降低护士给药错误发生率
PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。
降低护士给药错误的发生率 ppt课件
基本权利
保障安全
提高患者满意度
提高工作效率 减少差错发生
5
ppt课件
拟定计划
根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施
6
ppt课件
平湖内科给药错误查检数据汇总表
（ 2016.8-9月）
项目
发生例数 占比
累计百分比
给药时间错误
8
药物错误
6
患者错误
3
给药剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误
ppt课件
本科2016年8-9月 常见用药错误统计
类型
发生案例 执行身份
用药时间错误 8
低年资护士
原因
经验不足，评估不到位， 对药物性能缺乏了解，
药物错误
6
病人错误
3
剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误 1
其他
9
1
各级护士都有 主要是低年资护士
未严格执行给药查对制 度，带教渎职
未严格执行给药的身份 查对制度，
缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解
改善前
对策实施
1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整. 2、对科室常见药性能不熟悉。 对策内容 1、规范口服给药流程并全科学习。
负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月
2、组织低年资护士、规陪生、护生定期学习科室常见药相关知识， 有新药使用的，及时组织全科人员学习其相关知识。
一览表
准备好床单元责 护转送患者及转
移床头卡
ppt课件
口服给药流程
查对
评估
医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品
开展品管圈活动降低眼科临床护士用药错误率
18临床护士用药错误率税琪雅通常意义上我们所谓的品管圈（Qcc），主要是指在同样的一个工作现场，工作性质也比较类似的基层人员自动自发组建起的一个小集团，结合实际情况，选定与之相对应的质量改善的主题，并切实有效地应用PDCA循环法，进行持续性的质量改进的相关活动。
在眼科临床护理实践中，需要用到很多方面的药物，而在药物治疗过程中，护士是最直接的观察者和执行者，在具体的给药全过程中，始终处在第一线的位置。
怎样才能最大限度地有效降低护士的用药错误率，进一步提升用药效果，这是相关领域持续关注的焦点问题。
针对这样的情况，我们的研究着重分析和探究开展品管圈活动降低眼科临床护士用药错误率等相关情况，现在针对具体内容和结果做如下报告。
1 资料与方法1.1 一般资料有针对性地收集我们医院在2018年4月至2019年2月这个期间内收治的眼科疾病患者作为研究对象，本次研究的研究对象一共有160例患者，其中男患者79例，女患者81例，年龄最大的是89岁，年龄最小的是52岁，平均年龄是65.35岁。
所有患者按照随机的方法分成对照组和观察组，每组各有80例患者。
对比两组患者的一般性资料，没有显著的统计学差异，P值大于0.05，可以分析对比。
1.2 方法针对对照组患者实施常规护理干预措施，观察组患者在对照组的基础上进一步实施品管圈活动，具体的操作内容主要体现在以下几个方面。
1.2.1 结合具体情况有针对性地构建品管圈小组在该小组的组建过程中，选定9名护士作为成员，由职业技能和业务能力都比较强的护士长来担任圈长，有针对性地利用头脑风暴的方法提出相应的候选主题，在选题的过程中，要真正意义上贯彻落实“上级政策、可行性、迫切性、圈能力”的基本原则，以此来进一步有效明确各项活动的基本主题。
选择该主题的理由主要体现在：因为患者大多数都是老年人，他们普遍都有比较典型的并发症，口服的用药种类比较多，有着很强的特殊性，选此主题可以最大限度地提升患者在住院期间的治疗效果，使他们能够充分地掌握相关方面的用药常识和技能，确保用药安全，最大限度地提升用药效率，充分降低护士的用药错误率，并能够持续不断地提供更优质的全程护理服务。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率（一）一、事情经过：第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果六、49月用药差错在不良事件中的比例（%）0.050.10.150.20.250.30.35第二季度第三季度七、结论1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。
应用PDCA循环降低用药错误发生率
用药错误鱼骨图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因分析
用药错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.修订摆药流程
2.严格落实查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行静脉输液流程。
4.责任组长、护士长加强对低年资护士工作的督导检查
5.护士长加强对低年资护士静脉用药相关知识、职业风险相关知识的培训。
6护士长加强对薄弱环节的检查，加强日常安全警示教育
1.护士长修订病区摆药流程
2.组织病区护士学习并考核查对制度、摆药、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.认真执行静脉输液操作流程。
2.护士长检查执行单、输液卡医嘱单是否一致。
3.护士长检查护士操作流程流程是否规范。
4.护士长考场培训知识掌握情况。
5
1护士长每月组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
2落实护士绩效考核
科室：脑外2去
日期：2013年9月15日
5.低年资护士操作责任组长、护士长给予监督指导。
6.利用业务学习时间学习神经外科静脉安全用药相关知识与神经外科护理风险相关知识。
7、护士长每日五检查，重点加强对低年资护士的检查指导，安全警示教育每周一次，遇有特殊情况给予即时教育。
1.护士长或质控小组检查查对制度、摆药给药流程、用药错误应急预案落实情况。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率哎呀，今天我们来聊聊一个非常重要的话题：如何降低护士给药错误发生率。
这个问题可不小，毕竟咱们的身体可是革命的本钱嘛。
那么，我们就来谈谈这个PDCA(Plan-Do-Check-Act)方法吧，它可是解决这个问题的一把利器哦！我们来看看PDCA的四个步骤：1. Plan(计划):这是第一步，也是最重要的一步。
我们需要制定一个详细的计划，包括给药的时间、剂量、方法等等。
这个计划要尽可能地详细，把可能出现的问题都考虑到。
这样，我们在执行的时候就能避免很多不必要的错误。
2. Do(执行):这一步就是按照我们的计划去执行。
在执行的过程中，我们要时刻保持警惕，注意观察病人的反应。
如果发现有什么问题，要及时调整计划。
3. Check(检查):这一步就是对我们的执行情况进行检查。
我们要对比实际的情况和我们的计划，看看有没有偏差。
如果有偏差，要及时找出原因，进行改进。
4. Act(行动):这一步就是根据我们的检查结果，对计划进行调整。
我们要总结经验教训，不断地完善我们的计划，提高给药的准确性。
好了，现在我们已经知道了PDCA的四个步骤，那么接下来就让我们来看看如何运用这个方法来降低护士给药错误发生率吧！我们要做好计划。
在制定计划的时候，我们要充分了解病人的病情，明确给药的目的和方法。
我们还要考虑到药品的特点，比如药物的剂量、给药的时间等等。
这样，我们制定出来的计划才能更加科学、合理。
我们要严格执行计划。
在执行计划的过程中，我们要严格按照规定的时间、剂量给药，确保给药的准确性。
我们还要密切关注病人的反应，一旦发现有问题，要及时调整计划。
我们要做好检查。
在检查的过程中，我们要对比实际的情况和我们的计划，看看有没有偏差。
如果有偏差，要及时找出原因，进行改进。
这样，我们才能不断地提高给药的准确性。
我们要做好总结。
每次给药结束后，我们都要总结经验教训，找出存在的问题和不足之处。
然后，我们要根据这些经验教训，不断地完善我们的计划，提高给药的准确性。
医院QC案例：降低护士给药错误发生率
D
C
A
循
环
品
管
圈
案
例
医院QC案例
降低护士给药错误发生率
Reduce the incidence of nurse dosing errors
大纲
计划(PLAN)
实施(DO)
确认(CHECK) 处置(ACTION)
主题选定 现状把握 对策拟定 培训与落实 监督检查 总结分析
主题选定
5-4-4 有护理风险防范措施，如跌 倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误 等
原因分析 改进措施
效果评价
总结分析
17
15
2022年4-6月份即第二季度的给
药错误发生例数
第一季例数 第一季例数
P
D
C
A
循
环
品
管
圈
案
例
谢谢聆听
修订“腕带使用管理制度”
医院所有住院、急诊抢救及留观患 者使用腕带标识
• 普通患者——蓝色腕带 • 过敏患者——红色腕带 • 高危跌倒患者——橙色腕带 • 隔离患者——黄色腕带 • 儿童——粉色腕带
腕带内容增加：
• 血型、过敏、隔离类型
管理 制度
配戴要求：
• 松紧以能放入1-2指为宜 • 偏瘫侧不能佩戴 • 加强腕带佩戴部位的观察
科室组织学习常用药物识别方 法，做好年轻护士的带教工作
代用名
代用名 代用名
所有给药必须有第二人核对，护士 发药前无法确认正确与否时，应暂 停给药
口头医嘱除抢救外一律不执行
修订“医嘱核对与处理流程”，科 室组织学习并落实
拟定措施
科室
护理部
严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率关键信息项：1、协议目的：降低护士给药错误发生率2、实施 PDCA 循环的步骤和责任划分3、监测和评估指标4、改进措施和奖惩机制5、协议生效时间和有效期11 协议背景为了提高医疗服务质量，保障患者安全，减少护士给药错误的发生，特制定本协议。
通过实施 PDCA 循环（计划、执行、检查、处理），持续改进护士给药流程和操作规范，以达到降低给药错误发生率的目标。
111 问题陈述目前，护士给药错误的情况时有发生，这给患者的治疗和康复带来了潜在风险，也影响了医院的声誉和医疗质量。
主要的给药错误类型包括药物剂量错误、药物种类错误、给药时间错误、给药途径错误等。
112 目标设定经过分析和讨论，确定将护士给药错误发生率降低X%作为本次改进的目标。
21 PDCA 循环步骤及责任划分211 计划阶段（P）成立由护理部主任、护士长和护士代表组成的改进小组。
负责收集和分析给药错误的数据，找出导致错误的根本原因。
制定改进计划，包括培训方案、流程优化、监督措施等。
212 执行阶段（D）全体护士按照改进计划执行新的给药流程和操作规范。
护士长负责监督和指导护士的日常工作，确保计划的有效实施。
213 检查阶段（C）定期对护士的给药情况进行检查和评估。
通过抽查病历、现场观察等方式，收集给药错误的数据，并与改进前的数据进行对比。
214 处理阶段（A）根据检查结果，总结经验教训。
对于有效的改进措施，予以标准化和推广；对于存在的问题，重新进入 PDCA 循环进行改进。
31 监测和评估指标311 设定以下监测指标：给药错误的发生率、错误类型的分布、患者满意度等。
312 定期（每月/每季度）对监测指标进行统计和分析，形成报告。
41 改进措施411 加强护士的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
412 优化给药流程，减少不必要的环节和操作。
413 引入信息化管理系统，提高给药的准确性和可追溯性。
414 建立护士之间的相互监督和提醒机制。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过:2０１4年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误得整改计划。
二、制定计划1、整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因,进行分析讨论。
——完成时间：201４年07月２、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。
——完成时间：20１4年08月3、汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间:2014年０9月三、实施计划1、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。
２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
３、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
5、输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。
6、加强护患沟通,用药宣教落实到位。
四、检查阶段１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2、统计第三季度给药错误共６例。
五、处理阶段1、护士给药正确率提高。
２、定期对护理人员进行给药流程与规范。
3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。
六、效果评价1、降低因给药错误造成得护理不良事件，进一步确保了患者安全。
２、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2０1４年度护理部主题选定一、改进前调查结果４-6月住院病人给药错误发生率统计如下２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、规范护理书写、剂量书写5、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
６、输液单电脑打印,加药前必须双人核对。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率哎呀，今天我们来聊聊一个非常重要的话题：如何降低护士给药错误发生率。
这个问题可不小，毕竟咱们的身体可是革命的本钱嘛，要是出了点岔子，那可就麻烦大了。
所以，咱们得想个法子，让护士给药更准确、更安全。
那么，问题来了，有没有什么好办法呢？答案是：当然有啦！其实，这个方法很简单，就是四个字：PDCA。
PDCA,全名是“计划-执行-检查-行动”，这是一个非常经典的管理方法，也是咱们国家质量管理的基本原则。
那么，这个方法怎么用在护士给药上呢？下面，我就来给大家详细讲解一下。
咱们要制定一个“计划”。
这个计划里，要包括以下几个方面的内容：一是明确给药的目的和意义；二是分析可能出现的问题；三是制定解决问题的方法和措施；四是确定给药的时间、地点和人员。
这样一来，咱们就有了一个详细的给药方案，护士按照这个方案去执行，就能大大提高给药的准确性和安全性。
接下来，就是“执行”环节。
这一步，关键是要确保护士严格按照给药方案去操作。
为了达到这个目的，咱们可以采取以下几种方法：一是加强对护士的培训，让他们充分了解给药的重要性和注意事项；二是定期对护士进行考核，看看他们是否掌握了给药的正确方法；三是对表现优秀的护士给予奖励，激发他们的积极性。
然后，就是“检查”环节。
这一步，主要是要对护士的给药过程进行监督和检查。
具体做法有：一是定期对护士进行抽查，看看他们是否按照给药方案去操作；二是请专业人士对护士的操作进行指导和评价；三是鼓励病人积极参与，向护士提出意见和建议。
通过这样的检查，我们就能及时发现问题，及时进行纠正。
就是“行动”环节。
这一步，主要是要根据检查的结果，对存在的问题进行整改。
具体做法有：一是总结经验教训，不断完善给药方案；二是加强护士之间的交流和学习，共同提高给药水平；三是对表现不佳的护士进行再培训或者调整岗位。
通过这样的行动，我们就能不断提高护士给药的准确性和安全性。
PDCA是一个非常实用的管理方法，它能帮助我们有效地降低护士给药错误发生率。
护士给错药的改进措施
护士给错药的改进措施护士给错药是医疗安全中的一种严重错误，可能会对患者的健康造成不良影响甚至危害患者的生命安全。
护士在给错药的情况可能是因为医嘱不清楚、工作疏忽、医院流程不完善等原因导致的，因此需要从多个方面着手进行改进措施。
本文将从医院管理、护士培训、流程优化等方面提出改进措施，以降低护士给错药的发生率。
一、医院管理层面的改进措施1.加强医疗安全管理制度。
医院应建立健全医疗安全管理制度，制定相关政策和流程，明确医务人员的职责和规范，强化医疗质量管理，提高医护人员的责任意识和安全意识。
2.实施严格的药品管理制度。
医院应建立标准的药品采购、存储、配药和发放流程，确保药品的质量和安全。
对药品进行分类管理，采取有效的监管措施，杜绝假药、劣药的进入和使用。
3.加强医疗质量监管。
医院应建立医疗质量监管机制，定期对医疗行为和服务质量进行评估和监督，及时发现和纠正问题，确保医疗安全和患者利益。
二、护士培训和管理层面的改进措施1.加强护士的职业道德和责任意识教育。
医院应加强对护士的职业道德和责任意识的培训和教育，使其深刻理解医护人员的行为对患者健康和生命的重要性，树立医疗安全意识，提高自身的职业素养。
2.推行临床护理规范化操作培训。
医院应加强护士的临床护理规范化操作培训，提高其临床护理技能和操作水平，降低因技术不熟练而导致的错药情况发生。
3.加强护士管理和督导。
医院应加强对护士的管理和督导，建立健全的护士责任追究和考核机制，对护士的工作进行实时监管和评估，及时发现问题并采取有效措施加以整改。
三、流程优化层面的改进措施1.优化医嘱和用药流程。
医院应完善医嘱的书写和执行流程，规范医嘱内容和格式，明确患者的用药需求和用药时间，减少医嘱不清晰或者错读医嘱的情况发生。
2.实施双重核对机制。
医院应建立完善的双重核对机制，对重要药品的配药和发放过程实行双重核对，确保患者用药的准确性和安全性，减少因护士疏忽或医嘱错误而导致的错药情况发生。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率在医疗护理工作中，护士给药的准确性至关重要。
然而，由于种种原因，护士给药错误的情况时有发生。
这不仅可能影响患者的治疗效果，甚至还会危及患者的生命安全。
为了降低护士给药错误的发生率，我们引入了 PDCA 循环管理方法，并取得了显著的成效。
PDCA 循环是由美国质量管理专家休哈特博士首先提出，后经戴明采纳、宣传而获得普及。
它包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段，是一种持续改进质量的有效方法。
一、计划阶段（Plan）首先，我们成立了一个专门的质量改进小组，成员包括护士长、资深护士和护理部的管理人员。
小组成员通过查阅相关文献、回顾以往的给药错误案例以及与护士进行深入访谈等方式，对当前护士给药错误的现状进行了全面的分析。
我们发现，导致护士给药错误的原因主要包括以下几个方面：1、护士方面：护士对药物的知识掌握不够全面，如药物的剂量、用法、副作用等；护士在给药时未严格执行三查七对制度，工作粗心大意；护士的工作压力较大，导致疲劳和注意力不集中。
2、管理方面：医院的药品管理制度不够完善，如药品的摆放混乱、标识不清；护理人员的排班不合理，导致护士工作负荷过重；对护士的培训和考核不够严格。
3、环境方面：病房的环境嘈杂，影响护士的工作效率和注意力；给药设备不够先进，如输液泵、注射泵等经常出现故障。
针对以上问题，我们制定了以下改进措施：1、加强护士的培训：定期组织护士进行药物知识的培训，包括新药的学习、药物不良反应的处理等；开展职业道德教育，提高护士的责任心和工作积极性；进行三查七对制度的培训和考核，确保护士能够熟练掌握并严格执行。
2、完善管理制度：规范药品的管理，对药品进行分类、定位摆放，并明确标识；合理安排护理人员的排班，减轻护士的工作压力；建立严格的考核制度，将护士的给药准确率与绩效挂钩。
3、改善工作环境：优化病房的布局，减少噪音干扰；定期对给药设备进行维护和保养，确保其正常运行。
运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
为了更好地落实优质服务，胸 心肝胆病区召开品管圈 第一次 会议。
本着自愿的原则，我们胸心肝胆病区于2015年2月 2日成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识， 投票选举圈长、副圈长及圈员，制定各级人员职责 ，并提议一周内选定圈名及圈徽。
无先进设资备讯系统不完善
误（错） 肩膀 为按隔壁 压铃 病床按
换 袋 及 输 液
完
患者惯性理念 液体多
宣教不到位 不重视 输液估算能力差
懒 搭班护士少
惰
巡视不主动
责任感不强
毕 呼 叫 铃 声
医生惯性理念 工作路径较长
工作流程不合理不会估算 忙于配药处理医嘱
个体差异 低年制护士 工作计划性差
多 ？
间接护理 工作路径长
其他
无时间巡视 书写多 解释费用 护士
治疗不清
惯性思维治疗不 了解
:表示要因
静心圈QCC活动成果汇报
鱼骨图制作现场
静心圈QCC活动成果汇报
阶段六
对策拟定 （2015.3.16-2015.3.30）
静心圈QCC活动成果汇报
对策拟定评分表
原因 分析
对策方案
评价
对
重 迫 圈 总 采 提案 实施时 负责 策
房，不必担心输液完毕没有护士来及时续加液体和拔针。P D
2.如有任何不适或需要护士协助要立刻按铃，并教会患者A C
（或家属）正确使用呼叫铃。
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策； 2.将提高患者对呼叫铃使用健康宣教纳入新护士上岗培训 与考核内容。
用药错误应急预案整改措施
一、背景概述用药错误是指在医疗过程中，由于各种原因导致患者接受的药物与医嘱不符，或药物使用不当，可能对患者造成严重伤害。
为保障患者安全，降低用药错误的发生率，特制定本整改措施。
二、整改目标1. 提高医护人员对用药错误的认知，增强防范意识。
2. 完善用药错误应急预案，确保在发生用药错误时能迅速、有效地处理。
3. 优化工作流程，减少用药错误的发生。
三、整改措施1. 加强教育培训（1）定期组织医护人员参加用药错误相关知识培训，提高对用药错误的认知。
（2）邀请专家进行专题讲座，讲解用药错误的典型案例及预防措施。
（3）开展岗位练兵，提高医护人员对药物知识、医嘱理解、操作技能等方面的掌握。
2. 完善应急预案（1）制定详细的用药错误应急预案，明确各部门、各岗位的职责。
（2）针对不同类型的用药错误，制定相应的处理流程。
（3）加强应急演练，提高医护人员应对用药错误的实战能力。
3. 优化工作流程（1）严格执行“三查八对”制度，确保药物的正确使用。
（2）规范医嘱执行流程，加强对医嘱的审核，确保医嘱准确无误。
（3）加强药物管理，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
4. 强化监督与考核（1）设立用药错误专项监督小组，对用药错误事件进行跟踪调查，确保整改措施落实到位。
（2）将用药错误纳入绩效考核，对违反规定的医护人员进行严肃处理。
（3）定期对医护人员进行考核，提高其用药安全意识。
5. 加强重点人群管理（1）关注实习生、新护士等工作经验较少的医护人员，加强带教，提高其业务水平。
（2）对情绪不稳定、责任心不强、身体不适等医护人员，合理安排工作，确保其身心健康。
四、总结通过以上整改措施，旨在提高医护人员对用药错误的防范意识，降低用药错误的发生率，保障患者安全。
我们将持续关注用药错误情况，不断优化整改措施，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
QCC降低用药错误率 护理 品管圈
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REPORTING
降低用药错误 率的措施
03
04
实施效果评价 及持续改进
PART 02
QCC降低用药错误率现状 分析
用药错误率现状
高错误率
当前医疗环境中，用药错 误率仍然较高，对患者的 安全构成威胁。
错误类型多样
用药错误包括剂量错误、 药物选择错误、给药途径 错误等多种类型。
涉及人员广泛
用药错误可能涉及医生、 护士、药师等多个医疗团 队成员。
选定主题和目标
主题
降低用药错误率
目标
通过实施QCC，将用药错误率降低到可接受范围内，提高患者用药安全。
制定活动计划
明确QCC小组组成及职责
包括圈长、辅导员、圈员等角色，各自承担相应的工作职责。
制定活动计划表
明确活动的时间、地点、内容、负责人等要素，确保活动的顺利进行。
现状调查和原因分析
收集数据
对策实施和效果检查
对策实施
按照实施计划，逐步推进对策的实施，确保 各项措施得到有效执行。
效果检查
在对策实施后，再次收集用药错误的数据， 与实施前进行对比分析，评估对策的效果。 若效果不佳，需重新分析原因并制定新的对 策。
PART 05
QCC降低用药错误率的效 果评价
效果评价指标
用药错误发生率
通过统计一定时间内发生的用药错误次数，计算用药错误 发生率，以评估QCC活动对用药安全的影响。
护士用药知识水平明显提高
护士们通过参与QCC活动，加深了对药物知识和用 药原则的理解和掌握，提高了自身的专业素养。
患者满意度得到提升
患者对用药服务和用药安全的满意度得到了 提高，增强了患者对医院的信任感和归属感 。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率在医疗护理工作中，护士给药的准确性至关重要。
然而，由于各种原因，护士给药错误的情况时有发生，这不仅可能影响患者的治疗效果，甚至可能威胁到患者的生命安全。
为了有效降低护士给药错误的发生率，引入 PDCA 循环管理模式具有重要的意义。
PDCA 循环是一种质量管理方法，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段，通过不断循环往复，实现质量的持续改进。
一、计划阶段（Plan）首先，需要对当前护士给药错误的现状进行全面的调查和分析。
成立专门的质量改进小组，通过查阅病历、访谈护士和患者、观察给药过程等方式，收集相关数据。
例如，统计一定时间段内发生的给药错误的类型（如药物品种错误、剂量错误、给药时间错误等）、发生的科室和班次、涉及的护士层级等。
根据收集到的数据，分析导致护士给药错误的原因。
可能的原因包括但不限于以下方面：1、护士方面：专业知识不足、工作责任心不强、疲劳或压力过大、未严格执行三查七对制度等。
2、药物方面：药品名称相似、包装相似、剂型多样等。
3、环境方面：病房嘈杂、标识不清、药品存放混乱等。
4、管理方面：培训不到位、监督机制不完善、工作流程不合理等。
针对分析出的原因，制定相应的改进计划。
具体措施包括：1、加强护士的培训：开展药物知识培训、三查七对制度培训、沟通技巧培训等，提高护士的专业素质和责任心。
2、优化工作流程：重新设计给药流程，明确每个环节的操作标准和责任人。
3、改善环境：对病房进行整理，规范药品存放，设置清晰的标识。
4、建立完善的监督机制：加强护士长的查房力度，定期进行质量检查和反馈。
二、执行阶段（Do）按照制定的计划，认真组织实施。
组织护士参加培训课程，邀请专家进行讲座，通过案例分析、模拟操作等方式，让护士熟练掌握药物知识和给药操作规范。
同时，注重培训效果的评估，通过考核、提问等方式，确保护士真正掌握所学内容。
优化后的工作流程要在实际工作中严格执行。
运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报
带教老师
a
24
PDCA循环管理成果汇报
2.注重实效，改变培训模式
现
场
现
情
场
景
应
多样化
用
集 中
指 导
培
训
a
25
PDCA循环管理成果汇报
3.丰富内涵，实施安全教学
加强方式：导师制、 一对一 安全忧患意识教学法 安全缺陷自报分析会 实习护士带教
a
指导实习护 生操作照片
26
PDCA循环管理成果汇报
实施三 优化管理
1.医院学术厅、 和科室 2-3.信息科
长期
3. 确 保 制 度 执 行
WHO
HOW
1.医院：护理部 2. 科 室 ： 护 士 长 叶琼（必要时教 学秘书代小霞）
专题讲座 播放录像 案例分析 讨论
培训带教 缺乏实效
提高护士素质 规范护士行为 确保护理教学 质量
完善组织架构 改善培训模式 实施安全教学
医院学术厅 科室 医院示教室
长期
1.医院：护理部 2. 科 室 ： 护 士 长 叶琼、教学秘书 代小霞、操作示 范员洪燕
专题授课 操作演示 实境演练 培训考核
相关流程 完善流程 不完善 统一标准
梳理相关问题 召开相关会议 完善安全用药管理 规定
胸心肝胆病区 (科室）
2016 年 4月前
护士长叶琼
现场指导 讨论成文 科室试行、反 馈修改、培训 执行
形式
内容
专题讲座 案例分享 视频教育
法律法规 安全知识 职业道德
a
护理部培训
科室培训
14
PDCA循环管理成果汇报
1.锁定重点对象，强化安全意识
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未严格查对给药单、治疗单 未携带治疗单，给药单 查对不严谨 看似药未仔细查对
外出患者未落实给药并无交班 放任实习生单独发药 余药无人管理查对
护士对药品性能不熟悉 缺乏经验，不知道指导内容 未遵医嘱指导用药
月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计计算而来）
根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给药时间错误、药物错误、患者错误 及给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出 圈能力为90%。
头卡
口服给药流程
查对
评估
医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品
年龄、病情合作能力 过敏史、理解接受能力 药物相关知识知晓度
对象：患者或 家属内容：药 物的作用 副作用、用法、 用量、注意事 项、常见不良 反应
告知
再查对
姓名、性别、年龄、床号 药名，用法、用量
给药
No
降幅49%
Image
通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例， 月均发生率1.5次/月。改进工作达到目标，针对仍有缺陷的部分，我们将进行 下一个戴明循环。
降低护士给药错误发生率
圈背景
圈 名：点点圈（DDQ） 成立时间 ：2016年7月 圈 成 员：8名，主管3名，护师3名，护士2名 使 命：维护科室用药安全。收集给药错误相关 资料，参加相关不良事件的分析讨
论及改进措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。
在日常护理工作中给药最多的环节就是清点， 我们以“点点圈”的第一个拼音字母 DDQ作为我们圈的名字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家 要多多用心。
谭景良
助理： 聂红英
张贻箭
余敏
圈长： 黄亚艺
陈雪
刘久艳
谭姝姝
主题选定
用药安全
医院
患者
科室
护士
《患者安全目标》 最重要内容之一
基本权利
保障安全 提高工作效率
提高患者满意度 减少差错发生
根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施
给药错误类型统计
4% 4% 9%
35% 9% 13%
注：未发药品的清 点工作由最后发药 护士执行，交班工 作由各责任组自己 执行。
转床流程
医嘱
办公室处理
通知责护
责护床旁交接:病情、 治疗、管道、药品、
物品
向转床患者宣教：头2天提醒 给药护士为刚转床患者，避
免给药错误
责护完善病历相关，记录 单、治疗单、输液卡、长
期输液单、一览表
准备好床单元责护 转送患者及转移床
携手共进，齐创精品工程
Thank You
世界触手可及
目标值=11.5-11.5X82.61%X90%≈2.95
14
12
10Hale Waihona Puke 811.56
4
2
2.95
0 改善前 改善后
降幅74%
D 实施
C 检验
A 处理
P 计划
流程标准化 检查经常化 损害最低化
S 标准化
P
D
AC
P
D
AC
P
D
AC
3.5
3
No
2.5 2
1.5
Image 1 0.5
0 计划完成值
系列1 实际完成值
未仔细查对治疗单
误
未发药物未交班
处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致 健康教育不到位
漏执行医嘱 实习生单独给药，
补开药，漏打印发药单 未查对治疗单上的用法
对药品性能及常用量 不熟悉
多规格药物标注 不清楚，惯性思
遗漏
给药途径错误 维
给药剂量错误
的提 执高 行查 准对 确制 度度
能护 动士 性的
主 观 整药提 性指高 导护 的士 完给
发生例数 累计百分比
主要原因分析
患者错误
给药时间错误
药物错误
未用两种以上的方法识别患者 未评估患者
执行口头医嘱未经确认 相似药未仔细查对药名
缺乏药品知识 未仔细查对医嘱
未携带发药本（单）发药
未评估患者
缺乏工作经验
患者依从性差
转床患者信息未及 时更新
对药物性能 不了解
给 药 错
患者外出，未及时联系患者 未仔细核对医嘱
26%
给药时间错误 药物错误 患者错误 遗漏 给药剂量错误 给药途径错误 其他
本科2016年8-9月 常见用药错误统计
平湖内科给药改善前柏拉图
10 8 6 4 2 0
给药时间错误
药物错误
患者错误给药剂量错误
遗漏给药途径错误
其他
100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00
平湖内科给药持续改进后柏拉图 2016年10-11月
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
120
100
80 发生例数
60 累计百分比
40
20
0
小结
在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进工作中，让大家责任心增强，主动性增加， 工作环境更轻松，执行力更好，特别是自我管理能力显著提高，更有利于科室团结、 协作、不断进取，也更好的服务于患者。
No
No
Image Image
口服药集中发药标准化： 领药到病区
两人将发药 单与病历核对
有错
联系医生， 纠正错误
无 误
以责任组为 单位分领药 物；两人核 对
患者在
发药给患者或者陪伴， 做好用药指导。
携发药单发药， 做好给药查对制 度
返
患者未在病房请假外出的，回电话联系患者 及时领药，做好用药指导。 将未发药物集中收纳于办公 处，做好交班