降低护士给药错误的发生率
降低护士给药错误的发生率 ppt课件
基本权利
保障安全
提高患者满意度
提高工作效率 减少差错发生
5
ppt课件
拟定计划
根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施
6
ppt课件
平湖内科给药错误查检数据汇总表
（ 2016.8-9月）
项目
发生例数 占比
累计百分比
给药时间错误
8
药物错误
6
患者错误
3
给药剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误
ppt课件
本科2016年8-9月 常见用药错误统计
类型
发生案例 执行身份
用药时间错误 8
低年资护士
原因
经验不足，评估不到位， 对药物性能缺乏了解，
药物错误
6
病人错误
3
剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误 1
其他
9
1
各级护士都有 主要是低年资护士
未严格执行给药查对制 度，带教渎职
未严格执行给药的身份 查对制度，
缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解
改善前
对策实施
1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整. 2、对科室常见药性能不熟悉。 对策内容 1、规范口服给药流程并全科学习。
负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月
2、组织低年资护士、规陪生、护生定期学习科室常见药相关知识， 有新药使用的，及时组织全科人员学习其相关知识。
一览表
准备好床单元责 护转送患者及转
移床头卡
ppt课件
口服给药流程
查对
评估
医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率（一）一、事情经过：第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果六、49月用药差错在不良事件中的比例（%）0.050.10.150.20.250.30.35第二季度第三季度七、结论1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。
降低给药错误发生率通用课件
给药错误类 型
处方错误
医生在开具处方时，因疏忽或误 解导致药物选择、剂量、用法等
不正确。
调剂错误
药剂师在药品调剂过程中，因疏忽 或失误导致药品发放不准确。
使用错误
护理人员在给药过程中，因疏忽或 失误导致给药时间、给药途径、给 药剂量或给药频次等不符合要求。
02 给药错误发生原因分析
人为因素
01
降低给药错误发生率通 用课件
目录
Contents
• 给药错误定义与影响 • 给药错误发生原因分析 • 降低给药错误措施 • 案例分享与借鉴
01 给药错误定义与影响
给药错误定义
给药错误是指在药物治疗过程中，因人为因素导致药物、给药时间、给药途径、给 药剂量或给药频次等不符合医疗处方或医嘱要求的行为。
02
探索新的管理理念和方法，优化给药流程，提高工作效率和安
全性。
鼓励创新思维
03
鼓励医护人员积极提出改进意见和建议，激发团队的创新活力。
加强跨部门合作
建立跨部门协作机制
加强医护部门、药事部门、信息部门等之间的沟通与协作，共同 推进给药安全工作。
定期召开跨部门会议
组织召开给药安全相关会议，共同讨论问题、分享经验，促进信 息交流与资源共享。
建立奖惩机制
对给药安全表现优秀的医护人员给予奖励，对发生给药错误的责任人进行相应 处罚。
引入技术手段
使用智能化的给药管理系统
通过信息化手段实现药物管理、核对及提醒功能，降低人为错误。
配备先进的给药设备
采用自动化、智能化的给药设备，减少人工操作环节，提高安全性。
04 案例分享与借鉴
成功案例分享
成功案例一
培训因素
PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率
PDCA案例模板---护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率⼀、⽴项背景“查对制度”是保证医疗安全，防⽌差错事故的⼀项核⼼制度。
为了提⾼医疗技术⼯作质量，确保病⼈安全，防⽌医疗事故、差错的发⽣，所以⼯作⼈员必须严格执⾏本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是⼀项核⼼条款。
2016年第⼆季度我院各临床科室共计发⽣护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占⽐26%，⽤药错误发⽣率⾼说明我院在核⼼制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起⾼度的重视。
如何提⾼查对制度的落实？如何降低给药错误的发⽣率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发⽣率”的质量改进项⽬。
⼆、计划阶段（⼀）现状调查1.我院2016年第⼆季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；⾝份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱⽤药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处⽅差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发⽣的时间⼤多是在⽩天治疗集中时或中夜间护理⼈员较少时；给药错误发⽣率⾼的科室为普通外科、呼吸科、⼉科门诊。
2.根据各科给药错误发⽣的时间、科室进⾏分析，查找导致发⽣给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进⾏原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执⾏不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（⼆）⽬标值设定给药错误发⽣率下降⾄0.2%（三）计划1.制度①全院统⼀规范住院患者与门诊患者⾝份识别的两种⽅式和⽅法。
②制定识别患者⾝份查检表。
③全院统⼀规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提⾼医护⼈员对患者⾝份识别重要性的认识，使其掌握患者⾝份识别的正确⽅法。
应用PDCA循环降低用药错误发生率
用药错误鱼骨图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因分析
用药错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.修订摆药流程
2.严格落实查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行静脉输液流程。
4.责任组长、护士长加强对低年资护士工作的督导检查
5.护士长加强对低年资护士静脉用药相关知识、职业风险相关知识的培训。
6护士长加强对薄弱环节的检查，加强日常安全警示教育
1.护士长修订病区摆药流程
2.组织病区护士学习并考核查对制度、摆药、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.认真执行静脉输液操作流程。
2.护士长检查执行单、输液卡医嘱单是否一致。
3.护士长检查护士操作流程流程是否规范。
4.护士长考场培训知识掌握情况。
5
1护士长每月组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
2落实护士绩效考核
科室：脑外2去
日期：2013年9月15日
5.低年资护士操作责任组长、护士长给予监督指导。
6.利用业务学习时间学习神经外科静脉安全用药相关知识与神经外科护理风险相关知识。
7、护士长每日五检查，重点加强对低年资护士的检查指导，安全警示教育每周一次，遇有特殊情况给予即时教育。
1.护士长或质控小组检查查对制度、摆药给药流程、用药错误应急预案落实情况。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率哎呀，今天我们来聊聊一个非常重要的话题：如何降低护士给药错误发生率。
这个问题可不小，毕竟咱们的身体可是革命的本钱嘛。
那么，我们就来谈谈这个PDCA(Plan-Do-Check-Act)方法吧，它可是解决这个问题的一把利器哦！我们来看看PDCA的四个步骤：1. Plan(计划):这是第一步，也是最重要的一步。
我们需要制定一个详细的计划，包括给药的时间、剂量、方法等等。
这个计划要尽可能地详细，把可能出现的问题都考虑到。
这样，我们在执行的时候就能避免很多不必要的错误。
2. Do(执行):这一步就是按照我们的计划去执行。
在执行的过程中，我们要时刻保持警惕，注意观察病人的反应。
如果发现有什么问题，要及时调整计划。
3. Check(检查):这一步就是对我们的执行情况进行检查。
我们要对比实际的情况和我们的计划，看看有没有偏差。
如果有偏差，要及时找出原因，进行改进。
4. Act(行动):这一步就是根据我们的检查结果，对计划进行调整。
我们要总结经验教训，不断地完善我们的计划，提高给药的准确性。
好了，现在我们已经知道了PDCA的四个步骤，那么接下来就让我们来看看如何运用这个方法来降低护士给药错误发生率吧！我们要做好计划。
在制定计划的时候，我们要充分了解病人的病情，明确给药的目的和方法。
我们还要考虑到药品的特点，比如药物的剂量、给药的时间等等。
这样，我们制定出来的计划才能更加科学、合理。
我们要严格执行计划。
在执行计划的过程中，我们要严格按照规定的时间、剂量给药，确保给药的准确性。
我们还要密切关注病人的反应，一旦发现有问题，要及时调整计划。
我们要做好检查。
在检查的过程中，我们要对比实际的情况和我们的计划，看看有没有偏差。
如果有偏差，要及时找出原因，进行改进。
这样，我们才能不断地提高给药的准确性。
我们要做好总结。
每次给药结束后，我们都要总结经验教训，找出存在的问题和不足之处。
然后，我们要根据这些经验教训，不断地完善我们的计划，提高给药的准确性。
医院QC案例：降低护士给药错误发生率
D
C
A
循
环
品
管
圈
案
例
医院QC案例
降低护士给药错误发生率
Reduce the incidence of nurse dosing errors
大纲
计划(PLAN)
实施(DO)
确认(CHECK) 处置(ACTION)
主题选定 现状把握 对策拟定 培训与落实 监督检查 总结分析
主题选定
5-4-4 有护理风险防范措施，如跌 倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误 等
原因分析 改进措施
效果评价
总结分析
17
15
2022年4-6月份即第二季度的给
药错误发生例数
第一季例数 第一季例数
P
D
C
A
循
环
品
管
圈
案
例
谢谢聆听
修订“腕带使用管理制度”
医院所有住院、急诊抢救及留观患 者使用腕带标识
• 普通患者——蓝色腕带 • 过敏患者——红色腕带 • 高危跌倒患者——橙色腕带 • 隔离患者——黄色腕带 • 儿童——粉色腕带
腕带内容增加：
• 血型、过敏、隔离类型
管理 制度
配戴要求：
• 松紧以能放入1-2指为宜 • 偏瘫侧不能佩戴 • 加强腕带佩戴部位的观察
科室组织学习常用药物识别方 法，做好年轻护士的带教工作
代用名
代用名 代用名
所有给药必须有第二人核对，护士 发药前无法确认正确与否时，应暂 停给药
口头医嘱除抢救外一律不执行
修订“医嘱核对与处理流程”，科 室组织学习并落实
拟定措施
科室
护理部
严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率关键信息项：1、协议目的：降低护士给药错误发生率2、实施 PDCA 循环的步骤和责任划分3、监测和评估指标4、改进措施和奖惩机制5、协议生效时间和有效期11 协议背景为了提高医疗服务质量，保障患者安全，减少护士给药错误的发生，特制定本协议。
通过实施 PDCA 循环（计划、执行、检查、处理），持续改进护士给药流程和操作规范，以达到降低给药错误发生率的目标。
111 问题陈述目前，护士给药错误的情况时有发生，这给患者的治疗和康复带来了潜在风险，也影响了医院的声誉和医疗质量。
主要的给药错误类型包括药物剂量错误、药物种类错误、给药时间错误、给药途径错误等。
112 目标设定经过分析和讨论，确定将护士给药错误发生率降低X%作为本次改进的目标。
21 PDCA 循环步骤及责任划分211 计划阶段（P）成立由护理部主任、护士长和护士代表组成的改进小组。
负责收集和分析给药错误的数据，找出导致错误的根本原因。
制定改进计划，包括培训方案、流程优化、监督措施等。
212 执行阶段（D）全体护士按照改进计划执行新的给药流程和操作规范。
护士长负责监督和指导护士的日常工作，确保计划的有效实施。
213 检查阶段（C）定期对护士的给药情况进行检查和评估。
通过抽查病历、现场观察等方式，收集给药错误的数据，并与改进前的数据进行对比。
214 处理阶段（A）根据检查结果，总结经验教训。
对于有效的改进措施，予以标准化和推广；对于存在的问题，重新进入 PDCA 循环进行改进。
31 监测和评估指标311 设定以下监测指标：给药错误的发生率、错误类型的分布、患者满意度等。
312 定期（每月/每季度）对监测指标进行统计和分析，形成报告。
41 改进措施411 加强护士的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
412 优化给药流程，减少不必要的环节和操作。
413 引入信息化管理系统，提高给药的准确性和可追溯性。
414 建立护士之间的相互监督和提醒机制。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过:2０１4年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误得整改计划。
二、制定计划1、整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因,进行分析讨论。
——完成时间：201４年07月２、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。
——完成时间：20１4年08月3、汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间:2014年０9月三、实施计划1、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。
２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
３、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
5、输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。
6、加强护患沟通,用药宣教落实到位。
四、检查阶段１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2、统计第三季度给药错误共６例。
五、处理阶段1、护士给药正确率提高。
２、定期对护理人员进行给药流程与规范。
3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。
六、效果评价1、降低因给药错误造成得护理不良事件，进一步确保了患者安全。
２、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2０1４年度护理部主题选定一、改进前调查结果４-6月住院病人给药错误发生率统计如下２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、规范护理书写、剂量书写5、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
６、输液单电脑打印,加药前必须双人核对。
PDCA分析案例模板--护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图督导不到位制度流程护士长信息系统知识缺乏执行不规范支撑不到医生无PDA 护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强 惯性思维药物识别不醒目 病人多， 工作量大佩戴腕带依从性差 外界干扰5.总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率哎呀，今天我们来聊聊一个非常重要的话题：如何降低护士给药错误发生率。
这个问题可不小，毕竟咱们的身体可是革命的本钱嘛，要是出了点岔子，那可就麻烦大了。
所以，咱们得想个法子，让护士给药更准确、更安全。
那么，问题来了，有没有什么好办法呢？答案是：当然有啦！其实，这个方法很简单，就是四个字：PDCA。
PDCA,全名是“计划-执行-检查-行动”，这是一个非常经典的管理方法，也是咱们国家质量管理的基本原则。
那么，这个方法怎么用在护士给药上呢？下面，我就来给大家详细讲解一下。
咱们要制定一个“计划”。
这个计划里，要包括以下几个方面的内容：一是明确给药的目的和意义；二是分析可能出现的问题；三是制定解决问题的方法和措施；四是确定给药的时间、地点和人员。
这样一来，咱们就有了一个详细的给药方案，护士按照这个方案去执行，就能大大提高给药的准确性和安全性。
接下来，就是“执行”环节。
这一步，关键是要确保护士严格按照给药方案去操作。
为了达到这个目的，咱们可以采取以下几种方法：一是加强对护士的培训，让他们充分了解给药的重要性和注意事项；二是定期对护士进行考核，看看他们是否掌握了给药的正确方法；三是对表现优秀的护士给予奖励，激发他们的积极性。
然后，就是“检查”环节。
这一步，主要是要对护士的给药过程进行监督和检查。
具体做法有：一是定期对护士进行抽查，看看他们是否按照给药方案去操作；二是请专业人士对护士的操作进行指导和评价；三是鼓励病人积极参与，向护士提出意见和建议。
通过这样的检查，我们就能及时发现问题，及时进行纠正。
就是“行动”环节。
这一步，主要是要根据检查的结果，对存在的问题进行整改。
具体做法有：一是总结经验教训，不断完善给药方案；二是加强护士之间的交流和学习，共同提高给药水平；三是对表现不佳的护士进行再培训或者调整岗位。
通过这样的行动，我们就能不断提高护士给药的准确性和安全性。
PDCA是一个非常实用的管理方法，它能帮助我们有效地降低护士给药错误发生率。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率在医疗护理工作中，护士给药的准确性至关重要。
然而，由于种种原因，护士给药错误的情况时有发生。
这不仅可能影响患者的治疗效果，甚至还会危及患者的生命安全。
为了降低护士给药错误的发生率，我们引入了 PDCA 循环管理方法，并取得了显著的成效。
PDCA 循环是由美国质量管理专家休哈特博士首先提出，后经戴明采纳、宣传而获得普及。
它包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段，是一种持续改进质量的有效方法。
一、计划阶段（Plan）首先，我们成立了一个专门的质量改进小组，成员包括护士长、资深护士和护理部的管理人员。
小组成员通过查阅相关文献、回顾以往的给药错误案例以及与护士进行深入访谈等方式，对当前护士给药错误的现状进行了全面的分析。
我们发现，导致护士给药错误的原因主要包括以下几个方面：1、护士方面：护士对药物的知识掌握不够全面，如药物的剂量、用法、副作用等；护士在给药时未严格执行三查七对制度，工作粗心大意；护士的工作压力较大，导致疲劳和注意力不集中。
2、管理方面：医院的药品管理制度不够完善，如药品的摆放混乱、标识不清；护理人员的排班不合理，导致护士工作负荷过重；对护士的培训和考核不够严格。
3、环境方面：病房的环境嘈杂，影响护士的工作效率和注意力；给药设备不够先进，如输液泵、注射泵等经常出现故障。
针对以上问题，我们制定了以下改进措施：1、加强护士的培训：定期组织护士进行药物知识的培训，包括新药的学习、药物不良反应的处理等；开展职业道德教育，提高护士的责任心和工作积极性；进行三查七对制度的培训和考核，确保护士能够熟练掌握并严格执行。
2、完善管理制度：规范药品的管理，对药品进行分类、定位摆放，并明确标识；合理安排护理人员的排班，减轻护士的工作压力；建立严格的考核制度，将护士的给药准确率与绩效挂钩。
3、改善工作环境：优化病房的布局，减少噪音干扰；定期对给药设备进行维护和保养，确保其正常运行。
用药错误应急预案整改措施
一、背景概述用药错误是指在医疗过程中，由于各种原因导致患者接受的药物与医嘱不符，或药物使用不当，可能对患者造成严重伤害。
为保障患者安全，降低用药错误的发生率，特制定本整改措施。
二、整改目标1. 提高医护人员对用药错误的认知，增强防范意识。
2. 完善用药错误应急预案，确保在发生用药错误时能迅速、有效地处理。
3. 优化工作流程，减少用药错误的发生。
三、整改措施1. 加强教育培训（1）定期组织医护人员参加用药错误相关知识培训，提高对用药错误的认知。
（2）邀请专家进行专题讲座，讲解用药错误的典型案例及预防措施。
（3）开展岗位练兵，提高医护人员对药物知识、医嘱理解、操作技能等方面的掌握。
2. 完善应急预案（1）制定详细的用药错误应急预案，明确各部门、各岗位的职责。
（2）针对不同类型的用药错误，制定相应的处理流程。
（3）加强应急演练，提高医护人员应对用药错误的实战能力。
3. 优化工作流程（1）严格执行“三查八对”制度，确保药物的正确使用。
（2）规范医嘱执行流程，加强对医嘱的审核，确保医嘱准确无误。
（3）加强药物管理，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
4. 强化监督与考核（1）设立用药错误专项监督小组，对用药错误事件进行跟踪调查，确保整改措施落实到位。
（2）将用药错误纳入绩效考核，对违反规定的医护人员进行严肃处理。
（3）定期对医护人员进行考核，提高其用药安全意识。
5. 加强重点人群管理（1）关注实习生、新护士等工作经验较少的医护人员，加强带教，提高其业务水平。
（2）对情绪不稳定、责任心不强、身体不适等医护人员，合理安排工作，确保其身心健康。
四、总结通过以上整改措施，旨在提高医护人员对用药错误的防范意识，降低用药错误的发生率，保障患者安全。
我们将持续关注用药错误情况，不断优化整改措施，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
护士给错药的改进措施
护士给错药的改进措施护士给错药是一个严重的医疗事故，可能导致患者的健康风险甚至生命危险。
因此，我们需要采取一系列的改进措施来减少护士给错药的发生率。
以下是一些建议和措施：1.建立明确的药物管理政策和程序：医疗机构应制定和实施明确的药物管理政策和程序，明确规定了护士在处理药物时的标准操作流程，包括核对患者信息、药物名称、剂量和给药途径等。
2.强化药物安全培训：医疗机构应定期开展药物安全培训，特别是针对护士和其他与药物管理相关的医务人员。
培训内容应包括药物识别、剂量计算、给药途径、不同药物的不良反应等方面的知识和技巧。
3.使用电子药物管理系统：引入电子药物管理系统可以帮助减少人为错误的发生。
该系统可以包括电子药物订购、药物配药、药物给药等功能，可以在每个环节中提供实时的错误提示和核对，减少错误的发生。
4.加强团队协作和沟通：药物管理是一个涉及多个环节和多个人员的过程，需要各个环节的人员密切协作和有效沟通才能确保安全。
医疗机构应加强团队建设，健全多学科协作机制，促进医务人员之间的良好沟通和信息共享。
5.实施双重核对制度：对于高危药物或患者特殊情况下的药物给予，应实施双重核对制度。
即在患者的个人信息、药物的名称、剂量以及给药途径等方面，由两名具备相关资格的医务人员进行核对，确保给药的准确性。
6.设立药物管理委员会或组织药事护理团队：医疗机构可以设立药物管理委员会或组织药事护理团队，负责监督和管理药物管理工作。
他们可以制定相关政策和流程，监测和分析药物错误，及时采取纠正措施，并进行培训和教育工作。
7.强调错误报告和学习：医疗机构应建立完善的错误报告机制，鼓励医务人员及时报告错误，并进行全面的分析和总结。
通过错误报告和学习，可以找出问题的根源和潜在的风险点，采取相应的改进措施，从而减少类似的错误的发生。
8.增加药师的参与和监督：药师是专业的药物管理者，他们在药物选择、监测和咨询等方面具有专业知识和经验。
医疗机构应加强药师在药物管理过程中的参与和监督，及时发现和纠正错误。
降低给药错误发生率
P
临床科室疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
解析—事件分析
P英国为期5年的研究表明：Байду номын сангаас95起医院用药错误事件中59％与护士有关
给药错误
定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误国内研究样本量相对较少黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
规范标识使用，确保制度执行
1、锁定重点对象，强化安全意识
访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士D跟班指导个别访谈
1、锁定重点对象，强化安全意识
专题讲座案例分享视频教育法律法规 安全知识职业道德D形式内容
1、锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
2、依托信息技术-优化环节控制
D
口服药人工配药 智能化摆药机配药
现场应用指导
集中授课
多样化
情景模拟
3、丰富内涵，实施安全教学
加强方式：导师制、一对一安全忧患意识教学法安全缺陷自报分析会实习护士带教
D
D
梳理相关问题召开联席会议完善PDA相关流程、管理规定PDA全面上线使用实施三：优化PDA管理
1、梳理相关问题
D
护理部—药学部—信息处—后勤保障部
D
2、召开联席会议
料
环
机
法
缺责任心
缺乏沟通技巧
观察不到位
人为关闭PDA 报警
人
给药错误原因分析
解析——要因确定
P
确 定 要 因
单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容培训及教学缺乏实效PDA相关流程不完善D制度流程执行不到位
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率在医疗护理工作中，护士给药的准确性至关重要。
然而，由于各种原因，护士给药错误的情况时有发生，这不仅可能影响患者的治疗效果，甚至可能威胁到患者的生命安全。
为了有效降低护士给药错误的发生率，引入 PDCA 循环管理模式具有重要的意义。
PDCA 循环是一种质量管理方法，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段，通过不断循环往复，实现质量的持续改进。
一、计划阶段（Plan）首先，需要对当前护士给药错误的现状进行全面的调查和分析。
成立专门的质量改进小组，通过查阅病历、访谈护士和患者、观察给药过程等方式，收集相关数据。
例如，统计一定时间段内发生的给药错误的类型（如药物品种错误、剂量错误、给药时间错误等）、发生的科室和班次、涉及的护士层级等。
根据收集到的数据，分析导致护士给药错误的原因。
可能的原因包括但不限于以下方面：1、护士方面：专业知识不足、工作责任心不强、疲劳或压力过大、未严格执行三查七对制度等。
2、药物方面：药品名称相似、包装相似、剂型多样等。
3、环境方面：病房嘈杂、标识不清、药品存放混乱等。
4、管理方面：培训不到位、监督机制不完善、工作流程不合理等。
针对分析出的原因，制定相应的改进计划。
具体措施包括：1、加强护士的培训：开展药物知识培训、三查七对制度培训、沟通技巧培训等，提高护士的专业素质和责任心。
2、优化工作流程：重新设计给药流程，明确每个环节的操作标准和责任人。
3、改善环境：对病房进行整理，规范药品存放，设置清晰的标识。
4、建立完善的监督机制：加强护士长的查房力度，定期进行质量检查和反馈。
二、执行阶段（Do）按照制定的计划，认真组织实施。
组织护士参加培训课程，邀请专家进行讲座，通过案例分析、模拟操作等方式，让护士熟练掌握药物知识和给药操作规范。
同时，注重培训效果的评估，通过考核、提问等方式，确保护士真正掌握所学内容。
优化后的工作流程要在实际工作中严格执行。
预防给药错误的措施
预防给药错误的措施引言：给药错误是医疗领域中常见的问题，可能对患者的健康和生命造成严重影响。
为了提高患者安全和医疗质量，预防给药错误至关重要。
本文将介绍一些常见的预防给药错误的措施，旨在帮助医疗机构和医护人员降低给药错误的发生率。
一、建立有效的药物管理系统1. 药物管理流程的规范化：制定明确的药物管理流程，包括药物采购、储存、配药、核对和给药等环节，确保每个环节都符合规范操作。
2. 使用电子药物管理系统：采用电子药物管理系统可以减少人为错误，提高药物管理的准确性和效率。
系统应包括药物库存管理、药物配药和核对、病人身份确认等功能。
3. 引入条码技术：在药物管理流程中引入条码技术，可以实现药物和患者身份的准确匹配，降低给药错误的发生率。
二、加强药品教育和培训1. 药品知识培训：医护人员应定期接受药品知识培训，包括药物的命名、剂量、途径、不良反应等方面的知识，提高对药物的认知水平。
2. 给药技能培训：医护人员应接受规范的给药技能培训，包括正确的给药途径、剂量计算和配药操作等，提高给药准确性。
3. 患者药物教育：医护人员应向患者提供药物教育，包括药物的名称、用途、剂量和不良反应等信息，帮助患者正确使用药物。
三、加强团队合作与沟通1. 多学科团队合作：医疗机构应建立多学科团队合作机制，包括医生、护士、药师等，共同制定和执行药物管理政策和流程。
2. 沟通与协调：医护人员之间应加强沟通与协调，确保药物管理过程中的信息传递准确无误，避免因信息不畅通而引发的给药错误。
四、强化药物标识和核对1. 药物标识的清晰可读：药物容器上的标签应清晰可读，包括药物的名称、剂量、用途、途径等信息，避免因标签不清晰而引发的给药错误。
2. 药物核对的重要性：医护人员在给药前应进行药物核对，包括核对药物的名称、剂量、途径和患者身份等信息，确保给药的准确性。
五、建立药物错误报告和学习机制1. 药物错误报告系统：医疗机构应建立药物错误报告系统，鼓励医护人员及时上报药物错误事件，以便及时采取纠正措施并进行经验总结。
运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报
带教老师
a
24
PDCA循环管理成果汇报
2.注重实效，改变培训模式
现
场
现
情
场
景
应
多样化
用
集 中
指 导
培
训
a
25
PDCA循环管理成果汇报
3.丰富内涵，实施安全教学
加强方式：导师制、 一对一 安全忧患意识教学法 安全缺陷自报分析会 实习护士带教
a
指导实习护 生操作照片
26
PDCA循环管理成果汇报
实施三 优化管理
1.医院学术厅、 和科室 2-3.信息科
长期
3. 确 保 制 度 执 行
WHO
HOW
1.医院：护理部 2. 科 室 ： 护 士 长 叶琼（必要时教 学秘书代小霞）
专题讲座 播放录像 案例分析 讨论
培训带教 缺乏实效
提高护士素质 规范护士行为 确保护理教学 质量
完善组织架构 改善培训模式 实施安全教学
医院学术厅 科室 医院示教室
长期
1.医院：护理部 2. 科 室 ： 护 士 长 叶琼、教学秘书 代小霞、操作示 范员洪燕
专题授课 操作演示 实境演练 培训考核
相关流程 完善流程 不完善 统一标准
梳理相关问题 召开相关会议 完善安全用药管理 规定
胸心肝胆病区 (科室）
2016 年 4月前
护士长叶琼
现场指导 讨论成文 科室试行、反 馈修改、培训 执行
形式
内容
专题讲座 案例分享 视频教育
法律法规 安全知识 职业道德
a
护理部培训
科室培训
14
PDCA循环管理成果汇报
1.锁定重点对象，强化安全意识
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目标值（次/月）
14 12 10 8 6 4 2 0 改善前
2.95 11.5 降幅74%
改善后
给药错误的可持续改进
P 计划
D 实施
C 检验
流程标准化 检查经常化 损害最低化
A 处理
S 标准化
对策名称 主因分析
改善前
1、部分工作人员未严格执行给药查对制度。 2、转床患者信息更新不及时 3、到药房集中领药护士，部分补开药物未补打清单，且不交班。 4、每个责任区责护集中发药前未经两人核对药物、给药单及医嘱。 对策内容 1、自学给药查对制度，每周不定期抽查，绩效考核 2、制定转床流程。 3、集中领药护士严格查对，药品及清单无误，方可领回科室。重 点药物要交班 4、各责任区发药前，必须两人核对病历、发药单、药品，无误后 方可执行，有疑问因分析
改善前
1、外出患者未发药无继续跟踪措施及交接班 2、实习生单独发药 3、集中发药后余药无人管理，直接导致错发漏发不能及时发现并 纠正 对策内容 1、外出未给药患者，应该联系患者落实给药情况并记录，做好交 接班。 2、加强带教能力，学习带教规则，严格正规带教，放手不放眼， 严禁让护生单独给药。 3、加强实习生管理，定期组织实习生学习《实习生守则》。 4、指定集中发药最后一人为整理全科余药的责任人， 对未发药物 清点整理后，与发药单一起定点放置。 5、制定集中给药流程。
提高护士的主观能动性
缺少责任心，缺乏经验，带教渎职，交接班工作 不完善，缺乏合作精神。 对策实施 负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：2016年10-11月
P
对策处置 经由效果确认该对策有效，继续执行。（集 中给药流程标准化）
D
护士责任心增强，未发现实习生单独给药 现象。集中发药未在出现漏发错发现象。
准备好床单元责 护转送患者及转 移床头卡
口服给药流程
查对
评估
年龄、病情合作能力 过敏史、理解接受能力 药物相关知识知晓度
告知
医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品
姓名、性别、年龄、床号 药名，用法、用量
再查对
对象：患者或家属 内容：药物的作用 副作用、用法、用 量、注意事项、常 见不良反应
给药
对比图
8 6
低年资护士
原因
经验不足，评估不到位， 对药物性能缺乏了解，
药物错误 病人错误
各级护士都有
未严格执行给药查对制 度，带教渎职 未严格执行给药的身份 查对制度，
3
2
2 1 1
主要是低年资护士
剂量错误
遗漏 给药途径错误 其他
低年资护士
医生开立医嘱与病 历不符，护士未执 行查对制度
缺乏工作经验，未 做好交接班 给药查对制度未严 格执行，带教渎职 药房发错药到病区， 护士也未仔细核对
药 物 错 误
其 他
主要原因分析
患者错误
未用两种以上的方法识别患者
给药时间错误
未评估患者
缺乏药品知识 未仔细查对医嘱
药物错误
执行口头医嘱未经确认 相似药未仔细查对药名
未携带发药本（单）发药 缺乏工作经验 转床患者信息未及 时更新 患者依从性差
未评估患者
对药物性能不了解
患者外出，未及时联系患者 未发药物未交班
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 计划完成值 实际完成值
降幅49%
系列1
通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例， 月均发生率1.5次/月。改进工作达到目标，针对仍有缺陷的部分，我们将进行 下一个戴明循环。
平湖内科给药持续改进后柏拉图 2016年10-11月
未仔细核对医嘱
未仔细查对治疗单 处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致
健康教育不到位 漏执行医嘱 补开药，漏打印发药单 实习生单独给药， 未查对治疗单上的用法 对药品性能及常用量不熟悉 多规格药物标注不清楚， 惯性思维
给 药 错 误
遗漏
给药途径错误
给药剂量错误
真因归类 拟定对策
的提 执高 行查 准对 确制 度度 能护 动士 性的 主 观 整药提 性指高 导护 的士 完给 未严格查对给药单、治疗单 未携带治疗单，给药单 查对不严谨 看似药未仔细查对
请假外出的，电话联系患者 及时领药，做好用药指导。 将未发药物集中收纳于办公 处，做好交班
转床流程
医嘱 向转床患者宣教：头2 天提醒给药护士为刚转 床患者，避免给药错误 责护完善病历相关， 记录单、治疗单、输 液卡、长期输液单、 一览表
办公室处理
通知责护
责护床旁交接:病 情、治疗、管道、 药品、物品
A
C
效果确认
对策名称 主因分析
改善前
1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整. 2、对科室常见药性能不熟悉。 对策内容 1、规范口服给药流程并全科学习。 2、组织低年资护士、规陪生、护生定期学习科室常见药相关知识， 有新药使用的，及时组织全科人员学习其相关知识。 3、将科室常见药使用说明书装订成册供大家随时学习翻阅。 4、不定期核查患者用药情况，根据病情及掌握情况有针对性行用 药指导。 5、护士长不定时考核以上内容。
A C
口服药集中发药标准化：
领药到病区
两人将发药 单与病历核对
联系医生， 纠正错误
有错
无 误 以责任组为 单位分领药 物；两人核 对
患者在
注：未发药品的清点 工作由最后发药护士 执行，交班工作由各 责任组自己执行。
发药给患者或者陪伴， 做好用药指导。
返 回
携发药单发药， 做好给药查对制 度
患者未在病房
提高护士给药时用药指导的完整性
缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解 对策实施 负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月
P
对策处置 该措施有效，继续执行口服药给药流程。
D
效果确认 护士主动学习氛围增强，对常用药基本熟 悉。给药指导内容更全面，健康指导频次增多。 患者满意度增高。
遗漏 给药途径错误
其他
2
1
8.70 4.35
4.35 100
91.30 95.65
100
1 23
合计
给药错误类型统计
4% 4% 9% 9% 35% 给药时间错误 药物错误 患者错误 遗漏 给药剂量错误 给药途径错误 其他
13% 26%
本科2016年8-9月 常见用药错误统计
类型
用药时间错误
发生案例 执行身份
提高查对制度的准确性
缺少责任心，缺乏经验，违反给药查对制度 对策实施 负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月
P
对策处置 经由效果确认该对策 有效，进一步加强监 督及处罚力度，增强 安全意识。（转床流 程标准化）
D
效果确认 各护理人员增强查对意识，不定期抽查 给药查对流程准确率90%，无患者因为转床发 生给药错误。
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
120
100 80 60 40 20 0
发生例数 累计百分比
小结
在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进 工作中，让大家责任心增强，主动性增加，工 作环境更轻松，执行力更好，特别是自我管理 能力显著提高，更有利于科室团结、协作、不 断进取，也更好的服务于患者。
外出患者未落实给药并无交班 放任实习生单独发药 余药无人管理查对
护士对药品性能不熟悉 缺乏经验，不知道指导内容 未遵医嘱指导用药
目标设定
月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次 （依据8-9月统计计算而来） 根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共 同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及 给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主 要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力 为90%。 目标值=11.5-11.5X82.61%X90%≈2.95
降低护士给药错误的发生率
平湖内科
圈背景
圈 名：点点圈（DDQ） 成立时间 ：2016年7月 圈 成 员：8名，主管3名，护师3名，护士2名 使 命：维护科室用药安全。收集给药错误相关
资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严 格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。
圈徽意义
在日常护理工作中给药最多的环节就是清点， 我们 以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名 字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱 心提醒大家要多多用心。
低年资及规陪生
实习护士 低年资护士及规陪生
平湖内科2016年8-9月给药错误统计图
平湖内科给药改善前柏拉图 10 8 6 4 2 0 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00
发生例数 累计百分比
给 药 时 间 错 误
患 者 错 误 给 药 剂 量 错 误
遗 漏 给 药 途 径 错 误
助理： 聂红英 谭景良 张贻箭
余敏
圈长： 黄亚艺
陈雪
刘久艳
谭姝姝
主题选定
用药安全
医院
患者
科室
护士
《患者安全目标》 最重要内容之一
基本权利
保障安全 提高工作效率
提高患者满意度 减少差错发生
拟定计划
根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施
平湖内科给药错误查检数据汇总表
（ 2016.8-9月） 项目 给药时间错误 药物错误 患者错误 给药剂量错误 发生例数 8 6 3 2 占比 34.78 26.09 13.04 8.70 累计百分比 34.78 60.87 73.91 82.61