PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率（一）一、事情经过：第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果六、49月用药差错在不良事件中的比例（%）0.050.10.150.20.250.30.35第二季度第三季度七、结论1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。
应用PDCA循环降低用药错误发生率
用药错误鱼骨图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因分析
用药错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.修订摆药流程
2.严格落实查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行静脉输液流程。
4.责任组长、护士长加强对低年资护士工作的督导检查
5.护士长加强对低年资护士静脉用药相关知识、职业风险相关知识的培训。
6护士长加强对薄弱环节的检查，加强日常安全警示教育
1.护士长修订病区摆药流程
2.组织病区护士学习并考核查对制度、摆药、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.认真执行静脉输液操作流程。
2.护士长检查执行单、输液卡医嘱单是否一致。
3.护士长检查护士操作流程流程是否规范。
4.护士长考场培训知识掌握情况。
5
1护士长每月组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
2落实护士绩效考核
科室：脑外2去
日期：2013年9月15日
5.低年资护士操作责任组长、护士长给予监督指导。
6.利用业务学习时间学习神经外科静脉安全用药相关知识与神经外科护理风险相关知识。
7、护士长每日五检查，重点加强对低年资护士的检查指导，安全警示教育每周一次，遇有特殊情况给予即时教育。
1.护士长或质控小组检查查对制度、摆药给药流程、用药错误应急预案落实情况。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2014年08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部主题选定降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下二、给药错误原因分析（特性要因图）三、改进方案1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。
四、改进措施1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率哎呀，今天我们来聊聊一个非常重要的话题：如何降低护士给药错误发生率。
这个问题可不小，毕竟咱们的身体可是革命的本钱嘛。
那么，我们就来谈谈这个PDCA(Plan-Do-Check-Act)方法吧，它可是解决这个问题的一把利器哦！我们来看看PDCA的四个步骤：1. Plan(计划):这是第一步，也是最重要的一步。
我们需要制定一个详细的计划，包括给药的时间、剂量、方法等等。
这个计划要尽可能地详细，把可能出现的问题都考虑到。
这样，我们在执行的时候就能避免很多不必要的错误。
2. Do(执行):这一步就是按照我们的计划去执行。
在执行的过程中，我们要时刻保持警惕，注意观察病人的反应。
如果发现有什么问题，要及时调整计划。
3. Check(检查):这一步就是对我们的执行情况进行检查。
我们要对比实际的情况和我们的计划，看看有没有偏差。
如果有偏差，要及时找出原因，进行改进。
4. Act(行动):这一步就是根据我们的检查结果，对计划进行调整。
我们要总结经验教训，不断地完善我们的计划，提高给药的准确性。
好了，现在我们已经知道了PDCA的四个步骤，那么接下来就让我们来看看如何运用这个方法来降低护士给药错误发生率吧！我们要做好计划。
在制定计划的时候，我们要充分了解病人的病情，明确给药的目的和方法。
我们还要考虑到药品的特点，比如药物的剂量、给药的时间等等。
这样，我们制定出来的计划才能更加科学、合理。
我们要严格执行计划。
在执行计划的过程中，我们要严格按照规定的时间、剂量给药，确保给药的准确性。
我们还要密切关注病人的反应，一旦发现有问题，要及时调整计划。
我们要做好检查。
在检查的过程中，我们要对比实际的情况和我们的计划，看看有没有偏差。
如果有偏差，要及时找出原因，进行改进。
这样，我们才能不断地提高给药的准确性。
我们要做好总结。
每次给药结束后，我们都要总结经验教训，找出存在的问题和不足之处。
然后，我们要根据这些经验教训，不断地完善我们的计划，提高给药的准确性。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率关键信息项：1、协议目的：降低护士给药错误发生率2、实施 PDCA 循环的步骤和责任划分3、监测和评估指标4、改进措施和奖惩机制5、协议生效时间和有效期11 协议背景为了提高医疗服务质量，保障患者安全，减少护士给药错误的发生，特制定本协议。
通过实施 PDCA 循环（计划、执行、检查、处理），持续改进护士给药流程和操作规范，以达到降低给药错误发生率的目标。
111 问题陈述目前，护士给药错误的情况时有发生，这给患者的治疗和康复带来了潜在风险，也影响了医院的声誉和医疗质量。
主要的给药错误类型包括药物剂量错误、药物种类错误、给药时间错误、给药途径错误等。
112 目标设定经过分析和讨论，确定将护士给药错误发生率降低X%作为本次改进的目标。
21 PDCA 循环步骤及责任划分211 计划阶段（P）成立由护理部主任、护士长和护士代表组成的改进小组。
负责收集和分析给药错误的数据，找出导致错误的根本原因。
制定改进计划，包括培训方案、流程优化、监督措施等。
212 执行阶段（D）全体护士按照改进计划执行新的给药流程和操作规范。
护士长负责监督和指导护士的日常工作，确保计划的有效实施。
213 检查阶段（C）定期对护士的给药情况进行检查和评估。
通过抽查病历、现场观察等方式，收集给药错误的数据，并与改进前的数据进行对比。
214 处理阶段（A）根据检查结果，总结经验教训。
对于有效的改进措施，予以标准化和推广；对于存在的问题，重新进入 PDCA 循环进行改进。
31 监测和评估指标311 设定以下监测指标：给药错误的发生率、错误类型的分布、患者满意度等。
312 定期（每月/每季度）对监测指标进行统计和分析，形成报告。
41 改进措施411 加强护士的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
412 优化给药流程，减少不必要的环节和操作。
413 引入信息化管理系统，提高给药的准确性和可追溯性。
414 建立护士之间的相互监督和提醒机制。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过:2０１4年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误得整改计划。
二、制定计划1、整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因,进行分析讨论。
——完成时间：201４年07月２、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。
——完成时间：20１4年08月3、汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间:2014年０9月三、实施计划1、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。
２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
３、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
5、输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。
6、加强护患沟通,用药宣教落实到位。
四、检查阶段１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2、统计第三季度给药错误共６例。
五、处理阶段1、护士给药正确率提高。
２、定期对护理人员进行给药流程与规范。
3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。
六、效果评价1、降低因给药错误造成得护理不良事件，进一步确保了患者安全。
２、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2０1４年度护理部主题选定一、改进前调查结果４-6月住院病人给药错误发生率统计如下２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、规范护理书写、剂量书写5、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
６、输液单电脑打印,加药前必须双人核对。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率哎呀，今天我们来聊聊一个非常重要的话题：如何降低护士给药错误发生率。
这个问题可不小，毕竟咱们的身体可是革命的本钱嘛，要是出了点岔子，那可就麻烦大了。
所以，咱们得想个法子，让护士给药更准确、更安全。
那么，问题来了，有没有什么好办法呢？答案是：当然有啦！其实，这个方法很简单，就是四个字：PDCA。
PDCA,全名是“计划-执行-检查-行动”，这是一个非常经典的管理方法，也是咱们国家质量管理的基本原则。
那么，这个方法怎么用在护士给药上呢？下面，我就来给大家详细讲解一下。
咱们要制定一个“计划”。
这个计划里，要包括以下几个方面的内容：一是明确给药的目的和意义；二是分析可能出现的问题；三是制定解决问题的方法和措施；四是确定给药的时间、地点和人员。
这样一来，咱们就有了一个详细的给药方案，护士按照这个方案去执行，就能大大提高给药的准确性和安全性。
接下来，就是“执行”环节。
这一步，关键是要确保护士严格按照给药方案去操作。
为了达到这个目的，咱们可以采取以下几种方法：一是加强对护士的培训，让他们充分了解给药的重要性和注意事项；二是定期对护士进行考核，看看他们是否掌握了给药的正确方法；三是对表现优秀的护士给予奖励，激发他们的积极性。
然后，就是“检查”环节。
这一步，主要是要对护士的给药过程进行监督和检查。
具体做法有：一是定期对护士进行抽查，看看他们是否按照给药方案去操作；二是请专业人士对护士的操作进行指导和评价；三是鼓励病人积极参与，向护士提出意见和建议。
通过这样的检查，我们就能及时发现问题，及时进行纠正。
就是“行动”环节。
这一步，主要是要根据检查的结果，对存在的问题进行整改。
具体做法有：一是总结经验教训，不断完善给药方案；二是加强护士之间的交流和学习，共同提高给药水平；三是对表现不佳的护士进行再培训或者调整岗位。
通过这样的行动，我们就能不断提高护士给药的准确性和安全性。
PDCA是一个非常实用的管理方法，它能帮助我们有效地降低护士给药错误发生率。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率在医疗护理工作中，护士给药的准确性至关重要。
然而，由于种种原因，护士给药错误的情况时有发生。
这不仅可能影响患者的治疗效果，甚至还会危及患者的生命安全。
为了降低护士给药错误的发生率，我们引入了 PDCA 循环管理方法，并取得了显著的成效。
PDCA 循环是由美国质量管理专家休哈特博士首先提出，后经戴明采纳、宣传而获得普及。
它包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段，是一种持续改进质量的有效方法。
一、计划阶段（Plan）首先，我们成立了一个专门的质量改进小组，成员包括护士长、资深护士和护理部的管理人员。
小组成员通过查阅相关文献、回顾以往的给药错误案例以及与护士进行深入访谈等方式，对当前护士给药错误的现状进行了全面的分析。
我们发现，导致护士给药错误的原因主要包括以下几个方面：1、护士方面：护士对药物的知识掌握不够全面，如药物的剂量、用法、副作用等；护士在给药时未严格执行三查七对制度，工作粗心大意；护士的工作压力较大，导致疲劳和注意力不集中。
2、管理方面：医院的药品管理制度不够完善，如药品的摆放混乱、标识不清；护理人员的排班不合理，导致护士工作负荷过重；对护士的培训和考核不够严格。
3、环境方面：病房的环境嘈杂，影响护士的工作效率和注意力；给药设备不够先进，如输液泵、注射泵等经常出现故障。
针对以上问题，我们制定了以下改进措施：1、加强护士的培训：定期组织护士进行药物知识的培训，包括新药的学习、药物不良反应的处理等；开展职业道德教育，提高护士的责任心和工作积极性；进行三查七对制度的培训和考核，确保护士能够熟练掌握并严格执行。
2、完善管理制度：规范药品的管理，对药品进行分类、定位摆放，并明确标识；合理安排护理人员的排班，减轻护士的工作压力；建立严格的考核制度，将护士的给药准确率与绩效挂钩。
3、改善工作环境：优化病房的布局，减少噪音干扰；定期对给药设备进行维护和保养，确保其正常运行。
PDCA案例护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3. 根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图督导不到位制度流程护士长信息系统知识缺乏执行不规范支撑不到医生无PDA 护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强惯性思维药物识别不醒目病人多，工作量大佩戴腕带依从性差外界干扰5.总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2014年08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部主题选定降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下二、给药错误原因分析（特性要因图）三、改进方案1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。
四、改进措施1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2014年08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部主题选定降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下二、给药错误原因分析（特性要因图）三、改进方案1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。
四、改进措施1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2014年08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部PDCA案例：降低护士给药错误发生率主题选定降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下二、给药错误原因分析（特性要因图）三、改进方案1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。
四、改进措施1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2014年08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部主题选定降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下二、给药错误原因分析（特性要因图）三、改进方案1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。
四、改进措施1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
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降低护士给药错误发生率
一、事情经过：
2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划
1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月
2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2014年08月
3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月
三、实施计划
1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段
1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段
1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价
1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表
2014年度护理部
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
降低护士给药错误的发生率
一、改进前调查结果
4-6月住院病人给药错误发生率统计如下
二、给药错误原因分析（特性要因图）
三、改进方案
1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。
四、改进措施
1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写
5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果
六、 2014年4-9月用药差错在不良事件中的比例（%）
0.05
0.10.150.20.250.30.35第二季度
第三季度
七、结论
1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至
2.08%。
2.落实查对制度、医嘱核对与处理流程及用药流程，监督有力。
3.强化了护理人员给药安全风险管理意识。