给药错误

认知因素 管理因素
低年资护士缺乏相关 药学知识
警示教育不够
护士思想不重视
薄弱环节督导不 到位
给 药
操作不带执行单 护理人力不足 违反操作流程 实习护士独立进行 操作 未严格执行身份识别 制度
错 误
未严格执行查对 制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
2013年下半年共发生给药错误事件7例
2013年下半年给药错误事件原因分析数据排列图
整改措施：
4.与信息中心沟通，完善计算机系统； 责任护士每日提前到岗，了解患者病 情及治疗情况；积极参与医生查房， 增进医、护、患沟通。 5.规范实习带教，带教老师做到放手不 放眼；严格执行发药流程。
给药错误事件对比—柱状图
（ 2013年下半年和2014年上半年）
2014年上半年给药错误事件原因分析数据排列图
2013年下半年给药错误事件原因分析
86% 71% 57% 43%
100% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
2
1 0
例数 累积百分比
பைடு நூலகம்
整改措施：
1.严格落实核心制度，并督查护理人员 对制度的执行情况。 2.护士长加强对护理人员的责任心教 育，关心科内人员心理或情绪变化。 3.对有疑问的医嘱，护理人员应拒绝执 行，并及时汇报上级医师或护士长； 组织科内人员对相关药物知识的学 习；护理人员加强自身学习。
序 号 1 2 3 4 5 给药错误原因 例数 3 1 1 1 1 所占百分比 43% 14% 14% 累积百分比 43% 57% 71%
未严格执行查对 制度
实习护士独立操 作 护士思想不重视 低年资护士缺乏 相关知识 信息系统不完善
14%
14%
86%
100%
取占80%以 上的不良项 目追究原因 7 6 5 4 3
给药错误事件持续质量改进
（ 2013年下半年和2014年上半年） 护理部
2013年下半年我院护理不良事件共30例
其它, 4 识别错误, 2 漏医嘱, 2
给药错误, 7
管路脱落, 2
跌倒, 4
坠床, 5
给药错误 坠床 识别错误
跌倒 管路脱落 其它
输液相关事件 漏医嘱 输液相关事件, 4
给药错误鱼骨图原因分析
100% 100% 100% 100% 100%
80%
67%
60% 40%
20%
0%
例数 累积百分比
减少给药错误事件的发生
1.科室发生给药错误后及时组织 分析、讨论、持续改进； 2.护理部组织不良事件讨论，提 出指导性意见。
P A
D C
督查护理人员对整改措施的落实 给药错误事件减少，继续落实整 情况，一个月后进行效果评价。 改措施，不断总结、优化。
序 号
1 2 3 4 5
给药错误原因
未严格执行查对 制度
例数
所占百分比
累积百分比
2 1 0 0 0
67% 33% 0
67% 100% 100%
实习护士独立操 作
护士思想不重视 低年资护士缺乏 相关知识 信息系统不完善
0
0
100%
100%
取占总80% 以上不良项 目追究原因
3 2 1 0
2014年下半年给药错误事件原因分析 （柏拉图）