泸西县红山煤矿“7·13”顶板事故(瞒报)调查报告

泸西县红山煤矿“7·13”顶板事故（瞒报）调查报告2018年7月13日8时30分，泸西县红山煤矿（以下简称红山煤矿）+1470m水平集中运输巷内发生一起顶板事故，造成1人死亡,直接经济损失169万元。

事故发生后，红山煤矿未向煤矿安全监管部门、煤矿安全监察机构或政府其他相关部门报告,瞒报事故。

7月16日，泸西县煤炭工业管理局接到举报，经核查属实后于7月17日18时30分向云南煤矿安全监察局红河监察分局（以下简称红河监察分局）报告。

接到事故报告后，红河监察分局立即赶往泸西县，开展事故调查工作。

7月18日，根据《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（安监总政法〔2008〕212号）、《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省政府令第155号）等规定，由红河监察分局牵头，会同泸西县安监局、公安局、监察委、总工会等部门，成立了泸西县红山煤矿“7·13”顶板事故（瞒报）调查组（以下简称事故调查组），下设直接原因组、间接原因组和综合组，对此次事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和讨论分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

一、事故单位概况(一)矿井概况1.矿井基本情况红山煤矿为王定芳、李庆福、郑海山合伙投资的股份制企业，位于红河哈尼族彝族自治州泸西县午街铺镇境内，距泸西县城37km，井田面积为0.6401km2，开采深度+1997m～+1400m。

该矿为设计生产能力15万吨/年改扩建矿井，开拓方式为斜井开拓，瓦斯等级鉴定为高瓦斯矿井，水文地质类型为中等类型，可采煤层有K7a、K91、K93煤层，煤层自燃倾向性均为不易自燃，煤尘有爆炸性。

2015年3月11日，煤矿采矿许可证到期，被泸西县煤炭工业管理局责令停止建设，此后煤矿一直处于停建状态。

2016年5月，按照煤炭化解过剩产能相关政策要求，红山煤矿被列为2018年引导退出矿井。

2018年2月27日，泸西县人民政府在政府网站上就红山煤矿关闭退出事宜进行了公示，要求泸西县煤炭工业管理局确保红山煤矿在2018年9月30日前关闭退出。

事故发生时，煤矿正在回撤主井区域井下设备。

2.煤矿安全管理情况红山煤矿被列入2018年有序退出矿井后，原设置的安全管理机构解散，2016年12月27日起，由王定芳负责统一管理。

2018年5月，红山煤矿主井区域安全管理负责人王龙强（王定芳之子）与不具备安全资质的杨小洪签订《泸西县红山煤矿主井回撤设备承包合同》，将红山煤矿主井区域回撤设备工程违法承包给杨小洪，由杨小洪负责回撤设备期间的安全管理工作。

3.矿井安全生产系统概况开拓方式：红山煤矿采用斜井开拓，现有5个井筒，即主井、副井、回风井、安全出口、技改井，井下有三个开采水平，分别是+1540m水平、+1470m水平、+1400m水平。

通风系统：矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，有4个进风井1个回风井，安装了两台FBCDZ-6-№15（Ⅱ）型防爆轴流式主要通风机，1台在用，1台备用。

提升运输系统：主井、副井、安全出口采用绞车提升；技改井混合提升，使用架空乘人装置运送人员，使用绞车提升物料；井下平巷采用人力推车。

排水系统：红山煤矿为二级排水，分别在+1400m和+1540m水平安设排水泵排水，+1400m水平安装有3台D25-30×5型水泵，扬程300m，电机功率45kw；+1540m水平安装有3台IS65-40-250型水泵，扬程270m，电机功率110kw。

供电系统：红山煤矿采用双回路供电，并配有500KW的柴油发电机作为备用电源。

安全监测监控及人员位置监测系统：红山煤矿安装有KJ90NA型安全监测监控系统和KJ349型人员位置监测系统，但设置在井下的各类传感器、监控分站均已失效，不能正常运行，无专人值班。

通讯系统：煤矿使用TC-2000型程控交换机，按使用地点配备防爆电话机。

4.事故地点概况事故发生地点位于主井区域+1470m水平集中运输巷与一废弃巷道（已密闭）交叉口处，距+1470m水平井底车场落平点60m。

+1470m水平集中运输巷为梯形断面，上宽1.6m、下宽2.4m、高1.5m～1.6m，采用金属支架与木支架混合支护，支架间距0.3m～0.4m。

事故发生地点为巷道揭穿煤层地段，顶板破碎。

（二）煤矿安全监管工作情况泸西县煤矿安全监管部门为泸西县煤炭工业管理局，泸西县煤炭工业管理局明确煤矿安全监督管理所、旧城煤管所对红山煤矿履行安全监管职责。

《中共泸西县委办公室泸西县人民政府办公室关于印发<泸西县依法打击和重点整治煤矿违法违规生产百日行动实施方案>》（泸办发〔2018〕19号）中明确了包保煤矿责任单位和责任人员，午街铺镇人民政府对红山煤矿履行属地管理责任和停止建设期间包保责任。

2018年4月20日，红山煤矿向泸西县煤炭工业管理局报送了关于准予撤出井下设备的申请。

泸西县煤炭工业管理局接到该矿的申请后，安排人员进行了现场核查，核查结果为不具备回撤井下设备的安全条件，未批准煤矿回撤设备的申请。

2018年5月，红山煤矿原驻矿安全员辞职，旧城煤管所安排负责云南东源泸西煤业有限公司奋发一号井的驻矿安全员刘燕东附带联系监管红山煤矿。

二、事故发生经过及抢险、善后情况（一）事故经过及报告2018年7月13日早班，当班班长黄牙柱(别名：黄永林)在地面安排了当班工作：王灵永负责在+1540m水平开绞车，朱老四、李建昌、易小高负责清理道渣、推车等工作，黄牙柱和杨小法负责拆除金属支架。

8时左右，黄牙柱带领李建昌等5人入井，8时30分左右，到达+1470m水平作业点，按照分工开始工作。

黄牙柱和杨小法在拆除金属支架前，需首先拆除挂在巷道左帮的电缆，电缆被铁丝固定在金属支架之间的木支架上，因固定电缆的铁丝被紧紧卡在棚腿和棚梁之间难以取出，黄牙柱便用一根约1m长的圆木撞击木支架左侧，在撞击第二次时，木支架被撞倒，顶板煤矸随之冒落把黄牙柱掩埋，导致事故的发生。

（二）抢险救援情况事故发生后，距黄牙柱1m左右的杨小法立即从支柱与煤矸之间的缝隙中逃出。

距事故地点10m左右，正在清理道渣的朱老四、李建昌、易小高听到巷道顶板冒落的声音后，立即跑到事故地点，在开展施救的同时，李建昌通过设在+1470m水平井底车场信号硐室内的电话向在地面的杨小洪报告了事故情况。

杨小洪接到报告后，带领王志成、杨石生2人于9时左右到达事故地点指挥救援。

由于顶板冒落严重，杨小洪指挥杨小法等人，一边用木撞楔控制顶板一边清理煤矸，13时30分左右，黄牙柱被救出，杨小洪和王志成对其现场急救无效，确认已死亡，救援工作结束。

（三）事故瞒报过程7月13日15时30分左右，杨小洪通过电话向红山煤矿主井区域安全管理负责人王龙强报告事故发生情况。

之后，王龙强和杨小洪均未向煤矿安全监管部门或政府其他有关部门报告。

7月16日14时30分，遇难者黄牙柱家属向泸西县煤炭工业管理局举报该起事故，泸西县煤炭工业管理局核查属实后，于2018年7月17日18时30分向红河监察分局报告。

（四）善后处理情况事故核实后，泸西县人民政府组织县有关部门、午街铺镇人民政府和煤矿成立了善后处理工作组，红山煤矿依照有关规定与遇难者家属签订了赔偿协议，妥善处理了善后事宜。

三、事故原因及性质根据事故现场勘察、调查取证笔录以及其它有关资料分析，按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）的规定，经事故调查组分析认定，红山煤矿“7·13”顶板事故（瞒报）发生的原因为：（一）直接原因1.事故地点位于巷道交叉口，且处于巷道揭穿煤层地段，应力集中，顶板破碎。

2.作业人员违章作业，支架受到撞击破坏后倒塌，导致顶板冒落。

（二）间接原因1.煤矿未落实企业主体责任。

煤矿实际控制人、主井区域安全管理负责人未履行职责，未建立健全本单位安全生产岗位责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未设置安全生产管理机构和配备专职管理人员；未督促检查作业区域内的安全生产工作，采取技术、管理措施及时消除事故隐患；未落实《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，事故当班无矿领导带班下井；未组织从业人员进行安全生产教育和培训，导致作业人员违章作业；将回撤井下设备工程发包给不具备安全资质的个人，未经批准擅自组织人员回撤井下设备。

2.煤矿安全监管工作有差距。

泸西县煤炭工业管理局在红山煤矿原驻矿安全员辞职后未安排人员驻矿监管，对红山煤矿未经批准擅自回撤井下设备的行为未采取有效措施予以制止。

3.落实挂钩联系包保安全生产工作有差距。

泸西县午街铺镇人民政府在对红山煤矿的安全生产检查工作中，未对驻矿安全员在岗情况进行监督检查；发现煤矿擅自组织人员回撤井下设备，未及时向县级包保领导汇报。

（三）事故性质经调查认定，红山煤矿“7·13”顶板事故（瞒报）是一起责任事故。

四、对有关责任人员的处理建议（一）黄牙柱，事故当班班长。

冒险作业，违章撞击支架造成支架倒塌后顶板冒落，导致事故的发生。

对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）杨小洪，红山煤矿主井区域回撤设备工程承包人，负责回撤设备期间安全管理工作。

不具备安全资质，违法承包井下回撤设备工程；安排未经安全教育培训的人员入井作业；现场无矿领导带班，无安全员跟班，安全管理缺失。

对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（三）王龙强，红山煤矿主井区域安全管理负责人，直接负责红山煤矿主井区域安全管理工作。

未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织开展本单位安全生产教育和培训；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；将井下回撤设备工程发包给不具备安全资质的杨小洪，且未对回撤井下设备工程进行安全管理。

对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（四）王定芳，红山煤矿实际控制人，负责煤矿统一管理。

未建立健全本单位安全生产岗位责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织作业人员进行安全生产教育和培训；未督促检查安全生产工作，及时消除事故隐患。

对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（五）刘燕东，旧城煤管所派驻云南东源泸西煤业有限公司奋发一号井的安全监管员，按照旧城煤管所安排附带联系监管红山煤矿。