降低给药错误发生率
降低护士给药错误的发生率 ppt课件
基本权利
保障安全
提高患者满意度
提高工作效率 减少差错发生
5
ppt课件
拟定计划
根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施
6
ppt课件
平湖内科给药错误查检数据汇总表
（ 2016.8-9月）
项目
发生例数 占比
累计百分比
给药时间错误
8
药物错误
6
患者错误
3
给药剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误
ppt课件
本科2016年8-9月 常见用药错误统计
类型
发生案例 执行身份
用药时间错误 8
低年资护士
原因
经验不足，评估不到位， 对药物性能缺乏了解，
药物错误
6
病人错误
3
剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误 1
其他
9
1
各级护士都有 主要是低年资护士
未严格执行给药查对制 度，带教渎职
未严格执行给药的身份 查对制度，
缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解
改善前
对策实施
1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整. 2、对科室常见药性能不熟悉。 对策内容 1、规范口服给药流程并全科学习。
负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月
2、组织低年资护士、规陪生、护生定期学习科室常见药相关知识， 有新药使用的，及时组织全科人员学习其相关知识。
一览表
准备好床单元责 护转送患者及转
移床头卡
ppt课件
口服给药流程
查对
评估
医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品
降低给药错误发生率-2022年学习资料
1、锁定重点对象，强化安全意识-创建无惩罚性的安全文化-e扩理安全事件.Windws Inte net Explorer-护理安全（不良）事件与隐患上报系统-*报告编号：-姓名：匿名上银-☑ 名上报-SP1.事件分类-1.D胞虑○护理安全不良事件-SP?有人一安情况-F2.姓名：-P2 2年战：-WST2-3味位号：-P24住院号：-P25入族时间：-回-?.性别：©男●文-6. 来自网历的消目-SF27.眼业：-0工0农@商0学生0干印0自业0其池-3F28.之化程度！挥恶名上报将不记录上报人员信息】-小学爱中学大学爱大学以上爱文吉-F29.光人论逝：-P发生门
医院现状-上报的给药不良事件-未上报的隐患-信息处-后勤保障部-临床科室-★-疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝 外科等
解析一事件分析-主要发生部门：临床护理单元-发生部门分布图-给药错误途径：静脉、口服-给药途径 布图-主要责任群体：护士-给药错误及隐患责任群体分布图-10年以-给药错误及隐患类别分布图-士 -发生时间分布图-剂量错误，-英国为期5年的研究表明：-10年护-晚夜间，-7-士，9-上午， 4-195起医院用药错误事件中-时间错-59%与护士有关-误，10-中午，12-下午，14
给药错误-定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注-射液有关的错误-国内研 样本量相对较少-一黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%-一陈素平等报道给药错误的发生率 .43%-。-【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理 究.2014,1128：3918-3920.-【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中 实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1127252
3、规范标识使用-确保制度执行-·全院标识统一制作与张贴-床号：7-2015-5-21-姓名： 李山-10%复化钾-住院号：0000241421-】-性别：男年龄：65岁-科别：胆藤外科-重 药物-非静脉用药-麻-精神-过敏药物：-主管医生：-李提■-贵任护士：李缸口-警示标识-床头卡 识-药品标识
给药错误原因分析与整改措施
给药错误原因分析与整改措施给药错误是医疗机构中常见的医疗事故之一，给药错误产生的原因多种多样，包括人为因素、设备因素、药物因素等。
本文旨在对给药错误的原因进行深入分析，并提出相应的整改措施，以降低给药错误的发生率。
一、人为因素1. 人员素质不高人员素质不高是导致给药错误的主要原因之一。
医护人员对药物知识掌握不全面或不准确，对药物剂量和给药途径的选择存在误差，从而导致给药错误的发生。
2.态度不端正有些医务人员对待工作的态度不端正，对给药工作存在马虎和漠视的情况。
例如，在药物配制和给药过程中没有认真核对药品的名称、剂量和途径，也没有严格按照规定的操作流程进行操作，容易出现给药错误。
3. 交流不畅在医疗过程中，医护人员之间的交流是非常重要的。
缺乏有效的沟通和协作，容易导致给药错误的发生。
例如，在交接班过程中，信息的传递不清晰或者不准确，容易导致给药错误的发生。
二、设备因素1. 药物标识模糊或不明确药物的标签上应该包含药物的名称、剂量、途径等重要信息，以便医护人员准确理解和使用。
然而，在一些医疗机构中，药物的标签模糊不清或者信息不完整，容易导致医护人员在给药过程中产生误解。
2. 输液泵故障输液泵是给药过程中常用的设备，但存在故障的可能性。
输液泵出现故障时，往往会导致药物的输送速度异常，甚至停止输送。
如果医护人员没有及时察觉和处理，就容易导致给药错误的发生。
三、药物因素1.药物相似性一些药物在名称、外观或者缩写上非常相似，容易造成医护人员的误识别，从而导致给药错误的发生。
例如，普萘洛尔和贝那普洛是两种相似的药物，名称相似的情况下容易混淆。
2. 多药复合使用一些患者同时使用多种药物治疗，医护人员在给药过程中需要把握好每种药物的剂量和途径，避免混淆。
如果医护人员没有对药物的相互作用和剂量关系有清晰的了解，就容易导致给药错误的发生。
整改措施：一、加强人员培训及教育1. 提高医护人员的专业素质，加强药物知识的学习和掌握，确保医护人员在给药过程中能够准确无误地操作。
PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率
PDCA案例模板---护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率⼀、⽴项背景“查对制度”是保证医疗安全，防⽌差错事故的⼀项核⼼制度。
为了提⾼医疗技术⼯作质量，确保病⼈安全，防⽌医疗事故、差错的发⽣，所以⼯作⼈员必须严格执⾏本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是⼀项核⼼条款。
2016年第⼆季度我院各临床科室共计发⽣护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占⽐26%，⽤药错误发⽣率⾼说明我院在核⼼制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起⾼度的重视。
如何提⾼查对制度的落实？如何降低给药错误的发⽣率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发⽣率”的质量改进项⽬。
⼆、计划阶段（⼀）现状调查1.我院2016年第⼆季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；⾝份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱⽤药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处⽅差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发⽣的时间⼤多是在⽩天治疗集中时或中夜间护理⼈员较少时；给药错误发⽣率⾼的科室为普通外科、呼吸科、⼉科门诊。
2.根据各科给药错误发⽣的时间、科室进⾏分析，查找导致发⽣给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进⾏原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执⾏不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（⼆）⽬标值设定给药错误发⽣率下降⾄0.2%（三）计划1.制度①全院统⼀规范住院患者与门诊患者⾝份识别的两种⽅式和⽅法。
②制定识别患者⾝份查检表。
③全院统⼀规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提⾼医护⼈员对患者⾝份识别重要性的认识，使其掌握患者⾝份识别的正确⽅法。
应用PDCA循环降低用药错误发生率
用药错误鱼骨图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因分析
用药错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.修订摆药流程
2.严格落实查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行静脉输液流程。
4.责任组长、护士长加强对低年资护士工作的督导检查
5.护士长加强对低年资护士静脉用药相关知识、职业风险相关知识的培训。
6护士长加强对薄弱环节的检查，加强日常安全警示教育
1.护士长修订病区摆药流程
2.组织病区护士学习并考核查对制度、摆药、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.认真执行静脉输液操作流程。
2.护士长检查执行单、输液卡医嘱单是否一致。
3.护士长检查护士操作流程流程是否规范。
4.护士长考场培训知识掌握情况。
5
1护士长每月组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
2落实护士绩效考核
科室：脑外2去
日期：2013年9月15日
5.低年资护士操作责任组长、护士长给予监督指导。
6.利用业务学习时间学习神经外科静脉安全用药相关知识与神经外科护理风险相关知识。
7、护士长每日五检查，重点加强对低年资护士的检查指导，安全警示教育每周一次，遇有特殊情况给予即时教育。
1.护士长或质控小组检查查对制度、摆药给药流程、用药错误应急预案落实情况。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率哎呀，今天我们来聊聊一个非常重要的话题：如何降低护士给药错误发生率。
这个问题可不小，毕竟咱们的身体可是革命的本钱嘛。
那么，我们就来谈谈这个PDCA(Plan-Do-Check-Act)方法吧，它可是解决这个问题的一把利器哦！我们来看看PDCA的四个步骤：1. Plan(计划):这是第一步，也是最重要的一步。
我们需要制定一个详细的计划，包括给药的时间、剂量、方法等等。
这个计划要尽可能地详细，把可能出现的问题都考虑到。
这样，我们在执行的时候就能避免很多不必要的错误。
2. Do(执行):这一步就是按照我们的计划去执行。
在执行的过程中，我们要时刻保持警惕，注意观察病人的反应。
如果发现有什么问题，要及时调整计划。
3. Check(检查):这一步就是对我们的执行情况进行检查。
我们要对比实际的情况和我们的计划，看看有没有偏差。
如果有偏差，要及时找出原因，进行改进。
4. Act(行动):这一步就是根据我们的检查结果，对计划进行调整。
我们要总结经验教训，不断地完善我们的计划，提高给药的准确性。
好了，现在我们已经知道了PDCA的四个步骤，那么接下来就让我们来看看如何运用这个方法来降低护士给药错误发生率吧！我们要做好计划。
在制定计划的时候，我们要充分了解病人的病情，明确给药的目的和方法。
我们还要考虑到药品的特点，比如药物的剂量、给药的时间等等。
这样，我们制定出来的计划才能更加科学、合理。
我们要严格执行计划。
在执行计划的过程中，我们要严格按照规定的时间、剂量给药，确保给药的准确性。
我们还要密切关注病人的反应，一旦发现有问题，要及时调整计划。
我们要做好检查。
在检查的过程中，我们要对比实际的情况和我们的计划，看看有没有偏差。
如果有偏差，要及时找出原因，进行改进。
这样，我们才能不断地提高给药的准确性。
我们要做好总结。
每次给药结束后，我们都要总结经验教训，找出存在的问题和不足之处。
然后，我们要根据这些经验教训，不断地完善我们的计划，提高给药的准确性。
医院QC案例：降低护士给药错误发生率
D
C
A
循
环
品
管
圈
案
例
医院QC案例
降低护士给药错误发生率
Reduce the incidence of nurse dosing errors
大纲
计划(PLAN)
实施(DO)
确认(CHECK) 处置(ACTION)
主题选定 现状把握 对策拟定 培训与落实 监督检查 总结分析
主题选定
5-4-4 有护理风险防范措施，如跌 倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误 等
原因分析 改进措施
效果评价
总结分析
17
15
2022年4-6月份即第二季度的给
药错误发生例数
第一季例数 第一季例数
P
D
C
A
循
环
品
管
圈
案
例
谢谢聆听
修订“腕带使用管理制度”
医院所有住院、急诊抢救及留观患 者使用腕带标识
• 普通患者——蓝色腕带 • 过敏患者——红色腕带 • 高危跌倒患者——橙色腕带 • 隔离患者——黄色腕带 • 儿童——粉色腕带
腕带内容增加：
• 血型、过敏、隔离类型
管理 制度
配戴要求：
• 松紧以能放入1-2指为宜 • 偏瘫侧不能佩戴 • 加强腕带佩戴部位的观察
科室组织学习常用药物识别方 法，做好年轻护士的带教工作
代用名
代用名 代用名
所有给药必须有第二人核对，护士 发药前无法确认正确与否时，应暂 停给药
口头医嘱除抢救外一律不执行
修订“医嘱核对与处理流程”，科 室组织学习并落实
拟定措施
科室
护理部
严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率关键信息项：1、协议目的：降低护士给药错误发生率2、实施 PDCA 循环的步骤和责任划分3、监测和评估指标4、改进措施和奖惩机制5、协议生效时间和有效期11 协议背景为了提高医疗服务质量，保障患者安全，减少护士给药错误的发生，特制定本协议。
通过实施 PDCA 循环（计划、执行、检查、处理），持续改进护士给药流程和操作规范，以达到降低给药错误发生率的目标。
111 问题陈述目前，护士给药错误的情况时有发生，这给患者的治疗和康复带来了潜在风险，也影响了医院的声誉和医疗质量。
主要的给药错误类型包括药物剂量错误、药物种类错误、给药时间错误、给药途径错误等。
112 目标设定经过分析和讨论，确定将护士给药错误发生率降低X%作为本次改进的目标。
21 PDCA 循环步骤及责任划分211 计划阶段（P）成立由护理部主任、护士长和护士代表组成的改进小组。
负责收集和分析给药错误的数据，找出导致错误的根本原因。
制定改进计划，包括培训方案、流程优化、监督措施等。
212 执行阶段（D）全体护士按照改进计划执行新的给药流程和操作规范。
护士长负责监督和指导护士的日常工作，确保计划的有效实施。
213 检查阶段（C）定期对护士的给药情况进行检查和评估。
通过抽查病历、现场观察等方式，收集给药错误的数据，并与改进前的数据进行对比。
214 处理阶段（A）根据检查结果，总结经验教训。
对于有效的改进措施，予以标准化和推广；对于存在的问题，重新进入 PDCA 循环进行改进。
31 监测和评估指标311 设定以下监测指标：给药错误的发生率、错误类型的分布、患者满意度等。
312 定期（每月/每季度）对监测指标进行统计和分析，形成报告。
41 改进措施411 加强护士的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
412 优化给药流程，减少不必要的环节和操作。
413 引入信息化管理系统，提高给药的准确性和可追溯性。
414 建立护士之间的相互监督和提醒机制。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率哎呀，今天我们来聊聊一个非常重要的话题：如何降低护士给药错误发生率。
这个问题可不小，毕竟咱们的身体可是革命的本钱嘛，要是出了点岔子，那可就麻烦大了。
所以，咱们得想个法子，让护士给药更准确、更安全。
那么，问题来了，有没有什么好办法呢？答案是：当然有啦！其实，这个方法很简单，就是四个字：PDCA。
PDCA,全名是“计划-执行-检查-行动”，这是一个非常经典的管理方法，也是咱们国家质量管理的基本原则。
那么，这个方法怎么用在护士给药上呢？下面，我就来给大家详细讲解一下。
咱们要制定一个“计划”。
这个计划里，要包括以下几个方面的内容：一是明确给药的目的和意义；二是分析可能出现的问题；三是制定解决问题的方法和措施；四是确定给药的时间、地点和人员。
这样一来，咱们就有了一个详细的给药方案，护士按照这个方案去执行，就能大大提高给药的准确性和安全性。
接下来，就是“执行”环节。
这一步，关键是要确保护士严格按照给药方案去操作。
为了达到这个目的，咱们可以采取以下几种方法：一是加强对护士的培训，让他们充分了解给药的重要性和注意事项；二是定期对护士进行考核，看看他们是否掌握了给药的正确方法；三是对表现优秀的护士给予奖励，激发他们的积极性。
然后，就是“检查”环节。
这一步，主要是要对护士的给药过程进行监督和检查。
具体做法有：一是定期对护士进行抽查，看看他们是否按照给药方案去操作；二是请专业人士对护士的操作进行指导和评价；三是鼓励病人积极参与，向护士提出意见和建议。
通过这样的检查，我们就能及时发现问题，及时进行纠正。
就是“行动”环节。
这一步，主要是要根据检查的结果，对存在的问题进行整改。
具体做法有：一是总结经验教训，不断完善给药方案；二是加强护士之间的交流和学习，共同提高给药水平；三是对表现不佳的护士进行再培训或者调整岗位。
通过这样的行动，我们就能不断提高护士给药的准确性和安全性。
PDCA是一个非常实用的管理方法，它能帮助我们有效地降低护士给药错误发生率。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率在医疗护理工作中，护士给药的准确性至关重要。
然而，由于种种原因，护士给药错误的情况时有发生。
这不仅可能影响患者的治疗效果，甚至还会危及患者的生命安全。
为了降低护士给药错误的发生率，我们引入了 PDCA 循环管理方法，并取得了显著的成效。
PDCA 循环是由美国质量管理专家休哈特博士首先提出，后经戴明采纳、宣传而获得普及。
它包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段，是一种持续改进质量的有效方法。
一、计划阶段（Plan）首先，我们成立了一个专门的质量改进小组，成员包括护士长、资深护士和护理部的管理人员。
小组成员通过查阅相关文献、回顾以往的给药错误案例以及与护士进行深入访谈等方式，对当前护士给药错误的现状进行了全面的分析。
我们发现，导致护士给药错误的原因主要包括以下几个方面：1、护士方面：护士对药物的知识掌握不够全面，如药物的剂量、用法、副作用等；护士在给药时未严格执行三查七对制度，工作粗心大意；护士的工作压力较大，导致疲劳和注意力不集中。
2、管理方面：医院的药品管理制度不够完善，如药品的摆放混乱、标识不清；护理人员的排班不合理，导致护士工作负荷过重；对护士的培训和考核不够严格。
3、环境方面：病房的环境嘈杂，影响护士的工作效率和注意力；给药设备不够先进，如输液泵、注射泵等经常出现故障。
针对以上问题，我们制定了以下改进措施：1、加强护士的培训：定期组织护士进行药物知识的培训，包括新药的学习、药物不良反应的处理等；开展职业道德教育，提高护士的责任心和工作积极性；进行三查七对制度的培训和考核，确保护士能够熟练掌握并严格执行。
2、完善管理制度：规范药品的管理，对药品进行分类、定位摆放，并明确标识；合理安排护理人员的排班，减轻护士的工作压力；建立严格的考核制度，将护士的给药准确率与绩效挂钩。
3、改善工作环境：优化病房的布局，减少噪音干扰；定期对给药设备进行维护和保养，确保其正常运行。
运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
为了更好地落实优质服务，胸 心肝胆病区召开品管圈 第一次 会议。
本着自愿的原则，我们胸心肝胆病区于2015年2月 2日成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识， 投票选举圈长、副圈长及圈员，制定各级人员职责 ，并提议一周内选定圈名及圈徽。
无先进设资备讯系统不完善
误（错） 肩膀 为按隔壁 压铃 病床按
换 袋 及 输 液
完
患者惯性理念 液体多
宣教不到位 不重视 输液估算能力差
懒 搭班护士少
惰
巡视不主动
责任感不强
毕 呼 叫 铃 声
医生惯性理念 工作路径较长
工作流程不合理不会估算 忙于配药处理医嘱
个体差异 低年制护士 工作计划性差
多 ？
间接护理 工作路径长
其他
无时间巡视 书写多 解释费用 护士
治疗不清
惯性思维治疗不 了解
:表示要因
静心圈QCC活动成果汇报
鱼骨图制作现场
静心圈QCC活动成果汇报
阶段六
对策拟定 （2015.3.16-2015.3.30）
静心圈QCC活动成果汇报
对策拟定评分表
原因 分析
对策方案
评价
对
重 迫 圈 总 采 提案 实施时 负责 策
房，不必担心输液完毕没有护士来及时续加液体和拔针。P D
2.如有任何不适或需要护士协助要立刻按铃，并教会患者A C
（或家属）正确使用呼叫铃。
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策； 2.将提高患者对呼叫铃使用健康宣教纳入新护士上岗培训 与考核内容。
用药错误应急预案整改措施
一、背景概述用药错误是指在医疗过程中，由于各种原因导致患者接受的药物与医嘱不符，或药物使用不当，可能对患者造成严重伤害。
为保障患者安全，降低用药错误的发生率，特制定本整改措施。
二、整改目标1. 提高医护人员对用药错误的认知，增强防范意识。
2. 完善用药错误应急预案，确保在发生用药错误时能迅速、有效地处理。
3. 优化工作流程，减少用药错误的发生。
三、整改措施1. 加强教育培训（1）定期组织医护人员参加用药错误相关知识培训，提高对用药错误的认知。
（2）邀请专家进行专题讲座，讲解用药错误的典型案例及预防措施。
（3）开展岗位练兵，提高医护人员对药物知识、医嘱理解、操作技能等方面的掌握。
2. 完善应急预案（1）制定详细的用药错误应急预案，明确各部门、各岗位的职责。
（2）针对不同类型的用药错误，制定相应的处理流程。
（3）加强应急演练，提高医护人员应对用药错误的实战能力。
3. 优化工作流程（1）严格执行“三查八对”制度，确保药物的正确使用。
（2）规范医嘱执行流程，加强对医嘱的审核，确保医嘱准确无误。
（3）加强药物管理，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
4. 强化监督与考核（1）设立用药错误专项监督小组，对用药错误事件进行跟踪调查，确保整改措施落实到位。
（2）将用药错误纳入绩效考核，对违反规定的医护人员进行严肃处理。
（3）定期对医护人员进行考核，提高其用药安全意识。
5. 加强重点人群管理（1）关注实习生、新护士等工作经验较少的医护人员，加强带教，提高其业务水平。
（2）对情绪不稳定、责任心不强、身体不适等医护人员，合理安排工作，确保其身心健康。
四、总结通过以上整改措施，旨在提高医护人员对用药错误的防范意识，降低用药错误的发生率，保障患者安全。
我们将持续关注用药错误情况，不断优化整改措施，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
护士给错药的改进措施
护士给错药的改进措施护士给错药是一个严重的医疗事故，可能导致患者的健康风险甚至生命危险。
因此，我们需要采取一系列的改进措施来减少护士给错药的发生率。
以下是一些建议和措施：1.建立明确的药物管理政策和程序：医疗机构应制定和实施明确的药物管理政策和程序，明确规定了护士在处理药物时的标准操作流程，包括核对患者信息、药物名称、剂量和给药途径等。
2.强化药物安全培训：医疗机构应定期开展药物安全培训，特别是针对护士和其他与药物管理相关的医务人员。
培训内容应包括药物识别、剂量计算、给药途径、不同药物的不良反应等方面的知识和技巧。
3.使用电子药物管理系统：引入电子药物管理系统可以帮助减少人为错误的发生。
该系统可以包括电子药物订购、药物配药、药物给药等功能，可以在每个环节中提供实时的错误提示和核对，减少错误的发生。
4.加强团队协作和沟通：药物管理是一个涉及多个环节和多个人员的过程，需要各个环节的人员密切协作和有效沟通才能确保安全。
医疗机构应加强团队建设，健全多学科协作机制，促进医务人员之间的良好沟通和信息共享。
5.实施双重核对制度：对于高危药物或患者特殊情况下的药物给予，应实施双重核对制度。
即在患者的个人信息、药物的名称、剂量以及给药途径等方面，由两名具备相关资格的医务人员进行核对，确保给药的准确性。
6.设立药物管理委员会或组织药事护理团队：医疗机构可以设立药物管理委员会或组织药事护理团队，负责监督和管理药物管理工作。
他们可以制定相关政策和流程，监测和分析药物错误，及时采取纠正措施，并进行培训和教育工作。
7.强调错误报告和学习：医疗机构应建立完善的错误报告机制，鼓励医务人员及时报告错误，并进行全面的分析和总结。
通过错误报告和学习，可以找出问题的根源和潜在的风险点，采取相应的改进措施，从而减少类似的错误的发生。
8.增加药师的参与和监督：药师是专业的药物管理者，他们在药物选择、监测和咨询等方面具有专业知识和经验。
医疗机构应加强药师在药物管理过程中的参与和监督，及时发现和纠正错误。
品管圈降低护士给药错误发生率
品管圈降低护士给药错误发生率目的分析品管圈活动在降低护士给药错误发生率中的效果。
方法成立彩虹品管圈，选定降低护士给药错误发生率为主题，针对护士给药错误的现状，分析给药错误的原因，实施对策制定、效果检验、效果巩固。
结果品管圈活动实施前后，护士给药错误发生率由0.086%降低至0.038%，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
结论开展品管圈活动可降低住院患者护士给药错误发生率，提高品管圈参与者的相关知识以及团队凝聚力。
标签：品管圈；给药错误；发生率品管圈（QualityControlCircle，QCC），是指同一工作现场、工作性质相类似的基层人员为了解决工作场所中的关键性问题，提高工作效率，自发组织起来，运用各种科学的工具和方法，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善和管理，是一种自下而上的管理方法[1]。
护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异[2]。
在临床工作中，护士是用药的直接执行者，任何环节的错误都会为患者带来不可预知的安全隐患，甚至威胁到患者的生命。
为降低护士给药错误发生率，防范护理不良事件发生，保障患者住院期间护理安全，我科自2016年5月～10月开展品管圈活动，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料品管圈活动实施时间为2016年5～10 月，本次QCC 活动共由9 名本科护理人员组成，投票选举1名护士为圈长，其余7 名为圈员，护士长为辅导员。
9名品管圈人员中，1名副主任护师，2名主管护师，2名护师，4名护士，均为女性。
平均年龄32.7岁，工作年限5～24年，文化程度：本科学历：3人；大专学历：5人；中专学历：1人。
圈徽设计使用的是玫红色的心形、彩色的心字、手的图形。
玫红色的心形代表着护士之心，彩色的心字代表着患者之心，手的图形代表着护士的手为患者提供无微不至的服务。
将这3者组合成圈徽的意义是：在医患关系紧张、伤医事件频发的今天，我们希望用我们的手，维护患者的权利，建立医者的尊严，为减少医患的误解，增进相互的信任而作出不懈的努力！1.2方法1.2.1成立彩虹QCC 通过自愿报名的形式成立QCC小组，组织成员学习品管圈知识，小组遵循PDCA原则开展活动。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率在医疗护理工作中，护士给药的准确性至关重要。
然而，由于各种原因，护士给药错误的情况时有发生，这不仅可能影响患者的治疗效果，甚至可能威胁到患者的生命安全。
为了有效降低护士给药错误的发生率，引入 PDCA 循环管理模式具有重要的意义。
PDCA 循环是一种质量管理方法，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段，通过不断循环往复，实现质量的持续改进。
一、计划阶段（Plan）首先，需要对当前护士给药错误的现状进行全面的调查和分析。
成立专门的质量改进小组，通过查阅病历、访谈护士和患者、观察给药过程等方式，收集相关数据。
例如，统计一定时间段内发生的给药错误的类型（如药物品种错误、剂量错误、给药时间错误等）、发生的科室和班次、涉及的护士层级等。
根据收集到的数据，分析导致护士给药错误的原因。
可能的原因包括但不限于以下方面：1、护士方面：专业知识不足、工作责任心不强、疲劳或压力过大、未严格执行三查七对制度等。
2、药物方面：药品名称相似、包装相似、剂型多样等。
3、环境方面：病房嘈杂、标识不清、药品存放混乱等。
4、管理方面：培训不到位、监督机制不完善、工作流程不合理等。
针对分析出的原因，制定相应的改进计划。
具体措施包括：1、加强护士的培训：开展药物知识培训、三查七对制度培训、沟通技巧培训等，提高护士的专业素质和责任心。
2、优化工作流程：重新设计给药流程，明确每个环节的操作标准和责任人。
3、改善环境：对病房进行整理，规范药品存放，设置清晰的标识。
4、建立完善的监督机制：加强护士长的查房力度，定期进行质量检查和反馈。
二、执行阶段（Do）按照制定的计划，认真组织实施。
组织护士参加培训课程，邀请专家进行讲座，通过案例分析、模拟操作等方式，让护士熟练掌握药物知识和给药操作规范。
同时，注重培训效果的评估，通过考核、提问等方式，确保护士真正掌握所学内容。
优化后的工作流程要在实际工作中严格执行。
降低给药错误发生率
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实施二：培训与教学
领导重视 完善组织架构 重视实效 改变培训模式 丰富内涵 实施安全教学
降低给药错误发生率
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1、领导重视，完善组织架构
• 完善组织架构：护理培训科
降低给药错误发生率
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2、重视实效，改变培训模式
降低给药错误发生率
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降低给药错误发生率
2、重视实效，改变培训模式
未上报隐患和错误！！
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品质团体
临床科室
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
降低给药错误发生率
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解析—事件分析
英国为期5年研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士相关
降低给药错误发生率
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给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生与药品和静脉注射 液相关错误
• 国内研究样本量相对较少
培训 缺实效
依从性差 病情重
奖惩机制 不完善
指导不够
药师
护士
知识 缺乏
观察不 到位
惯性思 维
缺责 任心
缺乏沟 通技巧
医护沟通不到位
医生
把关不严 发药错误
医嘱不规范
PDA未全 病人多 面上线
环境 不舒适
环
外界 干扰
工作 量大
包装 相同
料
药品标识不醒目
标识
床头卡字不醒目 佩戴依从性差
腕带
手写腕带字迹不清
降低给药错误发生率
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法
PDA相关流 程不完善
个别口服药 无法拆零发药
摆药后未查对
信息支撑不到位
PDA数量 不足
PDA信号 不稳定
降低给药错误发生率
降低给药错误发生率通用课件
给药错误类 型
处方错误
医生在开具处方时，因疏忽或误 解导致药物选择、剂量、用法等
不正确。
调剂错误
药剂师在药品调剂过程中，因疏忽 或失误导致药品发放不准确。
使用错误
护理人员在给药过程中，因疏忽或 失误导致给药时间、给药途径、给 药剂量或给药频次等不符合要求。
02 给药错误发生原因分析
人为因素
01
降低给药错误发生率通 用课件
目录
Contents
• 给药错误定义与影响 • 给药错误发生原因分析 • 降低给药错误措施 • 案例分享与借鉴
01 给药错误定义与影响
给药错误定义
给药错误是指在药物治疗过程中，因人为因素导致药物、给药时间、给药途径、给 药剂量或给药频次等不符合医疗处方或医嘱要求的行为。
02
探索新的管理理念和方法，优化给药流程，提高工作效率和安
全性。
鼓励创新思维
03
鼓励医护人员积极提出改进意见和建议，激发团队的创新活力。
加强跨部门合作
建立跨部门协作机制
加强医护部门、药事部门、信息部门等之间的沟通与协作，共同 推进给药安全工作。
定期召开跨部门会议
组织召开给药安全相关会议，共同讨论问题、分享经验，促进信 息交流与资源共享。
建立奖惩机制
对给药安全表现优秀的医护人员给予奖励，对发生给药错误的责任人进行相应 处罚。
引入技术手段
使用智能化的给药管理系统
通过信息化手段实现药物管理、核对及提醒功能，降低人为错误。
配备先进的给药设备
采用自动化、智能化的给药设备，减少人工操作环节，提高安全性。
04 案例分享与借鉴
成功案例分享
成功案例一
培训因素
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护理持续质量改进报告本
项目名称降低给药错误发生率部门普外科
负责人芳
起止时间2019.1.5至2019.6.5
一、事情经过：
2018年共发生2例用药错误不良事件。
为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，我科制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划
1.整理2018年给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2019年01月
2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2019年06月
3.汇总统计2019年第一季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2019年09月
三、实施计划
1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单、口服药单尽量电脑打印，给药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段
1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计2019年上半年给药错误共0例。
五、处理阶段
1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价
1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表
2019年度普外科
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
一、改进前调查结果
4-6月住院病人给药错误发生率统计如下
二、给药错误原因分析（特性要因图）
环
人
安全意识淡薄
降低护士给药错误的发生率
三、改进案
1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。
四、改进措施
1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规护理书写、剂量书写
5.格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果
六、2014年4-9月用药差错在不良事件中的比例（%）
七、结论
1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至
2.08%。
2.落实查对制度、医嘱核对与处理流程及用药流程，监督有力。
3.强化了护理人员给药安全风险管理意识。