运用pdca循环管理降低给药错误发生率成果汇报课件
合集下载
PDCA及品管圈案例ppt课件
误
未将口服药
？
分开摆放
法
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确
认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工
作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否
候选圈名 圈徽 提出者 票数 排序 结果
查查圈 找茬圈 金盾圈 无影圈 守护圈 有爱圈
余吉云
1
3
袁婕
1
3
崔颖
5
1
李玲玲
1
3
严波
2
2
史宁
1
3
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者 在医嘱核对本上签名
• 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法
清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
监督检查
科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反馈 持续改进
应用PDCA循环降低用药错误发生率
应用PDCA 循环降低用药错误发生率用药错误鱼骨图原因分析用药错误违反静脉输液操作流程流程护士因素管理因素警示教育不够未落实查对制度（前、中、后）护士思想不重视风险知识不足摆药流程不合理薄弱环节督导检查不到位工作缺乏责任心职业风险知识培训不到思想上不重视静脉安全用药知识培训不到位用药错误PDCA循环分析目标P:计划D:实施C:检查A:处理给药错误发生率为01.修订摆药流程2.严格落实查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行静脉输液流程。
4.责任组长、护士长加强对低年资护士工作的督导检查5.护士长加强对低年资护士静脉用药相关知识、职业风险相关知识的培训。
6护士长加强对薄弱环节的检查，加强日常安全警示教育1.护士长修订病区摆药流程2.组织病区护士学习并考核查对制度、摆药、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.认真执行静脉输液操作流程。
5.低年资护士操作责任组长、护士长给予监督指导。
6.利用业务学习时间学习神经外科静脉安全用药相关知识与神经外科护理风险相关知识。
7、护士长每日五检查，重点加强对低年资护士的检查指导，安全警示教育每周一次，遇有特殊情况给予即时教育。
1.护士长或质控小组检查查对制度、摆药给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查执行单、输液卡医嘱单是否一致。
3.护士长检查护士操作流程流程是否规范。
4.护士长考场培训知识掌握情况。
51护士长每月组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
2落实护士绩效考核科室：脑外2去日期：2013 年9 月15日。
质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例 课件(精选优秀)PPT
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
易混淆药品标识合格率100%
修订药剂科奖惩制度（）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
C-检查
2监0测21项年目11：月降4日低1药71:品月00调时剂差2错月率
3月
4月
5月
6月
7月
未及时补充拆零药品，临时剥药影响
40 28 11
3
5
8
95
2015年8月
35 32 10
5
4
0
86
2015年9月
36 32
9
2
8
0
87
2015年10月
37 32
8
9
1
3
90
合计
148 124 38 19 18 11 358
调剂错误原因柏拉图
350
300
76%
250
200
148 41%
150
124
87%
92%
97%
100% 80% 60% 40%
100
50
38
20%
19
18
11
0
0%
遗漏品种 数量错误 相似药品 位置相近 一品多规 剂型错误
O-成立CQI小组
职务
姓名
职称/职务
分工
组长
陈彥
住院部药房 布置改进任务，主持小组会议，形成制
组长
定实施制度及流程并与质管办保持沟通
联络员 组员
李优明 余翡
施先平 陈宗妹 刘三妹
主管药师 药剂师
收集汇总资料并进行初步分析反馈给组 长，参与部分改进措施
降低给药错误发生率ppt课件
运用PDCA循环法
降低给药错误发生率项目汇报
###医院 护理部
二○一五年五月三十日
.
现状把握
• 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至 6月共接收给药不良事件39例，其中：
– 给药错误5例 – 给药安全隐患34例
.
现状把握
###医院
给药差错发生情况表
回顾2011年至2013年6月
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
.
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
.
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
法律法规 安全知识 职业道德
.
1、锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
.
2、依托信息技术-优化环节控制
口服药
人工配药
智能化摆药机配药
.
2、依托信息技术-优化环节控制
医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏
待测项目提醒
未核对医嘱提醒
.
2、依托信息技术-优化环节控制
– 研发护理监管平台
.
3、规范标识使用-确保制度执行
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
.
法
降低给药错误发生率项目汇报
###医院 护理部
二○一五年五月三十日
.
现状把握
• 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至 6月共接收给药不良事件39例，其中：
– 给药错误5例 – 给药安全隐患34例
.
现状把握
###医院
给药差错发生情况表
回顾2011年至2013年6月
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
.
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
.
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
法律法规 安全知识 职业道德
.
1、锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
.
2、依托信息技术-优化环节控制
口服药
人工配药
智能化摆药机配药
.
2、依托信息技术-优化环节控制
医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏
待测项目提醒
未核对医嘱提醒
.
2、依托信息技术-优化环节控制
– 研发护理监管平台
.
3、规范标识使用-确保制度执行
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
.
法
给药错误PDCA
通过收集和分析数据，评估管理效果。
改进和优化给药错误管理
根据评估结果，及时调整管理策略和措施，实现持续改进。
04
给药错误PDCA管理实践
计划阶段
制定给药错误防范计划
01
明确目标、措施、时间表和责任分工。
评估风险
02
识别潜在给药错误风险，如药物相似性、剂量错误等。
制定应对策略
03
根据风险评估结果，制定相应的防范策略，如采用辅助标识、
01
通过培训和教育，医护人员对给药安全的认识和重视
程度得到提高。
02
在PDCA循环中，医护人员积极参与给药安全管理和
改进工作，形成了良好的安全文化氛围。
03
医护人员对给药过程中可能出现的风险和隐患有更加
清晰的认识，能够主动采取预防措施。
患者用药安全得到保障
给药错误的减少，直接保障了患者的用药安全，避免了因用药不当而导致 的医疗事故和纠纷。
错误的发生。
通过计划、执行、检查和行动四个步骤，医疗机构可以不断完
03
善给药流程，提高给药安全水平。
展望
01
未来，医疗机构可以进一步探 索利用信息技术和智能化设备 来减少给药错误的可能性。 Nhomakorabea02
同时，加强对医护人员的培训 和教育，提高他们的责任意识 和操作技能，也是预防给药错 误的重要措施。
03
此外，医疗机构还可以与药品 监管机构、患者和家属等多方 合作，共同构建一个更加安全 的给药环境。
双人核对等。
执行阶段
1 2
实施给药过程管理
确保药品储存、调配、发放和使用等环节符合规 范。
加强医护人员培训
提高医护人员对给药错误的识别和防范能力。
改进和优化给药错误管理
根据评估结果，及时调整管理策略和措施，实现持续改进。
04
给药错误PDCA管理实践
计划阶段
制定给药错误防范计划
01
明确目标、措施、时间表和责任分工。
评估风险
02
识别潜在给药错误风险，如药物相似性、剂量错误等。
制定应对策略
03
根据风险评估结果，制定相应的防范策略，如采用辅助标识、
01
通过培训和教育，医护人员对给药安全的认识和重视
程度得到提高。
02
在PDCA循环中，医护人员积极参与给药安全管理和
改进工作，形成了良好的安全文化氛围。
03
医护人员对给药过程中可能出现的风险和隐患有更加
清晰的认识，能够主动采取预防措施。
患者用药安全得到保障
给药错误的减少，直接保障了患者的用药安全，避免了因用药不当而导致 的医疗事故和纠纷。
错误的发生。
通过计划、执行、检查和行动四个步骤，医疗机构可以不断完
03
善给药流程，提高给药安全水平。
展望
01
未来，医疗机构可以进一步探 索利用信息技术和智能化设备 来减少给药错误的可能性。 Nhomakorabea02
同时，加强对医护人员的培训 和教育，提高他们的责任意识 和操作技能，也是预防给药错 误的重要措施。
03
此外，医疗机构还可以与药品 监管机构、患者和家属等多方 合作，共同构建一个更加安全 的给药环境。
双人核对等。
执行阶段
1 2
实施给药过程管理
确保药品储存、调配、发放和使用等环节符合规 范。
加强医护人员培训
提高医护人员对给药错误的识别和防范能力。
PDCA案例护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3. 根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图督导不到位制度流程护士长信息系统知识缺乏执行不规范支撑不到医生无PDA 护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强惯性思维药物识别不醒目病人多，工作量大佩戴腕带依从性差外界干扰5.总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
降低医嘱错误率的pdca课件
PDCA的四个阶段
01
02
03
04
计划阶段
确定管理目标，分析问题，制 定解决方案和实施计划。
执行阶段
按照计划实施解决方案，确保 计划的执行。
检查阶段
对实施结果进行检查、度量和 评估，确定解决方案的有效性
。
行动阶段
根据检查结果，采取相应的措 施进行改进和调整，推动管理
效果的持续提升。
02
计划阶段（Plan）
严格核对流程
强化医嘱核对环节，实施多级 核对制度，减少误差。
完善信息系统
优化医院信息系统，减少医嘱 传输和录入错误。
03
执行阶段（Do）
实施改进措施
制定详细的改进计划
根据P阶段确定的改进措施，制定具 体的实施计划，包括时间表、责任人 、资源需求等。
确保资源充足
定期评估改进效果
在实施改进措施过程中，定期评估改 进效果，及时发现问题ห้องสมุดไป่ตู้进行调整。
易出现误差。
目标设定：降低医嘱错误率至X%以下
设定目标
通过实施改进措施，将医嘱错误 率降低至X%以下。
目标可行性分析
分析现有情况，评估目标是否切 实可行，并制定相应计划。
制定策略：改进措施和计划
加强医生培训
提高医生书写规范意识，确保 医嘱清晰、准确。
加强沟通与协作
建立医生与护士间的有效沟通 机制，确保医嘱意图明确。
3
识别改进过程中的瓶颈和问题
在评估过程中，发现改进过程中存在的问题和瓶 颈，为后续的调整和优化提供依据。
分析数据和结果
01
02
03
数据分析
对收集到的数据进行整理 和分析，提取关键信息， 了解改进措施实施后的实 际情况。
运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报 ppt课件
职责不清
护士理念
未建立二级工作站
资讯系统
视力差
资讯系统不完善 无先进设备
误（错）按 肩膀 为隔壁 压铃 病床按
及 输 液
完
患者惯性理念 液体多 医生惯性理念 工作路径较长
宣教不到位 不重视 输液估算能力差
懒惰 搭班 护士少
毕 呼
巡视不主动
叫
责任感不强
铃
工作流程不合理 不会估算 忙于配药 处理医嘱
个体差异 低年制护士 工作计划性差
声 多
间接护理
无时间巡视
治疗不清
？
工作路径长
其他
护士 书写多 解释费用
惯性思维 治疗不了 解
:表示要因
ppt课件
50
静心圈QCC活动成果汇报
鱼骨图制作现场
ppt课件
51
静心圈QCC活动成果汇报
阶段六
对策拟定
（2015.3.16-2015.3.30）
ppt课件
52
静心圈QCC活动成果汇报
对策拟定评分表
ppt课件
45
静心圈QCC活动成果汇报
确定改善重点
改善重点 78.50%
柏拉图分布结果显示，以更换液体（包括微泵静推完毕）、拔针 最多，累计百分比为78.5%。依柏拉图二八定律，将此两大因素列 为本期活动的改善重点。
ppt课件
46
静心圈QCC活动成果汇报
阶段四
目标设定
（2015.3.3）
ppt课件
换袋 拔 针
92
17
90
13
83
11
101
15
87
10
输液 外渗
5 4 3 5 6
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
提升医院服务质量，树立良好信誉。
改善护理的工作质量， 创造安静的医疗工作环境。
提高工作效率和质量， 提高协作能力，增加团队凝聚力
提供展示自我才能的平台， 极大地体现个人价值。
30
152
28
128
22
62
24
97
圈能力
0-50% 51-75% 76-100%
1 2 4 3 上级政策
次相关 相关 极相关
注：以评价法进行主题评价，共 8 人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分 普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
静心圈QCC活动成果汇报
选题理由
得到主动、及时的服务，确保安全， 和谐医患关系，提高对护理工作的满意度
上报的用药不良事件
PDCA循环管理成果汇报
品质团队
院领导
药剂科
护理部
信息科
科主任 护士长
全病区医生、护士
保障中心
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药途径分布图
用药错误及隐患责任群体分布图
25
21 20
15
10
10
5
5
2
0
14
12
10
输液21例
静脉注射5例
8
肌肉注射2例
6
口服给药10例
4
2
0
职称
学历
副主任护师 主管护师 副主任护师 护师 护师 护师 护师 护师 护士 护士 护士
本科 本科 本科 本科 大专 大专 本科 大专 大专 大专 本科
圈内职务
辅导员 辅导员 辅导员 圈长 副圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
分工
监督、指导（阶段1-6） 监督、指导（阶段7-9） 监督、指导（阶段9-11） 计划、组织 组织、整理 操作实施 记录、交流、配合 操作实施 操作实施 操作实施 操作实施
安全：没有危险，指患者在住院期间不受到外在因素的侵害和保
证输液过程中的安全
安静：没有吵闹和喧哗，指在保持病区的安静，护士加强巡视，发现
问题及时处理，努力做到呼叫铃零使用
安康：是平安和健康的总称，指患者通过我们的精心护理能够 恢复身体健康，保持生理和心理都处在健康状态
安心：放心，心情安定，指患者在住院期间能够放松心情，心 态平稳，不骄不躁，以良好的状态积极配合治疗及护理
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
静心圈QCC活动成果汇报
本期主题选定
主题评价题目
上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总 分 顺序 选定
降低病区呼叫铃使用次数 降低非计划性拔管发生率 节约病房用电 提高病人的健康教育
评价说明
40 32 14 22
分数
1 3 5
40
40
36
32
12
14
30
21
重要性 次重要 重要 极重要
迫切性 次迫切 迫切 极迫切
PDCA循环管理成果汇报
降低用药错误发生率
垫江县人民医院.胸心肝胆病区 汇报人 袁若心
PDCA循环管理成果汇报
现状把握
我科2015年8月—2016年1月，出院病人 1285人次，共输液组数为45456组，口服 发药次数为887，其中：
用药错误1例 用药安全隐患37例
PDCA循环管理成果汇报
科室现状
PDCA循环管理成果汇报
圈徽的意义
绿色是生命的象征，中间有个 白色的心形，代表着纯洁的白 衣天使守护在患者身旁。寓意着我们对生命、
对患者健康的不懈追求与呵护。
静心圈QCC活动成果汇报
阶段一
主题选定
（2015.2.10）
静心圈QCC活动成果汇报
2015年2月10日召开品管 圈会议，拟定主题
解析—事件分析
给药错误主要途径：静脉 口服 主要责任群体：3年以下的护士
PDCA循环管理成果汇报
给药错误
定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物 和静脉注射液有关的错误 国内研究样本量相对较少
——黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% ——陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
。【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. 。【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
PDCA循环管理成果汇报 静心圈组织构架
圈长 代小霞
副圈长 汪兵
庄媛 胥雪莲 洪燕
黄曼红 毕月
张琳
PDCA循环管理成果汇报
静心圈成员介绍
姓名
皮太碧 杨庆玲 叶琼 代小霞 汪兵 庄媛 胥雪莲 洪燕 黄曼红 毕月 张琳
年龄
43岁 30岁 39岁 29岁 30岁 39岁 30岁 27岁 25岁 25岁 25岁
PDCA循环管理成果汇报
我们的圈名及圈徽
候选圈名及圈徽
1.同心圈 2.温馨圈 3.静心圈 4.给力圈
投票数
1 1 4 2
排名
3 3 1 2
结果
注：本次征集4个候选圈名及圈徽，全体圈员投票后（每位成员只 允许投一票），静心圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为静心圈。
PDCA循环管理成果汇报
圈名的意义
PDCA循环管理成果汇报 解析——头脑风暴
人
机 护士 病人及家属
方联系统不 稳定
打印机时常 出问题
相关流程欠完善
法
未启用PDA
药师
环境欠舒适
环
料
用 药
医生
错 误 原 因 标识 分 腕带 析
个别护士根 本不核对腕带
PDCA循环管理成果汇报
解析——要因确定
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
为了更好地落实优质服 务，胸心肝胆病区召开 品管圈 第一次会议。
本着自愿的原则，我们胸心肝胆病 区于2015年2月2日成立品管圈小组， 一起学习品管圈相关知识，投票选举 圈长、副圈长及圈员，制定各级人员 职责，并提议一周内选定圈名及圈徽 。
பைடு நூலகம்
10年以上的3例 3-10年的6例 3年以下的14例 实习护生2例
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药错误及隐患类别分布图
发生时间分布图
25 21
20
15
10
5
3
1
0
16
14
12
身份识别1例
10
遗漏3例
8
时间错误21例
6
4
2
0
上午16例 中午5例 下午3例 晚夜间1例
PDCA循环管理成果汇报
改善护理的工作质量， 创造安静的医疗工作环境。
提高工作效率和质量， 提高协作能力，增加团队凝聚力
提供展示自我才能的平台， 极大地体现个人价值。
30
152
28
128
22
62
24
97
圈能力
0-50% 51-75% 76-100%
1 2 4 3 上级政策
次相关 相关 极相关
注：以评价法进行主题评价，共 8 人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分 普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
静心圈QCC活动成果汇报
选题理由
得到主动、及时的服务，确保安全， 和谐医患关系，提高对护理工作的满意度
上报的用药不良事件
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品质团队
院领导
药剂科
护理部
信息科
科主任 护士长
全病区医生、护士
保障中心
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解析—事件分析
给药途径分布图
用药错误及隐患责任群体分布图
25
21 20
15
10
10
5
5
2
0
14
12
10
输液21例
静脉注射5例
8
肌肉注射2例
6
口服给药10例
4
2
0
职称
学历
副主任护师 主管护师 副主任护师 护师 护师 护师 护师 护师 护士 护士 护士
本科 本科 本科 本科 大专 大专 本科 大专 大专 大专 本科
圈内职务
辅导员 辅导员 辅导员 圈长 副圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
分工
监督、指导（阶段1-6） 监督、指导（阶段7-9） 监督、指导（阶段9-11） 计划、组织 组织、整理 操作实施 记录、交流、配合 操作实施 操作实施 操作实施 操作实施
安全：没有危险，指患者在住院期间不受到外在因素的侵害和保
证输液过程中的安全
安静：没有吵闹和喧哗，指在保持病区的安静，护士加强巡视，发现
问题及时处理，努力做到呼叫铃零使用
安康：是平安和健康的总称，指患者通过我们的精心护理能够 恢复身体健康，保持生理和心理都处在健康状态
安心：放心，心情安定，指患者在住院期间能够放松心情，心 态平稳，不骄不躁，以良好的状态积极配合治疗及护理
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本期主题选定
主题评价题目
上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总 分 顺序 选定
降低病区呼叫铃使用次数 降低非计划性拔管发生率 节约病房用电 提高病人的健康教育
评价说明
40 32 14 22
分数
1 3 5
40
40
36
32
12
14
30
21
重要性 次重要 重要 极重要
迫切性 次迫切 迫切 极迫切
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降低用药错误发生率
垫江县人民医院.胸心肝胆病区 汇报人 袁若心
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现状把握
我科2015年8月—2016年1月，出院病人 1285人次，共输液组数为45456组，口服 发药次数为887，其中：
用药错误1例 用药安全隐患37例
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科室现状
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圈徽的意义
绿色是生命的象征，中间有个 白色的心形，代表着纯洁的白 衣天使守护在患者身旁。寓意着我们对生命、
对患者健康的不懈追求与呵护。
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阶段一
主题选定
（2015.2.10）
静心圈QCC活动成果汇报
2015年2月10日召开品管 圈会议，拟定主题
解析—事件分析
给药错误主要途径：静脉 口服 主要责任群体：3年以下的护士
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给药错误
定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物 和静脉注射液有关的错误 国内研究样本量相对较少
——黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% ——陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
。【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. 。【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
PDCA循环管理成果汇报 静心圈组织构架
圈长 代小霞
副圈长 汪兵
庄媛 胥雪莲 洪燕
黄曼红 毕月
张琳
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静心圈成员介绍
姓名
皮太碧 杨庆玲 叶琼 代小霞 汪兵 庄媛 胥雪莲 洪燕 黄曼红 毕月 张琳
年龄
43岁 30岁 39岁 29岁 30岁 39岁 30岁 27岁 25岁 25岁 25岁
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我们的圈名及圈徽
候选圈名及圈徽
1.同心圈 2.温馨圈 3.静心圈 4.给力圈
投票数
1 1 4 2
排名
3 3 1 2
结果
注：本次征集4个候选圈名及圈徽，全体圈员投票后（每位成员只 允许投一票），静心圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为静心圈。
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圈名的意义
PDCA循环管理成果汇报 解析——头脑风暴
人
机 护士 病人及家属
方联系统不 稳定
打印机时常 出问题
相关流程欠完善
法
未启用PDA
药师
环境欠舒适
环
料
用 药
医生
错 误 原 因 标识 分 腕带 析
个别护士根 本不核对腕带
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解析——要因确定
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为了更好地落实优质服 务，胸心肝胆病区召开 品管圈 第一次会议。
本着自愿的原则，我们胸心肝胆病 区于2015年2月2日成立品管圈小组， 一起学习品管圈相关知识，投票选举 圈长、副圈长及圈员，制定各级人员 职责，并提议一周内选定圈名及圈徽 。
பைடு நூலகம்
10年以上的3例 3-10年的6例 3年以下的14例 实习护生2例
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解析—事件分析
给药错误及隐患类别分布图
发生时间分布图
25 21
20
15
10
5
3
1
0
16
14
12
身份识别1例
10
遗漏3例
8
时间错误21例
6
4
2
0
上午16例 中午5例 下午3例 晚夜间1例
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