给药错误鱼骨图.ppt
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
给药错误鱼骨图分析PDCA分析
3.护士长检查护士交接班流程是否规范.
4.护士长督导检查PDA的使用情况.
5.护理部、科护士长不按期抽查各项给药把持流期组织全科护理人员分析讨论会, 不竭改进工作方法, 防止用药毛病的发生.
1.流程标准化.
2.检查经常化.
之老阳三干创作
创作时间：二零二一年六月三十日
用药毛病PDCA循环分析
用药毛病
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处置
S：标准化
给药毛病发生率为0
1.护理部修订核对制度、给药流程、用药毛病应急预案.
2.护士各项给药把持合格率100%.
3.严格执行交接班流程.
4.不允许实习生独自把持.
5.完善PDA法式, 提高PDA使用率.
1.护士长率领病区护士学习并考核核对制度、给药流程、用药毛病应急预案.
2.严格根据核对制度, 正确核对病人的用药.
3.严格依照治疗流程正确给药.
4.依据交接班流程, 交接病人的用药情况.
5.实习生进行把持时, 带教老师监督指导.
6.科室配备PDA, 执行各项把持前, 严格使用PDA进行核对.
1.护士长或质控小组检查核对制度、给药流程、用药毛病应急预案落实情况.
3.损害最低化.
创作时间：二零二一年六月三十日
用药错误之RCA分析PPT课件
第一阶段——界定问题
发生 时间 事件 补充 资料 正确 做法
差异 问题
2017.4.25 6:25
给予32床氯诺昔康肌注
4.25 6：30
30床有早氯诺昔康肌注
该患者每天都是诉全身不 患者神志恍惚，无家属 舒服
询问患者具体问题，根据 患者及家属提出的问题及 时与值班医生沟通，遵医 嘱用药或给予其他护理
总结
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感谢您的观看！
第18页/共18页
到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
法
环境
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给药错误
第三阶段：剖析原因、找出对策
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
第12页/共18页
完善护理操作 规范标准及指引
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策 • 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是
真因。 • 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查
携PDA扫描患者腕带，由患者或 家属自己陈述患者姓名，匹配成 功，然后对药物及条码进行三查 八对，注射前再次核对正确后， 方可执行
患者诉疼痛，当事人就以 为同病房有肌注氯诺昔康 是32床，未查对直接肌 注
当事人凭自己印象直接去32床呼 叫患者姓名为患者肌注上
关于给药错误鱼骨图分析PDCA分析
用药错误PDCA 循环分析
1、最困难的事就是认识自己。
20.11.711.7.202008:2608:26:38Nov-2008:26
2、自知之明是最难得的知识。
二〇二〇年十一月七日2020年11月7日星期六
3、越是无能的人，越喜欢挑剔别人。
08:2611.7.202008:2611.7.202008:2608:26:3811.7.202008:2611.7.2020
4、与肝胆人共事，无字句处读书。
11.7.202011.7.202008:2608:2608:26:3808:26:38
5、三军可夺帅也。
Saturday, November 7, 2020November 20Saturday, November 7, 202011/7/2020
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。
8时26分8时26分7-Nov-2011.7.2020
7、人生就是学校。
20.11.720.11.720.11.7。
2020年11月7日星期六二〇二〇年十一月七日 8、你让爱生命吗，那么不要浪费时间。
08:2608:26:3811.7.2020Saturday, November 7, 2020
亲爱的用户：
烟雨江南，画屏如展。
在那桃花盛开的地方，在这醉
人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，感谢你的阅读。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
******给药错误的原因分析及整改措施2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+ 地佐辛15mg 静脉滴注， 责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14 床朱建文， 给病人静滴时 未核对病人身份， 查对不到位， 病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人 名字更改过来，并做好解释。
制度人员查对制度落 实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素 护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强一．未严格执行身份识别制度给 药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误 原 因 分 析加床指示不到位违反操作规程， 更换 加床过多，易液体未携带治疗单致错乱 病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行 三查七对环境流程其他***二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
不良事件鱼骨图分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改进工作方法,防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度,正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程,交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时,带教老师监督指导。
6.科室配备PDA,执行各项操作前,严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
给药错误鱼骨图分析PDCA分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:பைடு நூலகம்施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
质量分析 鱼骨图__PPT__模版
夜间值班，工作量大
口服药 用药错误
医嘱执行不到位
查对制度执行不到位
夜间人员不足
法
环
人
机、料
操作不正规 工作繁忙
护士未发药
职业防护意识淡薄
未使用治疗车
锐器未及时处置
缺乏专业培训
发生 针刺伤
口服药培训不到位
夜间值班，工作量大
医嘱执行不到位
查对制度执行不到位
夜间人员不足
法
环
人
机、料
查对、巡视不到位
护士
口服药 用药错误
厂家设备 管理不足
流程管理
TEXT
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给药错误鱼骨图分析PDCA分析
0 4.不允许实习生单 独操作。
5.完善 PDA 程序， 提高 PDA 使用率。
D: 实施
1.护士长带领病区护士学习并考核 查对制度、给药流程、用药错误应 急预案。 2.严格根据查对制度， 正确核对病人 的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程， 交接病人的用药 情况。 5.实习生进行操作时， 带教老师监督 指导。 6.科室配备 PDA ，执行各项操作前， 严格使用 PDA 进行核对。
C: 检查
A: 处理
S：标准化
1. 护士长或质控小组检查查 对制度、 给药流程、 用药错误 应急预案落实情况。
2. 护士长检查病人床尾执行 单、医嘱能否一致。
3. 护士长检查护士交接班流 程是否规范。 4.护士长督导检查 PDA 的使 用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽 查各项给药操作流程、 查对制 度执行情况、 PDA 使用情况。
给药错误鱼骨图分析
制度
Hale Waihona Puke 查对制度落实不到 位人员
更换液体患者 配合度不足
低 年资护 士风险意 识不足
处理问题能力差
给药制度落实不到 位
未严格执行身份识 别制度
护士长管理不 到位
护士因素
护士责 任心
不强
给
药
走廊加床多， 易致错乱
操作过程未做好解
人力资 源相
错
加床标 示不
释工作
对不足
到位
审核患者身份方法
误
护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不断 改进工作 方法，防止 用药错误 的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化 。
欠准确
病区患者激增，病房 环境嘈杂