通过在声门上方建立人工气道，以维 持患者的呼吸通畅。
管，提高插管的成功率。
内窥镜技术
内窥镜技术如纤维支气管镜和电 子喉镜，能够提供直观的喉部和 气管影像，帮助医生准确判断气
道情况。
3D打印技术
3D打印技术可以制作出个性化的 气道模型，用于模拟困难气道情
况，提高医生的处理能力。
新型气道管理设备的研发
智能插管系统
智能插管系统能够自动识别声门和气管，辅助医生进行快速、准 确的插管操作。
是保障患者安全的重要措施。
降低并发症风险
通过有效的困难气道管理，可以降 低患者因缺氧和二氧化碳潴留等并 发症的风险，提高患者的生存率。
提高医疗质量
困难气道管理是衡量医疗质量的重 要指标之一，提高困难气道管理水 平有助于提高医疗质量。
02 困难气道管理技术
喉罩气道管理
喉罩气道管理是一种新型的气道 管理技术，通过将喉罩插入患者 的喉部，建立人工气道，以维持
困难气道管理的新进展精选文档课件
随着医疗技术的不断进步，困难气道管理的技术和方法也 在不断改进和完善，如喉罩、光棒、纤维支气管镜等辅助 工具的应用，提高了气道管理的成功率。
未来展望
未来，随着科技的进步和医疗理念的不断更新，困难气道 管理将更加注重个体化、精准化和微创化，为患者提供更 加安全和舒适的治疗体验。
02
困难气道管理的新技术
术前评估与准备
气道评估
在麻醉诱导前，对患者进 行气道评估，了解是否存 在困难气道风险。
设备准备
根据评估结果，准备适当 的插管工具和通气设备， 如喉镜、光棒、纤维支气 管镜等。
人员配置
确保有经验丰富的麻醉医 生在场，并配备有资质的 助手和护士。
插管策略选择
直接喉镜
对于可预见的困难气道，使用直 接喉镜进行插管。
施。
紧急气管切开
在紧急情况下，如喉梗阻、窒息 等，紧急气管切开是挽救生命的
措施。
05
困难气道管理的培训与教 育
培训课程设计
理论课程
介绍困难气道的基本概念、识别方法、处理原则 等，使学员掌握困难气道管理的理论知识。
实践课程
通过模拟训练和实战演练，提高学员在困难气道 管理中的实际操作技能和应变能力。
进阶课程
针对有经验的医护人员，提供更深入的培训，包 括高级气道管理技术、特殊情况处理等。
模拟训练与实战演练
模拟训练
利用模拟设备进行困难气道处理的模 拟训练，让学员在安全的环境中练习 操作技巧。
实战演练
组织模拟实战演练，模拟紧急情况下 的困难气道处理，提高学员应对突发 状况的能力。
教育材料与资源
教材
分类
根据困难程度，困难气道可分为 轻度、中度、重度三种类型。
困难气道处理技术的新进展分析
困难气道处理技术的新进展分析
张长满
【期刊名称】《继续医学教育》
【年(卷),期】2018(032)002
【摘要】保持呼吸道通畅和有效通气是麻醉的基础工作,若处理不恰当同样会造成患者严重缺氧,进而引发脑损害,造成心脏骤停或死亡.困难气道的比例相对较小,但一旦发生即可对患者的生命安全产生影响.因此,提高临床医师的气道处理技术,尤其是困难气道的处理是麻醉师应该具备的基础操作技能.
【总页数】3页(P147-149)
【作者】张长满
【作者单位】天津市宁河区医院麻醉科,天津 301500
【正文语种】中文
【中图分类】R614
【相关文献】
1.困难气道管理研究的新进展 [J], 樊国平;陈骏萍
2.困难气道处理新进展 [J], 陈骏萍
3.困难气道处理技术的特点及操作分析 [J], 郑宝平;张洪波
4.上气道填充三维有限元模型对困难气道患者的临床应用价值分析 [J], 王伟娟; 吴继敏; 戴仁锋; 刘英
5.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
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困难气道处理进展
d. 无标准通气接口
d.不能实施正压通气
鼻咽通气道
带套囊的口咽通气道，COPA
标准接头
a. 加了套囊
b. 充气后密 封性更好
c. 加了标准接头 d. 能与通气系统衔接
套囊
用COPA还可辅助纤支镜插管
经口腔插管
经鼻腔插管
King氏喉导管，King LTA
口咽套囊
胃引流管
通气管
通气开口
b. 防止胃扩张。
c. 任何情况下都可以盲插胃管。
d. 双罩囊，提供的封闭压是普通型的2倍。
e. 勺罩比传统LMA深，与咽部更适合。
f. 高封闭压，允许高气道压下行正压通气。
二、困难气管插管
选择最熟悉的方法!
a. 借助改良直接候镜
b. 逆行引导插管
c. 纤维支气管镜引导
d. 经喉罩引导插管 e. 盲探气管插管装臵
光索还可用于困难气道患者拔管
留臵食管气管引导管可用于术后呼吸支持
朱也森.食管气管引导管在舌颌颈手术后气道管理中的应用.上海 第二医科大学学报,2004,24(11):923-925
三、外科建立气道
微创气管切开术
姜虹,朱也森,张志愿.微创气管切开术的临床应用与评价.口腔颌面外科 杂志,2003,13(3):207-210
食道堵塞式面罩 ，EOA
面罩
气管 食道堵塞导管
食道
首先将食道堵塞式导管插入食道, 扣紧面罩, 套囊充气堵 塞食道。用导管接头连接通气系统。通气时气体由筛状气孔 溢出充满口咽和面罩, 然后与气管内的气体进行交换。
鼻罩，Nasal mask
传统无套囊的口咽通气道
a. 撑起舌咽部软组织
b. 开放梗阻的上呼吸道
困难气道研究新进展解答
：困难气道研究新进展卫生部北京医院麻醉科左明章教授在“气道管理”专场报告了困难气道的研究新进展，其主要从困难气道的定义、困难气道的评估、处理困难气道的基本准备、困难气道的处理流程、气道管理工具（如声门上气道、可视喉镜），以及紧急气道的管理6个方面对困难气道的最新研究进展进行了介绍。
困难气道的定义困难气道的定义：完成正规培训的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管内插管时遇到了困难，或两者兼有的一种情况。
困难气道是由患者自身、临床环境（设备）及临床医师的操作技巧等因素共同决定的。
困难气道的描述：《2013年ASA困难气道管理指南》中，对困难气道的描述为：①困难面罩或声门上气道（SGA）通气，②困难声门上气道放置，③困难喉镜显露，④困难气管内插管，⑤插管失败。
与《2003 ASA困难气道管理指南》相比，虽然《2013年ASA 困难气道管理指南》对困难气道的定义无改变，但对于困难气道的描述新增加了困难声门上气道通气和困难声门上气道放置。
气道评估《2013年ASA困难气道管理指南》中对气道的评估特别强调了：①病史：内科疾病，外科疾病及解剖学因素。
②体格检查。
③附加评估：X线摄影检查、计算机体层摄影（CT）检查等。
推荐的困难气道评估内容共11项，包括：①上门牙长度，②正常闭合下颌情况下上下门牙的位置关系，③主动前伸下颌情况下上下门牙的位置关系，④上下切牙间距；⑤悬雍垂可视度，⑥硬腭形状，⑦下颌空间的顺应性，⑧甲颏距离，⑨颈部长度，⑩颈部粗细，11 头部和颈部的活动范围。
与《2003 ASA困难气道指南》相比，基本一致。
常用的评估方法常用的评估方法包括：开口度、Mallampati评分、甲颏距离、头部和颈部的活动度、颈部的粗细；这种评估方法简单、易行，但不够可靠。
新的评估方法新的评估方法为，①术前使用内窥镜行气道检查（preoperative endscopic airway examination，PEAE）：在表面麻醉下，使用纤维支气管镜(FOB)经鼻腔检查气道；②术前使用可视喉镜显露声门：在表面麻醉、镇静、镇痛下，使用可视喉镜试着显露声门。
困难气道处理进展和一点体会
困难气道处理进展和一点体会气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。
在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。
据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30％与困难气道处理失败相关。
因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。
手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。
一、困难气道的定义和分级1面罩通气困难（1）麻醉前Spo2>90％病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Spo2>90％。
（2）在面罩通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。
2喉头暴露困难在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。
（1）Cormack和Lehane分级法（四级）Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ级声门和会厌均不能看见。
（2）Wilson分级法（五级）Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：声门和会厌均不能看见。
（3）六级法Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；Ⅵ级：声门和会厌均不能看见。
3 气管插管困难* ASA:插管超过三次，时间超过10分钟* CSA:使用传统喉镜不可能看到声门，插管超过一次，更换过一次镜片，或用过其他设备*我国：受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：(个人建议:经过正规住院医师培训5年以上)（1）三次以上方获成功(或不成功)。
困难气道的处理方法
缺点是对于口腔、咽喉及气管解 剖结构异常的患者可能不适用。
ห้องสมุดไป่ตู้ 纤维支气管镜引导法
纤维支气管镜引导法是通过纤维 支气管镜观察并引导进行气管插
管的方法。
优点是可以直观地观察到气管内 部结构，准确地将导管插入气管。
缺点是需要专业人员操作，操作 时间较长，且价格较高。
超声引导法
超声引导法是利用超 声技术对气管进行定 位和引导进行气管插 管的方法。
困难气道处理方法的临床应用前景
随着人们对困难气道处理方法的不断认识和掌握，其在临床上的应用将越来越广泛，为患 者提供更加全面、专业的医疗服务。
THANKS
感谢观看
优化体位
适当的体位有助于改善气道的通畅性，如将患者头后仰、 下颌前伸等。
建立人工气道
在紧急情况下，如患者无法通过口或鼻建立有效通气，应 考虑建立人工气道，如气管插管或气管切开术。
使用气道管理设备
如喉镜、支气管镜、气道导管等，这些设备可以帮助医生 更好地观察和操作气道。
注意事项
避免损伤
预防并发症
在处理困难气道时，应尽量避免对患者的 气道和周围组织造成损伤，如牙齿脱落、 咽喉部出血等。
视化的优点。
案例四：超声引导法处理困难气道
总结词
超声引导法利用超声技术定位气管位 置，实时监测气管插管过程，具有无 创、无辐射的优点。
详细描述
超声引导法通过超声技术实时监测气 管位置和插管过程，可以避免传统盲 探插管的盲目性和损伤性。该方法具 有无创、无辐射的优点，尤其适用于 孕妇、儿童等特殊人群。
困难气道的风险与危害
风险
困难气道可能导致插管失败、缺氧、 低血压、心动过缓等并发症。
危害
困难气道管理的新进展
Ⅰ级 可见软腭
咽门弓 悬雍垂
Ⅱ级 可见软腭 咽门弓 不见悬雍垂
Ⅲ级 仅见软腭 不见咽门弓 不见悬雍垂
Ⅳ级 不见软腭 不见咽门弓 不见悬雍垂
Cormack 分级
用喉镜观察喉头结构 Ⅰ级 声门完全显露 Ⅱ级 声门部分显露，见后联合 Ⅲ级 显露会厌或其顶，不见声门 Ⅳ级 声门和会厌均不能显露
Cormack 分级
1.上切牙的长度 2.正常咬颌状态时上、下切牙的关系 3.下颌前伸时上、下切牙的关系 4.上下门齿间距 5.悬雍垂的显露情况
6.硬腭的形状 7.下颌间隙的硬度（顺应性）
较长 明显覆颌(上切牙在下切牙前方) 下切牙无法位于上切牙的前方 ＜3cm 患者于坐位张口伸舌时不能看到悬雍垂
（相当于Mallampati II级以上） 高弓状或十分狭窄 僵硬、坚实、被肿物占据或缺乏弹性
更换气管插管方法
全
麻
面
非紧急通路
诱
罩
通气充足气管插管失败
导 后 气 管 插 管
通 气 充 足
试插管 面罩通气
不成功
不足
喉罩 通气 充足
尝试使用喉 罩
充足变得不充足气均变得不罩辅助通气均喉罩辅助通如果面罩或喉如果面罩或
喉罩
从此刻开始考虑
通气
1. 呼叫帮忙
不充
2. 恢复自主呼吸
足
3.唤醒病人
呼
紧急通路
叫
8.甲颏间距 9.颈部长度
＜3横指 短
10.颈部粗细 11.头颈部的活动度
粗 颏部无法触及胸部或无法仰头
气管插管困难的预测
张口度（成人）
最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm
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麻醉致死亡及脑部损害病例中，
超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关
澳大利亚Hollland发现:
109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69%
其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4%
美国ASA报告:
1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%）
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1、急救工具（急症气道处理工具）； 2、各种型号气管导管、喉罩、面罩、压垫、通气道； 3、各种型号注射器。
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困难气道处理推车
四、困难气道处理流程
麻醉前评估：强调对任何一例需麻醉的患者进行“手术室 内”的再评估，并作好一切气道管理的准备。 已预料的困难气道的处理流程：
system）
改良Mallampati分级：
病人面对麻醉医师，用力张口伸舌至最大限度 （不发音），根据所能见咽部结构分级：
分级 I级 II级 III级
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所见结构 可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 仅能见软腭 看不见软腭
IV级
III、IV级为困难气道
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评估方法对预测困难气道具有一定帮助，但仍
不能预测所有可能遭遇的困难气道。
在麻醉前评估发现存在困难气道属已预料的困
难气道。
在麻醉前评估未发现气道问题，但在麻醉诱导 时仍有发生困难气道的可能性，属未预料的困难
气道，这类患者全麻诱导后易发生急症气道，应
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有充分的应急准备！
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或/+
插管困难 在气管插管时
1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation DMV）
麻醉医师在无他人帮助下，不能维持病人氧合或合适的 通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90% 以上。 A、多种问题：面罩密封不良，过度漏气、气流出入阻 力过大 B、面罩通气不足的体征：
不见声门
插管成功
无创方法
经鼻盲插
插管失败
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可视喉镜 取消手术 有创方法 喉罩/插管喉罩
未预料的困难气道（非/急症气道）的处理流程：
1、预防急症气道发生，麻醉诱导两步给药（试验量，患者 意识消失，保留自主呼吸）； 2、常规试探性通气实验，测试是否能完全控制患者通气， 否则不要盲目给予全部诱导药物，应唤醒病人，行清醒插 管，以放防发生急症气道； 3、对能控制通气但显露/插管困难者，选择非急症气道工具。 充分氧合，插管时间原则上不能超过1min，或SpO2不能低 于92%，不成功时，充分氧合，分析原因，调整方法与人 员后再次插管； 4、对于通气困难（不能控制通气）时，立即寻求帮助，呼 叫上级医师协助处理；
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三、推荐困难气道的处理工具(非急症气道与急症气道）
非急症气道——相对微创性工具、熟悉
1、直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型 镜片（Miller）等。 McCoy、Double angle 2、可视喉镜：包括 Glidescope ，Truview 等，均 为间接喉镜，易显露声门。插管用管芯。 3、管芯类：硬质管芯可调节弯曲度。插管探条需在 喉镜辅助下使用，当喉镜显露在 II-III 级时，可先 行插入插管探条，沿探条导入气管导管，方法简 便，提高插管成功率，减少损伤。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4、光棒（Light Wand)：可用于张口度小和头颈不能 运动者；光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时 置入气管导管。 5、可视光棒/硬质管芯（Levitan喉镜、Shikani喉 镜）：优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快 捷可视。 6、喉罩:经典喉罩(LMA-Classical) 双管喉罩( LAM-ProSeal) 插管型喉罩（LMA-Fastrach) 7、纤支镜：适合多种困难气道的情况，尤其是表面 麻醉下的清醒插管，并可吸引气道内的分泌物；但 一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。
困难气道处理的进展
汕头大学医学院附一院 丁叁强
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前言
困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉 安全和麻醉质量密切相关。 文献报道：50%以上的麻醉相关并发症是 由于气道管理不当引起。
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一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代)
只能预测50%的困难插管 假阳性高 假阴性高
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甲颏间距（Thyromental
distance)
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﹤6cm可能存在插管困难
下颚前伸能力：
是下颚骨活动性的指标 下颚前伸幅度越大 下门齿前伸能超出上门齿 喉部显露越容易， 下颚前伸幅度越小 喉头越高而导致插管困难
首要目标！
10、反复三次以上未能插管成功，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉
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和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。
已预料困难气道处理流程图
清醒镇静，表面麻醉 保留自主呼吸
可见声门 喉镜试显露
直接插管 或快速诱导
喉镜+探条/管芯
纤维气管镜 光棒/硬质管芯
插管失败
气管导管
环甲膜处
中空探条
细导管
逆行引导插管法
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微创气管切开术
困难气道急救箱
每个麻醉科都应常规配备一个困难气道设备箱， 内容结合科室的具体条件有所调整，但应至少有 一种急症气道工具。
急症气道工具箱应专人负责，定期检查、补充、
更换设备，使之随时处于备用状态并有明显标记。 急症气道箱内容：
（发生率1~18%）： 使用常规喉镜，经多次努力仍不能看到声带的任何部分。
困难喉镜显露
困难气管插管
(发生率1~4%）： 无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需多次努 力。
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插管失败
（发生率0.05~0.35%）： 多次插管努力后，仍未能插入气管导管。
困难气道——非急症气道与急症气道
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纤维支气管镜引导插管
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急症气道工具——
救命工具
急症气道要求迅速建立气道，即使是临时气道， 以尽快解决通气问题，确保病人生命，为进一步 建立稳定的气道和后续治疗创造条件。 1、面罩正压通气（双人操作）； 2、喉罩（紧急情况下，选择最容易臵入的喉罩-经 典喉罩）；
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I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997
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可视喉镜
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硬纤维喉镜（Upsher镜）
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仅有气管插管困难而无面罩通气困难，病人能够维持 通气与氧合，能够有充分的时间考虑建立气道的其他 方法。
非急症气道
急症气道
面罩通气困难+气管插管困难，病人处于紧迫缺氧 状态，必须紧急建立气道。
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•判断是否存在急症气道的诊断是决定处理方法和后果的关键。 •应高度重视面罩通气的方法和密切观察通气效果与体征。
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鸟合嘴！
张口度： 间距小于3cm属困难插管
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寰椎关节伸展度： 反映头颈运动幅度，伸 展幅度越大，越能使口轴 （Oral axes)接近咽轴 (Pharynx axes)和喉轴(Larynx axes)，使三轴线接近重合， 便于插管。
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Macintosh
Magill
Belscope
多种 喉镜
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McCoy
Double angle
I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997
Macintosh
Double angle
两种喉镜下的声门暴露视野
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气道评估：
病史：
打鼾史；睡眠呼吸暂停综合症；气道手术史；头颈部放 疗史；麻醉史等。
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体检评估方法（常用六种方法）： 1、改良Mallampati分级 2、甲颏间距（Thyromental distance) 3、下颚前伸能力 4、张口度 5、寰椎关节伸展 6、喉镜检查（Laryngoscopic view grading
二、困难气道的评估
大约90%的困难气道病人可通过术前探视 评估被发现。 对已知存在困难气道的病人有所准备，按 一定的规范程序处理可明显提高病人的安 全性。 因此，对所有需要麻醉的病人在麻醉实施 前必须作困难气道评估。
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各种喉罩
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食道-气管联合导管
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食道-气管联合导管
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快速环甲膜通气系统1
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快速环甲膜通气系统2
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经气管喷射通气技术